Ранее мы неоднократно обращали внимание на положение, которое занимают в психиатрии заболевания головного мозга, обозначаемые как экзогенно-органические. С одной стороны, они рассматриваются как чрезвычайно актуальная в медицинском и социальном планах психическая патология, с другой — им уделяется крайне мало внимания (оно даже уменьшается со временем). Последнее утверждение основано на проведенном нами анализе соответствующих журнальных публикаций. Есть данные [1], что именно такой подход позволяет воспроизводить картину интересов специалистов, занятых теми или иными научными проблемами.
Нами изучалось содержание комплектов девяти отечественных психиатрических журналов, вышедших за 5-летний период — с 2011 по 2015 г. Это были «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», «Социальная и клиническая психиатрия», «Сибирский вестник психиатрии и наркологии», «Психиатрия», «Российский психиатрический журнал», «Независимый психиатрический журнал», «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева», «Психическое здоровье», «Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина».
Периодичность выхода журналов в свет от четырех до двенадцати в год. В каждом номере от 15 до 20 статей. Всего за 5 лет, по нашим подсчетам, было опубликовано 4090 статей. При этом оказалось, что лишь в 43 (1,05%) из них нашли отражение те или иные аспекты экзогенно-органической патологии. Более того, только в названии семи статей содержалось прямое указание, что их тематика посвящена экзогенно-органическим заболеваниям. Их доля в общем объеме публикаций составила всего 0,17%, а среди статей по «органической» тематике — 16,3%. В комплекте одного из названных выше журналов вообще не было работ, посвященных экзогенно-органической патологии.
Эти оценки в значительной степени согласуются с результатами проведенного нами анализа материалов крупнейших российских психиатрических форумов — XV и XVI съездов психиатров России (2010 и 2015 гг.). Тезисы XV съезда вообще не содержали раздела с названием «экзогенно-органический», а обозначаемая им патология фактически поглощалась обширным разделом «Органические психические расстройства и эпилепсия. Нейропсихиатрия». Причем в этом разделе из 37 публикаций в названиях только трех (8,1%) имелся данный термин. В тезисах XVI съезда, хотя и был выделен раздел «Экзогенно-органические психические расстройства и эпилепсия», но из вошедших в него 37 работ лишь две (5,4%) имели прямое отношение к экзогенно-органическим заболеваниям.
Дефиниции.Один из ключевых, но остающихся без должного внимания вопросов психиатрии — вопрос о смысловом наполнении термина «экзогенно-органический». Дело в том, что при, казалось бы, принятом, устоявшемся в отечественной психиатрии содержании этим термином обозначаются далеко не однородные психические расстройства. В результате о сути психических расстройств, называемых в тех или иных публикациях «экзогенно-органическими», можно судить только по тексту, но не принятым в этих статьях названиям. Поэтому данный термин оказывается малоинформативным, что практически исключает его из понятийного аппарата психиатрии.
В соответствии с изложенным становится очевидной необходимость выработки четких дефиниций в отношении термина «экзогенно-органический» и соответственно согласованных подходов к болезненным формам с данным названием. Однако это, естественно, может быть осуществимо лишь при широком обсуждении данного вопроса, что нами неоднократно предлагалось ранее [2—4]. Ни прежде, ни в последующем нам не встречались публикации, в которых бы этот вопрос затрагивался. В связи с этим считаем целесообразным вновь к нему вернуться.
Нами установлено, что в психиатрии существуют, как минимум, три заметно отличающихся друг от друга варианта трактовки понятия «экзогенно-органический».
Термин «экзогенно-органический» впервые использовал П.Б. Посвянский в 1942 г. в работе «К учению о протрагированном экзогенно-органическом типе реакции (типе процесса). Сообщение 1», опубликованной в журнале «Невропатология и психиатрия» [5]. Он же первым дал определение этих форм патологии: «Под протрагированными экзогенно-органическими типами реакции (или процесса) мы объединяем те экзогенно-органические психозы, которые вызываются многочисленными вредностями, острыми или хронически действующими, которые производят более или менее грубые изменения в мозге, а последние в свою очередь при замедлении темпа течения болезни обусловливают спонтанное течение психозов, течение, уже непосредственно не связанное с первичной производящей причиной». В схематичном виде концепция П.Б. Посвянского может быть представлена в виде цепочки причинно-следственных отношений: экзогенный патогенный фактор — органическое поражение головного мозга — экзогенно-органическое заболевание головного мозга (экзогенно-органические психические расстройства).
Второй вариант трактовки рассматриваемого понятия мы находим у Ф.И. Иванова [6]. Он отнес к экзогенно-органическим психические расстройства периода ближайших последствий травм и других тяжелых повреждений головного мозга. По мнению автора, они занимают промежуточное положение между типичными экзогенными и органическими явлениями и во многом сохраняют черты нарушений начальных этапов повреждения головного мозга, но одновременно приобретают признаки формирующегося органического дефекта.
Третий вариант определения экзогенно-органических форм патологии был дан в развернутом виде В.В. Ковалевым: «В случаях психотических расстройств, возникающих в непосредственной связи с церебрально-органическими заболеваниями (менингиты, энцефалиты, черепно-мозговые травмы, токсические энцефалопатии, опухоли головного мозга и др.), более правильно говорить об экзогенно-органических психозах» [7]. В целом В.В. Ковалев придает термину широкий смысл, так как относит к экзогенно-органическим психические нарушения острого, подострого и отдаленного периодов мозговых инфекций и травм, т. е. расстройства, развивающиеся на всех этапах формирования органического поражения головного мозга.
Не оспаривая правомерности использования термина «экзогенно-органический» во всех приведенных значениях, мы считаем более обоснованной трактовку П.Б. Посвянского, суть которой, как уже отмечалось, заключается в выделении психических расстройств, обусловленных органическим поражением головного мозга, сформировавшимся в результате перенесенных ранее либо действующих экзогенных факторов. Именно эта трактовка отражает этиологию и патогенез рассматриваемых форм психической патологии.
Не можем мы не сослаться и на оценки В.Н. Краснова: «…признания эвристической значимости заслуживает понятие «экзогенно-органический», введенное П.Б. Посвянским и отражающее не только факт первичного экзогенного воздействия с соответствующими типами реакции (по Бонгефферу), но и динамическую характеристику расстройств, включающую в себя вторичные церебральные изменения, которые уже сами по себе могут составлять причину и определять характер последующих клинических проявлений» [8].
Клиническая структура экзогенно-органических психических расстройств требует внимания специалистов. Дело в том, что в психиатрии укоренились представления о выраженном полиморфизме органических психических расстройств, что находит отражение в работах многих авторов [9—13]. Согласно им, органическим заболеваниям головного мозга свойствен наибольший полиморфизм — наибольший диапазон, круг синдромов [14], включающий практически все известные в психиатрии психопатологические явления, наблюдающиеся в картине всех нозологических форм — от неврозов до шизофрении и эпилепсии.
Наряду с этим результаты ряда эпидемиологических исследований [4, 15, 16] свидетельствуют о том, что круг психопатологических синдромов экзогенно-органического генеза достаточно ограничен.
Основным проявлением этих форм патологии является психоорганический синдром, на фоне которого могут развиваться эпилептические, депрессивные и бредовые состояния, галлюцинаторные феномены, ипохондрические и навязчивые явления. Однако этому кругу не свойственны синдромы нарушения сознания (кроме сумеречного), маниакальные, кататонические и гебефренические состояния, психические автоматизмы. Если таковые имеют место, то речь идет, скорее всего, о сочетанной экзогенно-органической и эндогенной патологии, либо за экзогенно-органические принимаются реакции экзогенного типа.
Распространенность экзогенно-органических заболеваний головного мозга характеризуется большим расхождением показателей, что объясняется разными методами исследования и контингентами обследованных. Важно лишь отметить, что экзогенно-органические психические расстройства являются распространенной формой психической патологии.
Среди больных с впервые установленным диагнозом, как это следует из работы А.А. Чуркина и Н.А. Твороговой [17], в группе психозов преобладает органическая патология (56,3%), а в группе непсихотических расстройств она занимает второе место (28,5%) после невротических нарушений. При этом есть основания полагать, что существует значительное число незарегистрированных больных. Н.М. Жариков и В.Я. Гиндикин [18], исследовав распространенность пограничных психических расстройств среди работников промышленных предприятий, не находящихся под наблюдением психиатрических учреждений, обнаружили у 15,2% из них органические расстройства разной природы. Правда, в этих случаях следует учесть, что авторы этих работ не дифференцировали органическую патологию. Наше совместное с А.А. Примоченок [19] исследование большой группы подростков — учащихся старших классов и профессионального училища, не зарегистрированных психиатрической службой, выявило у 25,9% из них разной степени выраженности признаки экзогенно-органических заболеваний головного мозга.
Увеличение в популяции числа больных с экзогенно-органическими заболеваниями может быть связано с увеличением масштабов неблагоприятных экологических воздействий и появлением их новых видов.
Экзогенно-органические психические расстройства и сочетанные формы психической патологии.Проблема экзогенно-органических психических расстройств тесным образом связана с малоизученной проблемой сочетанных (коморбидные) форм разных заболеваний. Не останавливаясь на сути этого явления, отметим большой удельный вес сочетанных форм. Для иллюстрации этого положения приведем результаты некоторых наших исследований: у 40,0—50,0% больных алкоголизмом имеются экзогенно-органические психические расстройства неалкогольного генеза; у 20,0—30,0% больных неврозами выявляется экзогенно-органическая симптоматика. Л.В. Лещенко [20] показала, что у 21,0—33,9% больных шизофренией имеются экзогенно-органические заболевания головного мозга.
Сочетанные формы психической патологии, в том числе включающие экзогенно-органические психические расстройства, имеют свои, свойственные им клинико-динамические закономерности, что требует разработки специальных стандартов для организации эффективной лечебно-реабилитационной помощи. Эти формы нуждаются также в детальном изучении применительно к экспертной практике [21].
Пути решения проблемы экзогенно-органических заболеваний головного мозга многоплановы. Один из них пролегает в русле общепсихиатрической проблемы — создания приемлемой, отвечающей клиническим и теоретическим требованиям классификации психических заболеваний, которая бы включала и экзогенно-органическую патологию. Заметим, что в классификациях ряда известных психиатров [9, 22—24] выделялись посвященные ей специальные рубрики. В МКБ-10 же, которая стала не только статистическим, но и диагностическим инструментом, раздела, посвященного экзогенно-органическим заболеваниям, нет.
В настоящее время разрабатывается очередной вариант МКБ (МКБ-11). Причем, как показывают обсуждения психиатрической общественностью, он, как и прежний, не будет содержать рубрик, относящихся к экзогенно-органическим заболеваниям головного мозга. В связи с этим напрашивается вывод о необходимости создания национальной классификации психических заболеваний, в которой бы заметное место заняли экзогенно-органические психические расстройства. Обоснованность нашего мнения подтверждается суждениями и других специалистов. В частности, Б.Д. Цыганков и С.А. Овсянников [25], поднимая вопрос о классификации психических заболеваний для использования в педагогической работе и при проведении научных исследований, пишут: «При явном переизбытке описанных весьма неубедительных в смысле диагностики расстройств в МКБ-10 отсутствует выделение в специальную рубрику группы экзогенно-органических психозов, существование которых давно уже стало реальным клиническим фактом». В.Б. Голланд и Б.А. Казаковцев [26] в числе предложений к очередному пересмотру МКБ указывают на необходимость разработки понятийного аппарата для диагностики экзогенно-органических расстройств. Ю.С. Шевченко [27] предлагает создание отечественной классификации психических болезней на базе этиопатогенетической модели и предусматривает выделение в ней «экзогенно-органического вектора». И.В. Макаров [28] в группу органических психозов у детей и подростков включает и экзогенно-органические психические расстройства.
Обосновывая необходимость создания национальной классификации психических заболеваний, содержащей раздел экзогенно-органической патологии, мы не предполагаем, что она может быть заменой разрабатываемой МКБ-11. Такой вариант, естественно, исключается. Наряду с этим из данной ситуации имеется относительно простой и продуктивный выход: внести изменения и поправки для выделения группы экзогенно-органических расстройств в Класс V МКБ «Психические расстройства и расстройства поведения», адаптированный для использования в Российской Федерации. Наше предложение имеет реальные основания, так как построено на определенном опыте такого рода. В свое время такая работа по отношению к МКБ-10 была проделана [29], хотя ее результаты в силу разных причин не были реализованы.