О латентных формах шизофрении E. Bleuler [1] упоминал уже в своем первом докладе «Прогноз dementia praecox (группа шизофрении)» в 1908 г. в Берлине. Следует отметить, что и выступавший перед ним марбургский психиатр M. Jahrmaerker [2] употреблял термин «латентная» dementia praecox, подразумевая под ним такие незначительные изменения «в направлении слабоумия», которые при обычном, не тщательном обследовании не обнаруживаются. E. Bleuler пользовался новейшей в то время крепелиновской классификацией [3] трех форм dementia praecox: гебефренической, кататонической и параноидной. «Латентными» он называл те случаи, которые «острый приступ не сделал манифестными». Также к латентным, весьма, по его убеждению, многочисленным случаям шизофрении, причислял больных с преходящим «реактивным возбуждением», лишь на короткое время попадающих в психиатрическую больницу, а также обращающихся за амбулаторной помощью и, наконец, «встречающихся в жизни» людей, т. е. так и не попадающих ни на амбулаторный прием к психиатру, ни в психиатрический стационар. Помимо перечисленных к «латентным» E. Bleuler [1] относил и большое число больных шизофренией, которые после пребывания в психиатрическом стационаре вообще считаются здоровыми. И наконец, к латентной шизофрении он относил также «параноидную конституцию» и многих «дегенерантов» V. Magnan [4—6]. Необходимо отметить, что в то время E. Bleuler полагал, что наследственность не оказывает влияния на возникновение шизофрении. В своем немалом по объему упомянутом докладе E. Bleuler [1] приводил и одно короткое описание случая латентной шизофрении: «Больная, длительное время испытывавшая невыносимые боли в промежности, была до этого эпизода работоспособной вдовой. Лишь страх и убежденность в том, что она забеременела после опрометчивой близости с соседом, привели к этим болям. Боли явились реакцией больной психики на определенные аффективные события и не имеют отношения ни к болезненному процессу, ни к прогнозу заболевания». Таким образом, к латентной шизофрении E. Bleuler были отнесены «неманифестные» случаи шизофрении, легкие случаи хорошего «социального» выздоровления у тяжелых на время пребывания в стационаре больных, а также неопределенно большая часть невротических и психопатических расстройств, не говоря уже о случаях просто «недиагностированной» шизофрении.
Предельно лаконичным в описании латентной шизофрении оставался E. Bleuler и в написанном многими годами позже (1916, 1920) учебнике психиатрии [7, 8], называя одной из характерных черт латентной шизофрении «патологически преувеличенную» раздражительность: «легкие и латентные шизофреники вне психиатрической больницы рассматриваются окружающими просто как чувствительные и переменчивые по настроению люди, с которыми, согласно пословице, «нехорошо вместе есть вишни» [8]. При этом он говорил, с одной стороны, о тех формах латентной шизофрении, которые в течение многих лет предшествуют манифестации простой формы, и, с другой — о тех, которые никогда не становятся манифестными.
Наиболее подробно, но и там довольно отрывочно, концепция латентной шизофрении представлена в знаменитой монографии E. Bleuler «Dementia praecox, или группа шизофрений», опубликованной в 1911 г. [9].
В симптоматологии шизофрении в главе «Основные симптомы» E. Bleuler рассказывает о легких случаях шизофрении [9], при которых больные вследствие абулии («безволие») нередко попадают в конфликт с окружением. Они кажутся ленивыми и нерадивыми — потому что потеряли влечение что-либо делать как по собственной инициативе, так и по приказанию. Если же у них имеются желания и стремления, они не делают ничего, способствующего их реализации. Наблюдается и другая форма слабости воли, при которой больные не в состоянии противостоять внутренним или внешним стимулам, они тут же стремятся выполнить то, что взбредет им в голову, порой без достаточного обдумывания, а порой и с полным пониманием грозящих последствий. Таким образом, им или недостает силы сопротивляемости, или они равнодушны к последствиям. Поэтому в аффекте они способны на все, даже тяжкое преступление. Такое описание «легких» случаев шизофрении объединяет их с неустойчивыми и возбудимыми психопатическими личностями. В других случаях можно говорить о гипербулии, когда больные с большой энергией выполняют то, что засело у них в голове, будь то нечто разумное или бессмысленное. Они способны к чрезвычайному напряжению, терпят боли и невзгоды и не отступают от своих планов, демонстрируя необычайную выдержку.
Часто наблюдается соединение слабости воли и упрямства, и на первый план, смотря по обстоятельствам, выходит то одно, то другое. Большинство пациентов представляются капризными, непостоянными. Они обещают все возможное, но не держат слова. Могут требовать работы, а получив ее, тут же показать свою полную несостоятельность. «Слабость воли» здесь складывается из недостаточной силы влечений (апатия), недостаточной стойкости и единства хотения (непостоянство, легкомыслие) и дефекта торможения.
В главе «Основные симптомы» [9] E. Bleuler описывал больных с легкой латентной шизофренией, живущих «как другие люди» и считающихся здоровыми. Чаще всего они бывают заметны по своей чувствительности и эпизодическим странностям, работают как в больнице, так и вне ее, одни прилежно, другие нерегулярно. Больные с латентной шизофренией работают не только во всех простых профессиях, но порой даже в области искусства или науки. Довольно часто у них все хорошо ладится, особенно в области «определенно предписанной работы»: наемного крестьянского труда, прислуги. Однако часто они отклоняются от «обычного», меняют место работы или положение, или просто уходят с работы, не получив зарплаты. Большинство из них более или менее отчетливо ограничивают контакт с окружающим миром, некоторые в целом, другие избирательными отношениями. В этих легких случаях обычно более всего бросается в глаза раздражительность и чувствительность. Из-за какой-нибудь мелочи, не понравившейся им в данный момент, они могут надуться, ругаться или даже убежать. В большом и малом у больных развивается неприятное своенравие. При этом они непостоянны, в определенных обстоятельствах способны уйти прочь из дома среди ночи. Их склонность закрываться от обычных людей может сочетаться с эксцессами в распутном обществе. Равнодушие к важным вещам и леность могут привести к тому, что они оказываются на улице или в неблагоприятном окружении, становятся бродягами, ворами, реже обманщиками и другими преступниками. Число больных шизофренией, живущих на свободе и лишенных в разной степени социальных чувств, намного больше, чем оказавшихся в тюрьме. Общение с другими людьми нарушено не только из-за раздражительности и странностей. Так, за счет аутизма в переполненной рабочей аудитории больные с легкой шизофренией могут вести себя так, как будто они там одни, поскольку то, что затрагивает других, их не касается. Часто общение с другими людьми протекает особенным образом: больные или навязчивы, не могут договорить до конца, повторяют одно и то же, глухи ко всем возражениям, или ведут себя отталкивающе, грубо, сухо.
В главе «акцессорные симптомы» E. Bleuler [9] приводил отдельное описание пациента, считавшегося многие годы до госпитализации «латентно гебефренным». Когда пациент оказался в психиатрической больнице, выяснилось, что у него давно возникают «состояния», в которых он бывал негативистичен, принимал окружающих за дьявола, говорил с голосами, совершал странные поступки. В промежутках присутствовало некое понимание болезненности своего состояния (по мнению пациента, «болезнь — это прощупывание злыми духами»). В больнице — окрашенные приятным аффектом бредовые узнавания: психиатрическая больница — это «казарма для моряков», врач — «бог войны», сам пациент говорит со звездами, частично на итальянском, частично на придуманных близких к итальянскому «идиомах».
Таким образом, в упоминавшейся выше монографии [9] к латентной шизофрении E. Bleuler относил разные случаи болезни — от недиагностированных психотических, до тех, в которых патология ограничивается не сразу заметным эмоциональным дефектом и личностными особенностями: чувствительностью и раздражительностью, импульсивностью, «странностями» и неглубоким аутизмом.
Такой, казалось бы, размытый подход к определению латентной шизофрении объясняется у E. Bleuler [9] другим, нежели у E. Kraepelin [3], подходом к оценке разделения на отдельные формы шизофрении. E. Bleuler говорил просто о «группировке симптомов», сопоставляя классификацию форм шизофрении с классификацией туберкулеза (с повышенной температурой и без субфебрилитета, с кровотечениями и без, с туберкулезом кишечника и без поражения кишечника). «Случай, начавшийся как гебефрения, через несколько лет может оказаться параноидом». При этом, говоря о «качественном» течении шизофренной симптоматики, E. Bleuler отмечал, что большинство больных в течение всего заболевания все же сохраняют свой тип болезни: при кататонии кататоническая симптоматика наблюдается как в хроническом, так и остром состоянии, при параноидной шизофрении на переднем плане остаются бредовые идеи и галлюцинации. Последнее не исключает возможности перехода одной формы шизофрении в другую.
Одним из вариантов параноидной шизофрении E. Bleuler [9] описывал легкие случаи, при которых бред наблюдается только в «эмбриональном состоянии»: «такие пациенты многое относят к себе, что в известных обстоятельствах относил бы к себе и здоровый, но уже не принимал бы далее во внимание; они видят во всем, что им прямо не подходит, ущерб своей персоне, считаются «злыми драконами», ни с кем не могут договориться и недолго остаются в больнице, к большой радости других пациентов. Такие больные могут существовать в профессиях, не привязывающих их к другим людям (например, уличные торговцы)». Это описание легкой параноидной шизофрении, неотличимое от параноидной конституции, соответствует, по логике E. Bleuler, латентной параноидной шизофрении. В той же группе параноидной шизофрении E. Bleuler рассматривал и существование «легчайших случаев», в которых у больных отсутствуют бредовые идеи и преобладают слуховые галлюцинации, с которыми пациенты могут справляться и подавлять свои реакции на них. В описании кататонической группы он не выделял легких форм шизофрении, но упоминал о «латентной кататонии» позже, отмечая, что она может выявиться (т.е. манифестирует) при лихорадочном делирии. К гебефренической группе, для которой, с его точки зрения, специфические симптомы отсутствуют, следует отнести немалое число легких случаев шизофрении, наблюдающихся среди «неврастеников» и «истериков».
Известно, что E. Bleuler [9] к существующим на то время трем формам dementia praecox по классификации E. Kraepelin [3] добавил четвертую, уже описанную ранее рядом психиатров (в их число входил O. Diem [10]) простую дементную1, названную им schizophrenia simplex. Эта форма и является концептуальной основой для понимания латентной шизофрении, хотя E. Bleuler, как указывалось выше, описывал легкие формы шизофрении и при параноиде, и гебефрении.
Простая форма шизофрении характеризуется прежде всего тем, что в отличие от других форм (параноидная, кататоническая, гебефреническая), в ее картине отсутствуют симптомы акцессорные (бред, галлюцинации, кататонические расстройства и др.), а определяющими являются основные, из которых и складывается шизофреническое слабоумие [11] — постепенное интеллектуальное и эмоциональное оскудение. E. Bleuler [9] отмечал также, что «первичная деменция» признается далеко не всеми современными ему психиатрами, поэтому такие больные «делают мир шатким под флагом психопатии, дегенерации, морального сумасшествия, алкоголизма и чаще всего под флагом здоровья».
Простая форма достаточно редка в психиатрических больницах, но вне них встречается так же часто, как и другие формы шизофрении. На амбулаторном приеме врач видит таких больных больше, особенно «среди родственников пациентов, приводящих больного на консультацию». В низших слоях населения больные простой шизофренией существуют как уличные торговцы, поденные рабочие, посыльные, бродяги, подобно другим больным шизофренией легкой степени. В более высоких слоях общества часто эта несчастливая роль приходится на тип невыносимой, постоянно бранящейся, представляющей лишь сплошные претензии, но не знающей никаких обязанностей женщины. Семья много лет и не думает о ее болезни, терпит адские муки от «злобной» дамы и скрывает всеми средствами ее поведение от окружающих. Держать втайне эту аномалию бывает затруднительно, поскольку многие такие больные способны вести себя в обществе, ничем не выделяясь. Бывает и так, что члены семьи вынуждены умалчивать о такой аномалии, поскольку многие люди склонны вступаться за больных, умеющих разыгрывать из себя «невинных жертв».
Известно, что K.-L. Kahlbaum [12] относил гебоидофрению или гебоидию к варианту гебефрении, но с хорошим прогнозом. E. Bleuler [9] рассматривал подобных больных, у которых расстройство касается социальных чувств и поступков, а также присутствуют формальные расстройства мышления, как легкую форму шизофрении, но обсуждал эту легкую форму уже в рубрике простой шизофрении.
E. Bleuler [9] также отмечал частую нераспознаваемость шизофрении у «шизофренных алкоголиков» и причислял ее к простой форме, как и часть «шизофренных кверулянтов» без собственно бредовых идей. К простой форме шизофрении он относил и причудливых личностей среди «улучшателей мира», философов, людей искусства, оставляя, однако, части из них еще место среди «дегенерантов» (т.е. психопатических личностей).
В рассматриваемой монографии E. Bleuler [9] привел три истории болезни со случаями простой шизофрении, которые можно рассматривать одновременно и как случаи латентной шизофрении (форма длительного латентного этапа), так что ссылки некоторых современных исследователей [13, 14] на то, что он не приводил конкретные клинические описания случаев латентной шизофрении, не совсем обоснованы.
Так, в первом наблюдении молодой швейцарец, окончивший торговую школу, натурализовывается как немец с тем, чтобы стать унтерофицером, в качестве такового участвует в войнах. Затем становится фотографом, но подвизается в различных позициях как помощник или разъезжающий; две попытки завести самостоятельное дело полностью проваливаются, он теряет все свое состояние. Женитьба в 40-летнем возрасте ничего не меняет. Он становится все менее способным, все более равнодушным, прекращает работать, после смерти супруги не заботится о детях, сидит дома или в трактирах (но без алкогольных эксцессов). Лишь в 52-летнем возрасте оказывается в психиатрической лечебнице. Разбирая этот случай, E. Bleuler отмечает, что в течение многих лет шизофрения проявлялась только в том, что пациент без достаточного основания оставил свою профессию и поменял национальность. Однако постепенно он становился все менее работоспособным и более равнодушным, и лишь когда ему уже было далеко за сорок, болезнь «ударила» в более быстром темпе, доведя до тотального слабоумия.
Во втором случае только что получивший диплом учитель отправляется на работу в качестве домашнего преподавателя в другую страну (поскольку на родине найти место молодому специалисту непросто). Он остается там в течение 8 лет, но различными способами умудряется потерять заработанное. Без средств он возвращается обратно, пытается найти место учителя, но нигде не получает постоянной должности (работает лишь как замещающий временно отсутствующих). Наконец, его выбирает своим членом небольшая община, но через полгода вследствие его неспособности отзывает. В другом кантоне ему не везет: он теряет место, которое мог бы занять на время, без перспективы на какое-либо другое. Естественно, учитель испытывает постоянные затруднения с деньгами, залезает в долги, закладывает свои вещи и при этом мнит, что его положение улучшится, что до этого ему только случайно чего-то недоставало, и если ему дать взаймы, то он совершенно уверен, что получит искомое место и со всеми расплатится. Тот факт, что в своих неудачах виноват он сам, несмотря на все попытки разъяснений, он не замечает. Наконец, он стал бомбардировать все имевшие с ним дело ведомства просительными письмами, к которым примешивались обвинения и оскорбления, вредящие тем, кто давал ему кредит. После чего в 45-летнем возрасте оказывается в психиатрической больнице. Там проявлял равнодушие ко всем важным мероприятиям, не работал и настаивал на том, что ему должны дать место учителя, поскольку он при своих способностях отлично справится с этим делом.
Третий приведенный E. Bleuler случай простой формы шизофрении по сравнению с предыдущими двумя отличается наличием раздражительности у пациентки: нормальная, образованная девушка выходит замуж в 20-летнем возрасте и более 5 лет живет в счастливом браке. Постепенно она становится раздражительнее, начинает бросаться в глаза ее жестикуляция в разговоре. Она отказывается от служанки, начинает ссориться с домочадцами и превращается внутри семьи в невыносимую домашнюю ведьму, знающую только свои права, но не обязанности. Она не смогла более вести домашнее хозяйство, поскольку делала неумелые покупки и вообще стала очень непрактичной. В психиатрической больнице в течение многих лет аналогичное поведение, только несколько нарастающее в своей выраженности. Может находиться только там, где мало людей. Однако и после 10-летнего пребывания в больнице имеет свободный выход, хотя ее болтовня вне больницы приводит к некоторым неприятностям. Постоянно жалуется на недостаточное лечение у себя какого-либо нервного страдания. Равнодушна по отношению к важным вещам в жизни, например к своим отношениям с семьей, нет любви к детям; не в состоянии «собраться с силами», хотя очень хорошо понимает, что могла бы вести прекрасную жизнь, если бы меньше ругалась. Параноидные и кататонические симптомы отсутствуют.
В заключение после приведения трех историй болезни E. Bleuler практически приравнивал простую шизофрению к латентной: «многие люди при тщательном рассмотрении подозрительны на простую шизофрению, при том что на момент обследования диагноз нельзя подтвердить. Однако с течением дней и лет подозрение очень часто подтверждается, так что, без сомнения, кругом много «шизофреников», симптомы у которых недостаточно выражены, чтобы распознать психическое заболевание».
Для понимания представлений E. Bleuler [9] о характере общности «группы шизофрений» особо важен его следующий тезис: «если понаблюдать за родственниками наших пациентов, то у них обнаруживается своеобразие поведения, качественно совершенно идентичное с таковым у самих пациентов, так что болезнь представляет собой лишь количественное увеличение аномалий сибсов и родителей».
Больные «легкой» шизофренией могут диагностироваться как «неврозы» различного вида, «дегенеранты» (что соответствует понятию психопатических личностей) и пр. Однако, если наблюдать в последующие годы, когда экзацербация, судебное обследование, патологическое опьянение или подобный случай приведут их в психиатрическую больницу, то «мы обычно обнаружим в их прошлом легкие патологические симптомы, которые в свете новых болезненных расстройств уже без сомнения предстанут шизофреническими».
Как в первом докладе о прогнозе шизофрении [1], так и наиболее объемном труде, посвященном шизофрении [9], E. Bleuler утверждал, что «латентная шизофрения существует и, по его убеждению, является наиболее частой формой шизофрении, хотя такие больные наиболее редко попадают на лечение». Все симптомы и симптомокомплексы, наблюдающиеся при выраженной болезни, могут присутствовать в зародыше при латентной форме. Согласно E. Bleuler, раздражительные, странные, переменчивые, любящие уединение, преувеличенно пунктуальные люди вызывают «подозрение на шизофрению». Часто обнаруживается еще «спрятанным» тот или иной кататонический или параноидный симптом, а ухудшение облика в более поздние годы жизни доказывает, что «все формы болезни» могут протекать латентно. Таким образом, хотя автор и не приводил описания легкой формы кататонической шизофрении, он признавал ее существование.
В отношении группировки по интенсивности явлений болезни E. Bleuler [9] полагал, что от латентной до самой тяжелой шизофрении существует масса переходов, вплоть до летальных случаев (здесь не имеются в виду суициды). Если в первом докладе [1] он говорил о течении шизофрении шубами и непрерывнотекущей болезни, то в монографии [9] обсуждал и периодическую форму, близкую к маникально-депрессивному психозу. С его точки зрения [9], по меньшей мере 5% случаев шизофрении начинаются в детстве (не принимая во внимание аномалии, не обладающие отчетливо шизофренным характером, поскольку шизофрения включает в себя много симптомов «общего значения»). Интересно, что E. Bleuler, как и автор первого немецкого учебника по детской психиатрии Th. Ziehen [15], возражавший против расширения границ dementia praecox и настаивающий на существовании «общей дегенеративной психопатической конституции» как почвы для разных «дегенеративных психозов», единодушны в одном: E. Bleuler подчеркивал, что инфантильные формы шизофрении демонстрируют те же симптомы, что и шизофрения у взрослых, а Th. Ziehen [15, 16] писал о том, что общая психопатология детского возраста в основном совпадает с общей психопатологией взрослых.
E. Bleuler [9], как и E. Kraepelin [17], находил, что у более ½ пациентов, позже заболевших шизофренией2, обнаруживается (по анамнезу) аномалия характера. Согласно E. Bleuler, это «склонность к замкнутости3, уединению, соединенная с более или менее выраженной степенью раздражительности». Уже детьми они рано выделяются, потому что не играют с другими и вместо этого «идут своей особенной дорогой». E. Bleuler (как, например, и E. Dupre [19]) рассматривал многие манифестные болезни как простое преувеличение уже существующего характера, однако такие «аутистистические» аномалии характера являлись для него первыми симптомами самого заболевания, а не выражением диспозиции. Кроме аутистических аномалий характера, часто встречаются и другие интеллектуальные свойства, позволяющие сверстникам называть «кандидатов на шизофрению» уже заранее «сумасшедшими». Обосновывая такую точку зрения, E. Bleuler ссылался на свой жизненный опыт: из 10 заболевших позже шизофренией мальчиков, которых он знал по школе, ни один не был «как другие».
E. Bleuler [9] подчеркивал, что если отвлечься от перечисленных выше «особенностей характера», то начало заболевания можно легко определять по собственно шизофренным, специфическим или психотическим явлениям. Он не поддерживал понятие «продрома» заболевания, полагая, что «продром» является в действительности первым симптомом болезни, который еще не могут правильно истолковать. Часто первые симптомы заболевания врач просто не в состоянии узнать, потому что родственники их или не замечают, или не хотят замечать. Более того, хотя совершенно «безумные» поступки посреди нормального поведения и обращают на себя внимание, потом охотно забываются, если только пациент вскоре не заболевает тяжелее.
Аномалии характера, с появлением которых обычно после пубертата можно предполагать начало болезни, могут выделять самые разные стороны «шизофренического характера». Часто непостоянство и раздражительность на много лет вперед предшествуют более серьезным симптомам, иногда периодически появляясь и исчезая. Наряду с аномалиями характера в качестве предшественников выраженной душевной болезни часты истерические и неврастенические симптомы, но и они способны нередко на время улучшаться. E. Bleuler [9] коротко упоминал синдром, из которого впоследствии вырастет синдром «юношеской несостоятельности», описанный J. Glatzel и G. Huber [20]: школьники чувствуют себя неспособными к умственной работе, принуждают себя заниматься ночами, используют самые различные средства: ночные прогулки, крепкий чай, физические тренировки и все, что придет им в голову, но это мало помогает. Окружающие считают их «особенности» юношескими капризами, в то время как они серьезно страдают. В современной психиатрии эндогенный синдром юношеской несостоятельности принято относить к абортивным, стертым формам шизофрении. Все же E. Bleuler, характеризуя «неврастенический» симптом при шизофрении, отмечал, что аффективные основные симптомы часто уже в начале заболевания выступают на первый план: пациенты выглядят все более и более равнодушными. На стадии «латентности» возможно также развитие обморочных и судорожных приступов на фоне кажущегося здоровья и кататонических явлений.
Хотя E. Bleuler [9] утверждал, что ни разу не выписал из клиники ни одного больного шизофренией без отчетливого признака болезни, он отмечал не только случаи с нарастанием дефекта, но и «пациентов, которые после острого шуба выглядят лучше, чем до него». Ограничение интересов может сделать больного шизофренией регулярно ходящей рабочей машиной. Супруга, которая не испытывает потребности в задушевности, может находить такого тихого «спутника жизни» даже идеальным. Некоторые «выздоровевшие» кажутся даже живее, духовно возбужденнее. Отдельно автор упоминал о пациентке, которой кататония помогла избавиться от прежней жизни в полной зависимости от матери, она стала более самостоятельной и получала радость от жизни и действия. Другой пациент всегда был замкнутым и мрачным. После тяжелой меланхолической кататонии, перенесенной, когда ему было за 30 лет, он смог, по меньшей мере, при случае смеяться.
Говоря об исходе болезни, E. Bleuler на одном полюсе располагал «далеко идущие улучшения», на противоположном — тяжелое слабоумие (в котором пациент социально «невыносим»), а посередине — легкое.
По поводу атипичных случаев болезни E. Bleuler полагал, что болезнь отклоняется от той нормы, которую мы установили, а в природе нет типичного и атипичного. Аналогичным образом он судил и о «переходных» формах: нет границы между здоровьем и аномальностью, различными видами «психопатических личностей» E. Kraepelin [3].
Упоминал E. Bleuler [9] и концепцию «единого психоза». Однако, как он полагал, для шизофрении такая позиция не подходит. Dementia praecox, описанная E. Kraepelin [3], является, с точки зрения E. Bleuler, настоящим понятием болезни и обладает симптомами, которые только при ней и всегда при ней имеются, поэтому как болезненная единица, она обладает действительными границами. Акцессорные симптомы несущественны, поскольку могут появиться и исчезнуть, не меняя сущности заболевания. Все различные картины болезни, собранные в понятие шизофрении, свидетельствуют о своем единстве, поскольку у одного и того же пациента могут перейти одна в другую или поменяться, и нет ни одной группы, которая не имела бы текучих переходов к другой форме. E. Bleuler при этом считал, что некие органические расстройства способны вызывать симптомокомплексы, которые «мы сейчас определяем как Dementia praecox». Причиной может быть интоксикация (сходная с алкогольной), аутоинтоксикация или инфекция. E. Bleuler стремился подчеркнуть, что внутри этой группы нет естественных границ, есть только границы картин состояний, но не болезни. Не исключал он и того, что крепелиновская паранойя является очень мягкой (milde) хронически протекающей шизофренией.
По E. Bleuler [9], уверенно диагноз шизофрении можно поставить, когда доказывается или шизофренное расстройство аффекта, или аномалия ассоциаций. Причем автор утверждал, что речь идет не об относительных, а абсолютных критериях заболевания. Среди специфичных основных для шизофрении симптомов хуже всего подвергается обратному развитию расстройство ассоциаций (поскольку состоит из как первичных, так и вторичных симптомов), лучше всего — аутизм (вторичный симптом и следствие «шизофренного расщепления (Spaltung) психики»). Однако в более легких случаях шизофрении на первом плане, согласно E. Bleuler, стоят аномалии характера, равнодушие, потеря энергии, неуживчивость, своенравие, непостоянство, причудливость, ипохондрические жалобы и пр. Эти явления не являются симптомами собственно душевной болезни, но «очень часто являются единственным заметным признаком шизофрении».
E. Bleuler заключал, что латентные случаи шизофрении — это нечто повседневное, хотя сам «диагностический порог» для манифестных случаев шизофрении расположен так высоко, как ни при какой другой болезни.
Поскольку и собственно шизофренные симптомы являются искажениями и преувеличениями явлений нормальной психики, экстенсивность и интенсивность отдельного симптома важнее, чем симптом сам по себе, а еще более важно отношение симптома к психологическому окружению.
По E. Bleuler [9], при состояниях возбуждения такие симптомы, как шперрунги, путаница символов с действительностью, транзитивизм, неологизмы, имеют только тогда специфическую диагностическую ценность, когда сильно выражены. Если же они наблюдаются при полном спокойствии и уравновешенности, то при верной оценке обстоятельств диагноз можно поставить даже по одному симптому. Чем меньше оснований к аффектам и больше спокоен пациент, тем более легкая степень выраженности симптомов позволяет поставить диагноз шизофрении. Что касается роли отдельных симптомов в дифференциальной диагностике, то неясные (Unklare) понятия и идеи, а также логические ошибки, по мнению E. Bleuler, может продуцировать временами любой человек, особенно когда находится в необычном состоянии: аффекта или истощения. Однако «неясность» в таком случае приходит и уходит вместе с вызвавшей ее причиной, а при шизофрении подобная понятийная «неясность» может быть независима от особых состояний. «Систематические расщепления» («systematische Spaltungen») наблюдаются при многих психотических состояниях, при истерии бывают еще более выражены, нежели при шизофрении («множественная личность»). Однако расщепление, при котором при хорошей ориентировке в окружающей среде отдельные части личности существуют «рядом друг с другом», наблюдается только при шизофрении. Аутизм сам по себе (an sich) E. Bleuler [9] не рекомендовал использовать для диагноза, хотя при «нешизофренических случаях» он выглядит иначе, разница, впрочем, «тяжело поддается описанию» (шизофренический аутизм подразумевает оппозицию и противоречие действительности; при нешизофреническом аутизме закрытость не бывает настолько полной). «Недостаточность способности к дискуссии» у больных шизофренией отличается тем, что они отщепляют факты, не подходящие их аффектам, здоровый же упрямец их просто игнорирует. E. Bleuler отмечал и особую форму шизофренического внимания: при полной незаинтересованности наличие «безупречной пассивной регистрации всего происходящего вокруг». Появление «внезапных идей», находящихся в противоречии с личностью или бессмысленных — довольно верный признак шизофрении. В области эмоций стойкое безразличие к витальным интересам является типично шизофреническим (даже при сохранности чувственных акцентов на менее значимых темах); при этом небольшое отклонение в сторону равнодушия имеет меньший вес для диагноза шизофрении, нежели недостаток способности к модуляции аффекта: застывший качественно и количественно аффект при обсуждении различных идей; в легких случаях шизофрении «застывший» аффект может и не наблюдаться. Из акцессорных (необязательных) симптомов характерными для шизофрении E. Bleuler находил физикальный бред преследования со слуховыми и телесными галлюцинациями, «звучание мыслей», а также бессмысленное, «непродуманное», отрывочное содержание бредовых идей при видимо ясном сознании. Поскольку кататонические симптомы относятся не только к шизофрении, то характерными для нее их делает лишь выраженность и частота. Негативизм, который бывает трудно отграничить от других форм отвержения у больных и здоровых, можно отнести к шизофреническим симптомам при «слепом, неспособном к дискуссии отвержении», но даже истинный шизофренический негативизм может быть очень избирательным и скрытым. Стереотипии, наблюдающиеся не только при шизофрении, делают специфическими их «бессмысленность и несоответствие мыслям и чувствам пациента». Манерность, наблюдающаяся и у здоровых, имеет значение для диагноза шизофрении только в случае очень большой выраженности симптома. Оглушенность будет шизофренической, если удастся доказать, что ее степень не соответствует собственно затруднениям в мышлении, поскольку больные шизофренией «все принимают во внимание и регистрируют».
E. Bleuler подчеркивал: «ни при какой другой болезни, как при шизофрении, не приходится рассчитывать на наблюдение определенного болезненного симптома в определенное время»: в какой-то момент даже при далеко зашедшей болезни эмоциональное отупение и специфические расстройства ассоциаций могут не выявляться. Тем более в случаях, когда болезнь останавливается на ранних стадиях, она обычно, как считал E. Bleuler, может не распознаваться. Поэтому врачу следует больше думать о возможности существования легкой шизофрении.
Иногда латентная шизофрения становится манифестной при эмоциональном возбуждении больного, когда выявляется болезненный ход его мысли, появляются неологизмы и прочее4. Подобным образом может действовать алкоголь.
E. Bleuler [9] не соглашался с E. Kraepelin [3] в том, что «не существует ни одного признака болезни, который был бы решающим для дифференциального диагноза», и приводил в качестве «решающих» (являющихся достаточными для позитивного диагноза шизофрении) три группы ее признаков: 1) расстройства ассоциаций, 2) вероятно, характер галлюцинаций, 3) «ущемленность» эмоций («Gefuehlseinklemmung»).
По мнению E. Bleuler [9], как правило, диагностически сомнительные случаи шизофрении находят подтверждение при длительном наблюдении больных, а иногда для уверенной диагностики бывает достаточным рассказов родственников больного о его поведении. Наконец, важным для диагноза автор называл и изменения характера: «молодой человек, который стал «другим», в большинстве случаев душевнобольной и чаще всего болен гебефренией».
По поводу необходимой степени выраженности отдельных симптомов, позволяющей поставить диагноз шизофрении, E. Bleuler [9] заявлял, что «это едва поддается описанию».
Согласно E. Bleuler [9], не существует ни одного негативного патогномоничного признака, по которому можно было бы исключить наличие шизофрении. Желание некоторых авторов сделать таким признаком «подверженность психическому влиянию» он находил необоснованным. Все симптомы маниакально-депрессивного психоза (типичными для которого E. Bleuler считал и смешанные состояния) могут наблюдаться и при шизофрении, как и все истерические, неврастенические и «дегенеративные» (включающие и психопатические) явления, поэтому для дифференциального диагноза имеет значение наличие специфических шизофренических симптомов. Так, в отличие от истерии, при которой шперрунги имеют отчетливое аффективное происхождение, при шизофрении они возникают и без воздействия комплексов. В отношении дифференциального диагноза с истерией E. Bleuler отмечал также относительность критерия «странности»: так, например, «истеричные пациенты с Востока кажутся швейцарскому врачу иногда настолько же странными, как больные выраженной шизофренией местные пациенты». При неврастении и истерии не наблюдается диссоциации понятий, хотя возможны «бредовые идеи и иллюзии телесных сенсаций»5. Так, например, согласно E. Bleuler, больной неврастенией может ощущать свою шею как будто необычайно вытянувшейся и в страхе из-за этого бегать по лесу или «иметь ощущение, как у него на лбу вырастают две пуговицы. Но только больной шизофренией может чувствовать, как эти две пуговицы падают в некую чувствительную сеть, находящуюся вне его тела». Истерическое «мимоговорение» отличается систематичностью в последовательном избегании правильного ответа, в то время как для больног?