Нарушение двигательной активности в виде избыточных двигательных актов, таких как навязчивые движения, гиперкинезы, компульсии и стереотипные движения, широко распространено среди пациентов детского возраста неврологического и психоневрологического профиля [1]. Понимание патофизиологических механизмов формирования патологической избыточности двигательного акта лежит в основе правильного представления об их клинических особенностях, что дает возможность адекватного выбора рациональной и эффективной фармакотерапии.

Согласно нашим представлениям, навязчивые движения, гиперкинезы и стереотипные движения имеют в своей основе общие патофизиологические механизмы, но существующие при этом различия обусловливают разные подходы к их медикаментозной и психолого-педагогической коррекции.

Так, синдром навязчивых движений, который входит в структуру невроза навязчивых состояний, можно рассматривать как наиболее простой вариант реализации повышенной возбудимости преимущественно в стриопаллидарной области ввиду недостаточности преимущественно ГАМКергической трансмиссии. Посредством совершения простейших двигательных актов (мелких и крупных моторных — щелканье пальцами, кручение волос, дерганье ресниц, болтание ногами, ходьба по кругу и т. п.) при сохранной аналитической и контролирующей функций высших отделов ЦНС и оказании ими корригирующего воздействия происходит нормализация нейромедиаторного взаимодействия нейронов в экстрапирамидной системе и баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС [1—3]. Другие структурные и функциональные отделы головного мозга не принимают значимого участия в патогенетическом механизме формирования навязчивых движений.

При дополнительном снижении тормозящего влияния лобных отделов коры головного мозга у пациента развиваются гиперкинезы — более сложно организованный вариант непроизвольного двигательного акта. На патогенетическом уровне гиперкинетические движения являются следствием избыточного возбуждающего влияния ацетилхолина (АХ) при недостаточности дофаминергических систем и/или избыточности серотонинергических нейромодуляторных систем в экстрапирамидной системе, наблюдаемое и при возникновении навязчивых движений (также преимущественно в стриопаллидарном комплексе), дополнительно подкрепляемое снижением ГАМКергического тормозящего контроля неокортекса [4, 5]. Кроме того, для детского возраста характерна такая особенность, как деполяризационный (т.е. возбуждающий) эффект активации ГАМКергических рецепторов [6]. Необходимо отметить, что такой эффект наиболее выражен у пациентов с особенностями психического и психологического развития, что, по-видимому, обусловлено особенностями формирования и функционирования всей системы нейромедиации и нейромодуляции в онтогенезе. В сравнении с навязчивыми движениями гиперкинетические расстройства приобретают более стойкий и менее контролируемый характер. Степень выраженности и контролируемости гиперкинетических движений при этом коррелирует со степенью нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

Следующая разновидность патологии двигательного акта — компульсии, представляющие физические либо психические действия, которые при кажущейся целесообразности выполняются пациентом стереотипно в виде определенного ритуала ради снижения уровня тревоги [7]. Предполагается, что патофизиологический механизм развития компульсий во многом похож на вышеописанные процессы навязчивых движений, однако значимая роль здесь отводится нарушениям нейромодуляторных (в частности, серотонинергических) процессов в лобных отделах коры головного мозга и диэнцефальной области. Реализация возбуждения, возникающего в указанных отделах, посредством простой либо сложной двигательной активности через механизмы обратной связи приводит к нормализации процессов нейромодуляции и впоследствии нейротрансмиссии (рис. 1).

Известно, что наиболее сложные формы избыточного двигательного акта — моторные и сенсорные стереотипные движения (они же двигательные и сенсорные аутостимуляции) — широко распространены при нарушениях психологического развития в детском возрасте. Такое аутостимулирующее поведение характерно в большей степени для расстройств аутистического спектра; однако, согласно данным литературы, оно также довольно часто встречается не только при нарушениях психологического развития, но и при других заболеваниях психоневрологического профиля, в частности таких, как органические психические расстройства, шизофрения, аффективные и эмоциональные нарушения, а также при различных вариантах сенсорной и даже социальной депривации.

Стереотипное поведение можно рассматривать как способ саморегуляции общего тонуса нервной системы при недостатке либо избытке внешней сенсорной стимуляции. Избыток внешних раздражителей приводит к перевозбуждению ЦНС, которое, в свою очередь, индуцирует проявление стереотипных реакций. Недостаток стимулов внешней среды побуждает у ребенка (при наличии определенной степени готовности к этому отделов ЦНС, отвечающих за ориентировочно-познавательную деятельность) желание самостоятельно организовать контакт с окружающим миром, и в этом случае он реализует свою потребность посредством известного, закрепленного стереотипа [8].

Особенность и сложность патогенетического механизма формирования моторных стереотипий состоит в том, что к вышеописанному снижению процессов корковой регуляции и дисфункции экстрапирамидной и диэнцефальной систем при навязчивых движениях и гиперкинезах присоединяется и нарушение нейромедиаторных процессов мозжечка, а как следствие (посредством активации фронто-понто-денто-рубро-церебелло-спинального пути), и всего регуляторного процесса, осуществляемого ретикулярной формацией [9, 10]. Ретикулярная формация, как известно, является основной взаимосвязующей структурой во всех процессах, происходящих в различных структурах головного мозга.

Таким образом, в основе моторных стереотипных движений на макроуровне лежит диффузное расстройство межнейронного взаимодействия различных структур головного мозга со стойким преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения, а на микроуровне — нарушение нейромедиаторной и (в большей степени) нейромодуляторной (дофамин- и серотонинергической) трансмиссии.

Особая роль дофамина в патогенезе развития стереотипных движений подтверждается их экспериментальной индукцией препаратами, стимулирующими метаболизм дофамина (амфетамины, апоморфин) [11, 12], и их снижением под влиянием препаратов, блокирующих рецепторы дофамина (нейролептики). Имеются данные о снижении у детей с аутизмом активности дофамин-β-гидроксилазы, катализирующей переход дофамина в норадреналин [13]. Кроме того, у таких пациентов отмечено и нарушение функции серотонинергического комплекса, однако сведения о вариантах такого нарушения противоречивы (в частности, упоминаются нарушения транспорта серотонина, гиперсеротонинемия, снижение центральной серотонинергической чувствительности). В целом считается, что чем более сложные формы поведения присущи организму, тем более значимая роль в них принадлежит нейротрансмиссии серотонина [14]. Разрушение же в эксперименте у животных серотонинергических нейронов приводит к активации заблокированных в норме поведенческих реакций, в том числе — усилению двигательной активности [15].

Особая роль в формировании патологических моторных стереотипий принадлежит мозжечку и его межнейронным связям, поскольку одной из его основных функций, помимо координаторной, является адекватное, своевременное и рациональное перестроение стадийных нейробиохимических процессов, служащих гармоничному формированию многоуровневого двигательного акта. Мозжечок, который не является высшим корковым центром, тем не менее принимает участие во всех когнитивных процессах, требующих переключения от одного направленного действия к другому, осуществляя своего рода динамическую коррекцию сочетания различных видов сенсорной информации, поступающей от конкретного объекта [16].

Мозжечковая дисфункция, согласно нашей гипотезе, приводит к потере возможности такого своевременного перестроения, в результате чего у пациентов детского возраста и нарушается онтогенетическая этапность формирования моторного развития. Аномалии мозжечковых функций, обусловленных структурными или функциональными нарушениями, приводят к многократному совершению стереотипных действий с закреплением однообразного характера получаемой сенсорной информации при отсутствии возможности ее единовременного и динамического усвоения. Важная роль мозжечка в формировании стереотипных актов подтверждается исследованиями, в ходе которых выявлено сокращение общего объема ткани мозжечка у детей с аутистическим спектром расстройств в сравнении со здоровыми сверстниками [9]. Кроме того, согласно проведенным исследованиям, на анатомическом уровне у детей, склонных к стереотипным движениям даже без нарушения когнитивно-мнестических функций, определяется уменьшение относительного объема белого вещества лобных долей в сравнении с детьми, не склонными к стереотипиям, что еще раз подтверждает структурно-функциональный характер дезинтегративной патологии психического развития [17].

В процессе онтогенеза формирование стереотипного моторного двигательного акта само по себе является нормальной стадией становления и развития нервной системы. При сохранной и сбалансированной функции нейромедиаторных и нейромодулирующих систем головного мозга и адекватном развитии структур ЦНС происходит нормальное этапное, онтогенетически детерминированное формирование, закрепление, расширение и трансформация простых стереотипных двигательных актов. Их совокупность впоследствии и образует весь спектр сложных высокоорганизованных многоуровневых движений. Предполагается, что изменения в формировании как структурных, так и функциональных систем головного мозга приводят к нарушению стадийности процесса развития моторных стереотипов, остановке этого развития на определенном этапе и закреплению его в качестве наиболее функционального на этом уровне. Избыточность закрепленного стереотипа в свою очередь обусловлена неравномерностью нейробиохимических процессов в ЦНС в виде склонности к усилению процессов возбуждения.

Неравномерность развития путей переключения одного простейшего двигательного акта на другой приводит к закреплению отдельных, индивидуальных в каждом конкретном случае двигательных актов или их комплексов, используемых индивидом в качестве наиболее предпочтительных для реализации двигательной активности в целом (т.е. так называемой аутостимуляции). Стоит отметить, что, несмотря на индивидуальность разновидности моторных стереотипных движений, в целом для подавляющего большинства пациентов характерен определенный набор таких движений, что является подтверждением и следствием общности как самих онтогенетических процессов, так и механизмов нарушения этого развития.

Особой разновидностью стереотипных актов являются наблюдаемые у пациентов с нарушением психологического развития сенсорные аутостимуляции. Реализация сенсорных стереотипных актов невозможна без включения в процесс акта движения, также приобретающего стереотипный характер. Однако у пациентов с аномальным психологическим развитием при развитии сенсорных стереотипий происходит вовлечение в патофизиологический механизм двигательных стереотипий высших корковых анализаторов сенсорного восприятия окружающей среды. Ввиду изначального имеющегося нарушения процессов межнейронального взаимодействия онтогенетическое созревание высших корковых центров происходит неравномерно, приводя к определенной избирательности их развития. Развитие конкретного пути восприятия того или иного сенсорного стимула при нарушении возможности последующего его расширения и трансформации приводит к закреплению этого способа. Нейробиохимические процессы протекают по патологически сформировавшемуся пути, что в еще большей степени снижает возможность формирования иных, более организованных способов восприятия сенсорной информации. Таким образом, формируется «порочный круг», состоящий из развившегося способа восприятия информации, отсутствия возможности перестройки этого способа на иные, избыточности реализации этого способа ввиду расстройства баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС и последующей своеобразной атрофии как других способов (т.е. нейробиохимических межнейронных каналов) сенсорного восприятия, так и зон высших корковых центров (рис. 2).

Описанные патофизиологические аспекты навязчивых движений, гиперкинезов и стереотипий обусловливают различную эффективность лекарственных средств, направленных на их коррекцию. Медикаментозная терапия требует дифференцированного назначения в соответствии с особенностями и спецификой нейромедиаторных и нейромоделирующих процессов при каждом из этих расстройств.

В настоящее время существует широкий спектр лекарственных препаратов, применяемых с целью снижения количества и выраженности избыточных двигательных актов. Среди них можно выделить следующие фармакологические группы: антиацетилхолинергические средства (циклодол), агонисты (мирапекс) и антагонисты (рисперидон) дофаминовых рецепторов, препараты вальпроевой кислоты, бензодиазепины, антидепрессанты (сертралин, флуоксетин) и др. [18, 19]. На современном этапе актуальным вопросом педиатрической практики является поиск альтернативных методов медикаментозной коррекции патологической двигательной активности с наиболее благоприятным соотношением польза/риск, т. е. обладающих достаточной эффективностью и безопасностью.

В качестве такой альтернативы могут быть использованы препараты, нейромедиаторное и нейромодулирующиее влияние которых на избыточность двигательного акта является вторичным и опосредованным за счет общего положительного влияния на метаболические процессы в клетках и структурах ЦНС. Одной из наиболее эффективных групп лекарственных препаратов такого рода являются средства с ноотропным действием.

Ноотропные лекарственные средства в качестве своего основного действия оказывают специфическое положительное влияние на высшие интегративные функции головного мозга: улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в том числе к экстремальным нагрузкам и гипоксии. Кроме того, ноотропы обладают способностью снижать неврологический дефицит и улучшать кортикосубкортикальные связи. Выделяют группу истинных ноотропных препаратов, для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом, и группу ноотропных препаратов смешанного действия (нейропротекторы), у которых мнестический эффект дополняется, а нередко и затмевается другими, не менее значимыми проявлениями [20].

К последним могут быть отнесены наиболее широко применяемые в педиатрической неврологической практике препараты гопантеновой кислоты (аминалон, пикамилон, фенибут, пантогам, нейробутал). Данная группа лекарственных средств успешно зарекомендовала себя в терапии различной неврологической и психоневрологической патологии [21—23]. С нашей точки зрения, целесообразным является назначение препаратов гопантеновой кислоты с целью коррекции навязчивых движений и гиперкинезов у пациентов, в основе психоневрологической патологии которых не отмечено нарушения психологического развития. Такая позиция обусловлена положительным стимулирующим влиянием этой группы препаратов на ГАМКергическую трансмиссию в экстрапирамидных структурах и в несколько меньшей степени — в моторной зоне коры головного мозга.

Одним из наиболее ярких представителей данной группы препаратов является пантогам. Это лекарственное средство, разработанное еще в 70-х годах ХХ века и зарекомендовавшее себя как эффективный и безопасный препарат на постсоветских пространствах, содержит в своей структуре ГАМК и непосредственно взаимодействует с ГАМК-В-рецепторно-канальным комплексом, приводя к нормализации ГАМКергической трансмиссии. Другими словами, пантогам, в отличие от большинства других ноотропных препаратов, является естественным метаболитом ГАМК в нервных клетках и тканях. Кроме того, он стимулирует анаболические процессы в нейронах, увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода мозгом, оказывает нейрометаболическое, нейропротективное и нейротрофическое действие, повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ. Умеренное седативное действие пантогама сочетается с мягким стимулирующим эффектом. Важно отметить, что пантогам при введении в организм практически не метаболизируется и в течение 48 ч выводится в количестве 95—98% введенной дозы. В редких случаях нежелательных реакций при применении пантогама для их устранения достаточно снижения дозы. Несовместимых комбинаций пантогама с другими препаратами не установлено. Опубликованные клинические исследования [24—26] доказали высокую эффективность данного препарата при его применении у пациентов детского возраста с гиперкинезами и навязчивыми движениями, а также с различными когнитивными нарушениями на фоне нормального психологического развития.

Как было отмечено ранее, для пациентов детского возраста может быть характерна инверсия ГАМКергической трансмиссии, что может выражаться в возбуждающем влиянии на межнейронное взаимодействие при активации ГАМК-В-рецепторов. Однако, согласно данным литературы и нашему мнению, описанный вариант нейротрансмиссии характерен только для пациентов младшей возрастной группы и по мере созревания головного мозга ГАМКергическая трансмиссия также становится зрелой, теряя способность к инверсии. Тем не менее не исключена вероятность того, что у пациентов с нарушением психологического развития ввиду описанной нами специфики становления процессов нейромедиации и нейромодуляции вариант инверсионной ГАМКергической трансмиссии закрепляется и сохраняется и в более зрелом возрасте, что может приводить к усилению симптомов расстройств двигательного акта. Ввиду вышесказанного, пациентам данной группы препараты гопантеновой кислоты должны назначаться с осторожностью, под динамическим наблюдением неврологов и психоневрологов.

С другой стороны, назначение препаратов гопантеновой кислоты пациентам детского возраста с нарушениями психологического развития зачастую более оправдано с точки зрения соотношения польза/риск в сравнении с применяемыми в клинической практике классическими лекарственными средствами ввиду большей физиологичности ГАМКергических препаратов. Применение в таких ситуациях пантогама более предпочтительно, чем других препаратов гопантеновой кислоты, поскольку пантогам является естественным (не синтетическим) метаболитом ГАМК [26]. Однако ввиду обозначенных выше аспектов функциональных нарушений ЦНС, у пациентов детского возраста с нарушениями психологического развития требуется дальнейшее углубленное изучение эффективности и безопасности применения лекарственного средства пантогам в различных способах и режимах дозирования.

Таким образом, патологическая избыточность двигательного акта в различных ее проявлениях — навязчивые движения, гиперкинезы, компульсии, моторные и сенсорные стереотипии — имеет в своей основе единство патофизиологического механизма развития, заключающееся в нарушении баланса процессов возбуждения и торможения. Различия же в патогенетических механизмах и клинических проявлениях обусловлены особенностями структурного (анатомического) и функционального (нейромедиаторного и нейромодулирующего) взаимодействия в клетках головного мозга при каждом из указанных расстройств. Именно существующими различиями, описанными в настоящей статье, и продиктована необходимость адекватного подхода к рациональной фармакотерапии и немедикаментозным коррекционным методикам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.