Нейровоспаление (НВ) в психиатрии тесно связано с системным неинфекционным (стерильное) воспалением. При этом системное воспаление определяется как реакция иммунной системы крови, которая в период воспаления работает с повышенной нагрузкой, генерируя провоспалительные интерлейкины и другие воспалительные факторы. Длительное системное воспаление истощает иммунную систему организма. Кроме того, системное воспаление истощает пул стволовых клеток, лишая органы и ткани способности к восстановлению, вызывая в результате преждевременное старение человека [1].

При НВ идет активация микроглии в паренхиме мозга с последующим локальным нарушением гематоэнцефалического барьера, т. е. клеточные и плазменные элементы крови проникают в паренхиму мозга. Там клетки крови (эритро-, тромбо-, моно-, лимфоциты, нейтрофилы) активируются и начинают генерировать провоспалительные интерлейкины и другие факторы воспаления [2]. При этом они также выбрасывают из себя органеллы и «отпочковывают» куски наружной мембраны. В результате в крови появляются прокоагулянтные микрочастицы (procoagulative microparticles), которые обусловливают повышение концентрации тромбина. Тромбин активирует тромбоциты через механизм тромбинактивированной агрегации. При этом тромбоциты также образуют множество прокоагулянтных микрочастиц (platelet-derived procoagulative microparticles), что еще больше обостряет НВ [3—6]. Эти микрочастицы при повышенной концентрации тромбина образуют микротромбы (спонтанные сгустки). В литературе нет сведений о возможности микрочастиц формировать крупные тромбы, однако они способны вызывать микротромбоз капилляров мозга с последующим формированием зон ишемии.

Образовавшийся фибрин и продукты его распада активно взаимодействуют с клетками микроглии, макрофагами и нейтрофилами в паренхиме мозга, формируя ответ врожденного и приобретенного иммунитета. Он сопровождается активной генерацией хемокинов, провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкины и др.) и активных форм кислорода, которые стимулируют трансмиграцию периферических макрофагов и моноцитов в очаг НВ [7, 8]. Кроме того, фибрин в ЦНС стимулирует инфильтрацию в очаг НВ и последующую активацию миелинспецифических Т-клеток, индуцирующих продукцию противомозговых аутоантител и последующие аутоиммунные расстройства. При Н.В. также наблюдается фибрин (оген)-стимулируемая активация микроглии, приводящая к апоптозу клеток мозга [2]. Гибель нейронов мозга в очаге НВ сопровождается значительным снижением когнитивных и других функций [1, 9].

Описанный процесс наблюдается у больных шизофренией и пациентов с большими депрессивными расстройствами (БДР). Так, при исследовании посмертно взятой ткани головного мозга больных шизофренией были обнаружены [10, 11] мелкие очаги выпадения фибриногена в лобной области, с которыми могут быть связаны некоторые симптомы шизофрении, особенно в когнитивной сфере. Это позволило сформулировать нейровоспалительную гипотезу развития шизофрении, широко обсуждающуюся в литературе [12]. В прижизненных исследованиях больных с БДР с помощью МРТ были выявлены [13] так называемые молчащие мозговые инфаркты (Silent Brain Infarcts, SBI), в которых наблюдается выпадение фибриногена/фибрина, что, возможно, также свидетельствует о роли НВ в патогенезе этих расстройств. Исследования больных шизофренией [14] показали, что вследствие развития НВ у них наблюдается активация коагуляции, сопровождающаяся гипофибринолизом.

Приведенные данные определяют актуальность разработки специального метода для оценки риска тромбозов мелких сосудов мозга у больных с расстройствами шизофренического спектра с целью последующей персонализированной терапии, направленной на коррекцию гемостаза.

Цель работы — оценка риска тромботических нарушений у больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами на основе использования технологии фибринодинамики, включающей наблюдение роста и лизиса фибриновых сгустков.

Были поставлены следующие задачи: 1. С использованием технологии фибринодинамики изучить временную динамику роста и лизиса сгустка у больных шизофренией (SCH) и шизоаффективными расстройствами (SAD) в остром периоде и сравнить с таковой у здоровых (контроль). 2. Оценить связь между характеристиками процессов фибринодинамики и активностью лейкоцитарной эластазы по нейроиммунотесту в аспекте связи изучаемых параметров с остротой нейровоспаления. 3. Оценить относительные риски (Relative Risk, RR) и отношение шансов (Odds Ratio, OR) возникновения тромбозов мелких сосудов мозга в группах больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами по отношению к контролю.

В исследование были включены 56 женщин, больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами в остром периоде болезни.

38 больным шизофренией по МКБ-10 был поставлен диагноз параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным (F20.01) или непрерывным (F20.02) типом течения. Основными клиническими синдромами в этих случаях были галлюцинаторно-бредовой и бредовой синдромы. Медианный возраст Me [Q1;Q3]=45,5 [33; 56] лет, где: Me — медиана; Q1 и Q3 — 1-й и 3-й квартили распределения значений возраста в группе. Далее в статье эта группа обозначается SCH.

18 больным с шизоаффективными расстройствами был поставлен диагноз по МКБ-10: шизоаффективное расстройство (Shizoaffective disorder, SAD), депрессивный тип (F25.1). Медианный возраст 48 [43; 57] лет. Далее эта группа в статье называется SAD.

Общая группа больных — 56 человек обозначается как SCH/SAD.

Контрольная группа включала 20 психически здоровых женщин, возраст которых соответствовал таковому в популяции больных. Медианный возраст 45 [29; 68] лет. Далее эта группа называется CTL. Медианные значения возраста между всеми группами статистически неразличимы.

Критерии включения больных в исследование были следующие: 1) диагноз: параноидная шизофрения, тип течения приступообразно-прогредиентный (F20.01) или непрерывно-прогредиентный (F20.02), или шизоаффективное расстройство, депрессивный тип (F25.1); 2) состояние больного — острое (психотическое или непсихотическое); 3) возраст — от 18 до 70 лет.

Критериями исключения являлись: наличие у больных в анамнезе ишемического или геморрагического инсульта, тромбоза глубоких вен, тромбофлебита и других тромбофилий (варикозное расширение вен), гемофилии, диабета, метаболического синдрома и ожирения, новообразований, черепно-мозговых травм; инфаркта миокарда.

Все больные были обследованы на 2-й или 3-й день после поступления в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 1 им. Н.А. Алексеева. Большинство больных поступили по скорой помощи в остром (психотическом или непсихотическом) приступе болезни.

Забор образцов венозной крови производили из локтевой (кубитальная) вены в вакутейнер типа Vacuette, Greiner Bio-One (Австрия), содержащий антикоагулянт — 3,2% раствор цитрата натрия. Соотношение объемов антикоагулянта и крови — 1:9. Свежую кровь центрифугировали 15 мин при 1600 g. Отбирали плазму, обедненную тромбоцитами (Platelet Poor Plasma, PPP), которую центрифугировали 5 мин при 10 000 g. Полученную плазму, свободную от тромбоцитов (Platelet Free Plasma, PFP), использовали для проведения теста «фибринодинамика» на анализаторе Регистратор тромбодинамики Т-2 (OOO «Гемакор», Москва, Россия). Рекальцификацию плазмы и добавку ингибитора контактного свертывания крови (Corn Trypsin Inhibitor, CTI) проводили согласно инструкции производителя. Для каждого образца плазмы одновременно применяли тесты в режиме коагуляции и фибринолиза. Для проведения теста в режиме фибринолиза в плазму дополнительно добавляли тканевый активатор плазминогена (ТАП, Tissue Plasminogen Activator, tPA) — препарат Alteplase («Boehringer Indelheim», Германия) в конечной концентрации 1 µg/ml. Тесты коагуляции и фибринолиза проводили только на свежей плазме.

В основе технологии «фибринодинамика» лежит использование анализатора тромбодинамики Т-2 (ООО «Гемакор», Москва). Данный прибор позволяет наблюдать процессы роста и лизиса фибриновых сгустков в кювете, заполненной плазмой крови. Кювета состоит из двух не связанных между собой частей (каналов): левой и правой (также: первая и вторая). Это позволяет проводить одновременно два теста: в одинаковых условиях, но с разным содержимым частей. В предлагаемом методе один образец плазмы подается в оба канала, при этом левый канал используется в режиме коагуляции, а правый — фибринолиза, для чего в плазму в этом канале дополнительно добавляется тканевый активатор плазминогена.

Анализатор тромбодинамики регистрирует процессы, происходящие в кювете, на цифровую фотокамеру и сохраняет последовательность полученных изображений в виде двух (по одному на каждый канал) видеофайлов в памяти рабочей станции — персонального компьютера, с которым он связан. Эти файлы далее обрабатываются программным обеспечением Karmin, версия 73 (OOO «Фибрино», Москва) [16].

Идея, используемая при обработке изображений, основана на методе определения общего гемостатического потенциала плазменного звена гемостаза (Overall Haemostatic Potential, OHP), описанном в работах [17—19]. На каждом изображении измеряется определенным образом нормированная величина средней яркости в некоторой заданной области. В условиях эксперимента она прямо пропорциональна средней плотности фибрина (непрозрачный и рассеивающий свет по контрасту с прозрачной плазмой) в заданной области. Последовательность значений средней яркости, определенных по последовательности изображений видеофайла, составляет динамический профиль яркости сгустка (зависимость яркости от времени). Профили строятся для обоих каналов. В первом канале происходит непрерывный рост значений яркости, обусловленный постепенным ростом и уплотнением тромба. Во втором канале картина более сложная.

На рис. 1 приведена

Показатели нейроиммунотеста определяли в сыворотке крови сотрудники лаборатории нейроиммунологии (зав. — профессор Т.П. Клюшник) Научного центра психического здоровья. Их описание было представлено ранее [15]. Для определения показателей нейроиммунотеста брали 2 мл крови в BD вакутейнер (UK) без антикоагулянта. Кровь инкубировали при 18—25 °С для получения сыворотки.

Статистический анализ был проведен с использованием программ Statistica, version 8 (Statsoft, USA), SPSS-20 (IBM, USA) и MedCalc, version 17.4.1 (Belgium).

На рис. 1 приведена типичная кривая динамики яркости сгустка в правом канале у группы SCH/SAD, которая, как указывалось выше, имеет два выраженных максимума. Так выглядели кривые у большинства обследованных больных. На рис. 2 показана

Таким образом, было подтверждено, что второй пик формируется вследствие генерации микрочастиц при НВ, а у психически и соматически здоровых людей он не наблюдается. Наличие пика у некоторых здоровых объясняется развитием субклинических воспалительных процессов.

Второй пик появляется при наличии воспалительных процессов, при этом острота воспаления обусловливает более быструю спонтанную коагуляцию, т. е. меньшее время максимума второго пика T_Peak2. Назовем спонтанные сгустки «быстрыми» (БСС), если их плотность во втором канале достигает максимума быстрее чем за 60 мин от начала теста, т. е. выполняется условие T_Peak2 <60 мин. Количество и частота проявления БСС по группам приведены в табл. 1.

Данные, представленные в табл. 1, показывают следующее:

1) В группе SCH/SAD частота появления БСС оказалась равной (30/56)·100%=53,6%, в то время как для группы CTL — (3/20)·100%=15,0%. Таким образом, частота встречаемости БСС в группе больных оказалась в (53,6/15,0)=3,6 раза больше, чем в группе доноров. Разница в частоте между группами была статистически высокозначимой (р<0,01) как по критерию χ², так и точному критерию Фишера.

2) В группе SCH частота БСС оказалась в (65,8/15,0)=4,4 раза больше, чем в группе CTL. Разница в частоте между группами была статистически высокозначимой (р<0,001) как по критерию χ², так и точному критерию Фишера.

3) В группе SAD частота БСС оказалась в (27,8/15,0)=1,85 раза больше, чем в группе CTL. Разница в частоте между группами была статистически незначимой (р>0,05) как по критерию χ², так и точному критерию Фишера.

Достоверность различий по критерию χ²: Yates Corrected chi-square test p=0,57. Достоверность различий по точному двустороннему критерию Фишера: Fisher’s Exact Test, two-tailed р=0,44. Таким образом, различия статистически незначимы.

Если проранжировать группы по частоте встречаемости ранних спонтанных сгустков (от максимальной к минимальной частоте), то получим следующую последовательность: группа SCH (f=65,8%)>объединенная группа SCH/SAD (f=53,6%)>группа SAD (f=27,8%)>контрольная группа (f=15%).

В настоящее время среди экстрацеребральных маркеров нейровоспаления у больных с разными психопатологиями наиболее изученным маркером является лейкоцитарная эластаза, входящая в нейроиммунотест. Активность этого фермента отражает активацию неспецифического иммунитета и пропорциональна остроте и тяжести больных с эндогенными психическими заболеваниями [20]. Поэтому в качестве дополнительного доказательства связи между ранними спонтанными сгустками и тяжестью и остротой заболевания был проведен корреляционный и регрессионный анализ между временами максимума второго пика (показатель T_Peak2 [мин]) и активностью лейкоцитарной эластазы (показатель Elastase, [нмоль/мин·мл]). Эти данные отражены в табл. 2 и 3.

В табл. 2 представлены величины ранговых корреляций по Спирмену (Spearman Rank Order Correlation). Для объединенной группы и группы SCH наблюдались сильная отрицательная ранговая корреляция, т. е. чем меньше значения T_Peak2, тем больше активность лейкоцитарной эластазы, и наоборот. Это подтверждает тезис о том, что чем более ранние спонтанные сгустки наблюдаются у больного, тем большая у него острота и тяжесть, и наоборот. В группе SAD наблюдалась меньшая по силе отрицательная корреляция, но и для данной группы наличие связи практически не вызывает сомнений (уровень значимости р=0,02). В группе CTL статистически значимой корреляционной связи между активностью эластазы и T_Peak2 выявлено не было. Это, вероятно, связано с тем, что в этой группе только 15% людей имели ранние спонтанные сгустки.

В табл. 3 представлены результаты корреляционного анализа по Пирсону и коэффициенты линейной регрессии. Линейная регрессия задается формулой:

Elastase=E₀—α·T_Peak2.

Два коэффициента регрессии для групп даны в последних двух колонках таблицы. Для всех групп больных (SCH/SAD, SCH, SAD) линейный регрессионный анализ также показал наличие статистически значимых связей между значениями показателей активности эластазы и T_Peak2, хотя для группы SAD эта связь была несколько слабее (рис. 3, 4,

В связи с тем, что появление ранних спонтанных сгустков свидетельствует об их более высокой прокоагулянтной активности и, следовательно, большем риске тромбозов капилляров мозга и большей ишемизации его структур, важно оценить относительные средние риски тромбозов мелких сосудов в группах SCH и SAD относительно группы CTL.

В табл. 4 даны

Важно, что для групп SCH/SAD и SCH нижняя граница 95% ДИ значений RR и OR не пересекала значение, равное 1, что вместе с малыми значениями доверительной вероятности, не превышающими 0,02, свидетельствует о статистической значимости показателей RR и OR в этих группах. В группе SAD для показателей RR и OR нижняя граница 95% ДИ пересекала значение, равное 1, что вместе с высокими значениями доверительной вероятности свидетельствовало о недостоверности показателей для этой группы.

Для выявления в группе SCH пациентов c повышенным риском тромбозов мелких сосудов мозга с помощью программы Karmin были проведены расчеты значений потенциала гемостаза спонтанных сгустков (пик 2). Были получены значения потенциала гемостаза спонтанных сгустков (параметр HP_Brt_2 [усл. ед.]) в группах SCH и CTL. В табл. 5 приведены

Медианные значения параметра HP_Brt_2 между группами SCH и CTL достоверно различаются (р=0,001). ±95% ДИ для медиан включает значения от 3,51 до 10,18 и от 0,51 до 4, 58 усл. ед. в группах SCH и CTL соответственно. Следовательно, ±95% ДИ в группе CTL значительно более узкий, чем в группе SCH. Верхнее значение в группе CTL равно 6,93 усл. ед. Поэтому нами было выбрано значение HP_Brt_2=7 усл. ед. как верхняя граница нормы для этого показателя. В связи с этим все больные в группе SCH со значениями HP_Brt_2>7 усл. ед. имели достоверно повышенное значение этого показателя по сравнению с нормой.

Из рис. 7 видно,

Таким образом, на основании сказанного можно сделать следующие выводы.

1. Впервые было показано, что у большинства больных шизофренией на динамической кривой яркости сгустков при проведении фибродинамического теста в режиме фибринолиза регистрируются два пика: пик 1 отражает рост и лизис тромба от активатора, пик 2 — спонтанных сгустков.

2. В группах больных SCH и SAD наблюдалась статистически значимая корреляционная и регрессионная связь между показателями активности лейкоцитарной эластазы и временами максимумов второго пика (пик роста и лизиса спонтанных сгустков). При этом большим значениям активности эластазы соответствовали меньшие времена максимумов вторых пиков. Следовательно, более ранние пики спонтанных сгустков связаны с большей активацией неспецифического иммунитета и остротой и тяжестью состояния у больных групп SCH и SAD. В группе CTL такая связь отсутствовала.

3. При оценке OR и RR тромботических событий в группах SCH и SAD относительно рисков и шансов таких событий в группе CTL было установлено, что более 40% больных SCH имеют риск или шанс тромбозов мелких сосудов мозга за счет формирования спонтанных сгустков. В группе SAD повышенного риска или шанса таких событий в целом не было. Эти данные соответствуют представлениям о том, что шизоаффективные расстройства протекают более благоприятно по сравнению с параноидной шизофренией и имеют лучший прогноз.

4. Разработанная технология «фибринодинамика» имеет хороший потенциал для внедрения в персонализированную медицину с целью выявления повышенного риска развития тромбозов мелких сосудов мозга у больных шизофренией в остром состоянии, приводящих к развитию когнитивных расстройств, и для контроля эффективности нормализации гемостаза антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.