Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из важнейших медико-социальных проблем. Во всех странах мира ежегодно регистрируется около 15 млн инсультов, от которых умирают более 5,5 млн человек. Двигательные нарушения при инсульте — первые по значимости и распространенности. К концу острого периода у выживших больных наблюдаются гемипарез — в 81,2%, гемиплегия — в 11,2% случаев. Таким образом, двигательный дефицит является одной из основных причин инвалидизации больных, перенесших инсульт [1]. Реабилитация последствий остается большой медицинской и социальной проблемой. В последние десятилетия произошли значимые сдвиги как в понимании механизмов двигательных нарушений после инсульта, так и в способах их преодоления [2]. Разработаны и внедрены многочисленные методики, обеспечивающие разностороннее воздействие на имеющийся двигательный дефицит.

Методика упражнений с противодействием максимальному сопротивлению обеспечивает эффективное увеличение мышечной силы путем прогрессирующего роста нагрузки тренируемых мышц [3]. Проприоцептивное нервно-мышечное облегчение использует физиологические закономерности, которые содействуют, облегчают и усиливают активное сокращение мышц, способствуя возбуждению максимального числа двигательных единиц и вовлечению их в волевую активность [3]. Метод Бобат построен на принципе изменения, подавления патологической модели мышечной деятельности, для чего применяют различные положения отдельных частей тела или позы всего тела [3, 4]. Двустороннее обучение (англ.: bilateral arm training — BAT) улучшает симметрию движений, приводя к улучшению управления движением, активируя интактное полушарие и облегчая активацию поврежденной гемисферы [5—8]. Двигательная терапия принудительного ограничения активности здоровой конечности (англ.: constraint-induced movement therapy — CIMT) и его модификации (mCIMT) призваны сократить дефицит и повысить производительность движения, а также улучшить функциональность паретичной руки путем ограничения использования здоровой конечности при выполнении повседневных задач [9—14]. Классический протокол CIMT-терапии предполагает выполнение описанных выше тренировок в режиме 60 ч интенсивных индивидуальных занятий (6 ч в день в течение 2 нед) [4, 13]. В последнее время появились исследования, подтверждающие эффективность в более коротких по времени занятиях. Так, W. Souza и соавт. доказали эффективность занятий CIMT продолжительностью от 1,5 ч день, A. Fleet и соавт. — от 30 мин в день [10, 14].

В последнее десятилетие активно развивается робототехника, применяемая в реабилитации. Реабилитационные роботизированные устройства заменяют обычные методы тренировки с инструктором, обеспечивая продолжительную работу с точным и последовательным повторением запрограммированных движений, т. е. способствуют принципу повышения интенсивности тренировок [15]. G. Kwakkel и соавт. [16] показали экономическую эффективность использования роботов в сравнении с индивидуальными тренировками под руководством инструктора или врача-кинезиотерапевта [16]. Перспективой использования робототерапии в восстановлении последствий инсульта являются экзоскелеты, в том числе с возможностью электростимуляции и усиления активности паретичных мышц. В то же время отмечается недостаток робототехнических устройств в области реабилитации тонкой моторики кисти.

Повышение мотивации и активное вовлечение пациента в тренировочный процесс могут быть достигнуты с применением виртуальной реальности, благодаря которой обеспечивается большая заинтересованность больных в повседневных обыденных занятиях, при этом обеспечивается сенсорная обратная связь, активизируется множество взаимосвязанных систем [17].

Существует необходимость разработки не только новых методов восстановления, но и методических рекомендаций и программ по правильному порядку и последовательности применения указанных многообразных подходов к восстановлению верхней конечности в зависимости от состояния двигательной активности руки, тяжести пареза, выраженности феномена неиспользования и других сопутствующих условий.

Цель данного исследования — сравнить эффективность подходов к восстановлению тонкой моторики кисти с использованием методики сенсорной перчатки, метода mCIMT и стандартных методов в зависимости от степени тяжести двигательных расстройств в верхней конечности.

Исследование проводили на базе ФГБУ «Сибирский клинический центр Федерального медико-биологического агентства России», Красноярск. Были включены 88 пациентов, которые перенесли первый полушарный ишемический инсульт давностью до 24 мес, подтвержденный результатами МРТ головного мозга. Критериями включения в обследование были возможность понимания словесных указаний, возможность самостоятельного передвижения, минимальные движения в верхней конечности, оценка по шкале регистрации двигательной активности (Motor activity log — MAL) не более 2,5 балла, подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Из включенных в обследование 88 больных 27 (31%) были женщины, 61 (69%) — мужчины. Инсульт в правом полушарии был диагностирован у 37,5% пациентов, в левом — у 62,5%. У 6 (7%) больных был острый период инсульта, у 61 (69%) — ранний восстановительный период, у 21 (24%) — поздний восстановительный период.

Для оценки двигательной активности верхней конечности использовались следующие шкалы: шкала fugl-meyer assessment upper extremity (FMA); тест 9 колышков (nine-hole pegtest — NHPT), который оценивает ловкость и точность движений для определения функции тонкой моторики. Оценка теста проводится по времени, которое необходимо затратить на вставление всех колышков в отверстие и их вынимание, которое ограничивалось 720 с; шкала двигательной оценки (motor assessment scale — MAS) оценивает совокупность двигательной активности руки при движении; шкала MAL оценивает степень использования паретичной конечности в повседневной жизни и состоит из двух частей: фактической суммы использования (англ.: amount of use — AOU) и качества движения — количество использования (англ.: quality of movement — QOM) [18].

Пациенты были рандомизированы с использованием генератора случайных чисел в три группы: 1-я группа mCIMT-терапии включала 30 пациентов (8 женщин, 22 мужчины), 2-я группа биологической обратной связи (БОС) сенсорная перчатка — 28 пациентов (13 женщин, 15 мужчин), 3-я группа контроля состояла из 30 человек (6 женщин, 24 мужчины). Курс восстановительного лечения составлял 2 нед. Оценка двигательной активности проводилась до и после терапии.

Занятия mCIMT проводились в течение 1,5 ч, из которых было 30 мин активных занятий, направленных на формирование двигательных навыков, после чего пациент еще 1 ч продолжал носить ограничивающее устройство на здоровой конечности. В течение этого времени за пациентом наблюдал реабилитолог, не допускающий снятие ограничителя и использования здоровой руки. Кратность занятий — 5 раз в неделю, в течение 2 нед.

Занятия методом БОС «сенсорная перчатка» длились 20—30 мин в зависимости от утомляемости пациента по технологии, разрешенной к применению Росздравнадзором (ФС2011/050 от 05.04.11), и включали работу в сенсорной перчатке, подключенной к персональному компьютеру через USB-кабель, где были установлены компьютерные игры [19]. На каждом пальце перчатки были датчики, реагирующие на сгибание и разгибание пальцев. Управление в компьютерной игре происходило с помощью задания каждому движению пальца определенного действия.

В группе контроля стандартное лечение состояло из 10 занятий по 30 мин ежедневно. Занятия включали работу с деревянными кубиками различной формы, пластиковыми цилиндрами, прищепками, мозаикой, перемещением колышков, закручиванием гаек, нанизыванием бус, перекладыванием бобов из одной емкости в другую с поддерживанием второй емкости здоровой рукой.

Пациентам всех групп по показаниям проводили массаж паретичных конечностей, физиолечение (электролечение, магнитотерапия, парафино-озокеритовые аппликации, лазеротерапия), индивидуальные занятия с инструктором (упражнения на увеличение силы паретичных конечностей, точности движений), групповые занятия лечебной физкультурой, аппаратные методы лечения (велотренажер).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного обеспечения SPSS 22. Оценка на нормальность распределения проводилась с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Результаты сравнения независимых групп оценивались с помощью непараметрической статистики Краскела—Уоллиса, статистически значимыми считались результаты при p<0,05.

С учетом степени тяжести двигательных нарушений в верхней конечности все три группы пациентов были разделены на подгруппы легкой, умеренной и средней степени тяжести (табл. 1). Первоначальные показатели двигательных нарушений в группах были сопоставимы по основным параметрам в соответствии с критерием Краскела—Уоллиса.

Проведена оценка эффективности восстановления тонкой моторики кисти при использовании различных реабилитационных методов через 2 нед терапии (табл. 2).

Несмотря на полученное статистически значимое улучшение результатов в каждой группе (см. табл. 2), ни одна из перечисленных методик не показала преимущества.

Была проведена сравнительная оценка эффективности восстановления двигательных функций в зависимости от исходной степени тяжести двигательного дефицита (табл. 3).

В группе пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями в результате лечения произошли клинически значимые изменения (по критерию Вилкоксона) общего балла двигательных шкал, интегративно описывающих моторику (FMA, MAS). При этом скоростные показатели движений кисти (по тесту NHPT) в основном не изменились. Таким образом, при наличии тяжелых двигательных нарушений за 1 курс лечения удается достичь лишь улучшения движений в крупных суставах руки при отсутствии значительной динамики функции кисти и пальцев. Вместе с тем отмечено улучшение показателя использования паретичной конечности по шкале MAL в группе CIMT. Превосходства какой-либо методики в группе пациентов с тяжелым двигательным дефектом выявлено не было.

У пациентов с умеренными двигательными нарушениями в результате лечения также произошли клинически значимые изменения во всех исследуемых группах, при этом отмечалось значительное преимущество метода БОС «сенсорная перчатка» в восстановлении как глобальных движений, так и мелкой моторики кисти. Кроме того, при умеренной выраженности двигательных нарушений в паретичной конечности использование сенсорной перчатки имело преимущество в восстановлении паретичной руки (по шкале MAL).

В группе с легкими двигательными нарушениями в паретичной верхней конечности в результате лечения произошли клинически значимые изменения во всех группах, при этом наиболее эффективным в соответствии с общим уровнем шкалы FMA оказалось использование методики mCIMT (р=0,01). Таким образом, в случае, если имеет место лишь легкий двигательный дефект в паретичной верхней конечности, основной точкой приложения сил реабилитации является преодоление фактора неиспользования кисти.

Наряду с созданием новых методов реабилитации функций верхней конечности после инсульта немаловажным является развитие технологий выбора индивидуальной программы реабилитации в зависимости от клинических особенностей, тяжести двигательного дефекта и др. В опубликованных Рекомендациях ISPRM, 2001 г. программу реабилитации определяют в соответствии с несколькими типовыми клиническими моделями пациента. При этом ключевыми моментами, определяющими тактику лечения, являются наличие боли, игнорирование паретичных конечностей, степень спастичности руки, наличие когнитивных нарушений. Однако в существующих рекомендациях не уделяется внимания фактору неиспользования паретичной верхней конечности. В ранее опубликованных работах Красноярской школы нейрореабилитации предложен алгоритм восстановления тонкой моторики кисти, включающий оценку наличия феномена неиспользования паретичной руки и определение наиболее значимых факторов, мешающих полному использованию паретичной кисти [20].

Данное исследование показало, что на этапе тяжелых двигательных нарушений паттерн восстановления касается в основном функции проксимальных отделов верхней конечности, однако нами не выявлено преимущества того или иного метода восстановления. По всей видимости, оптимальным методом восстановления в таком случае являются «ручные» методы реабилитации с индивидуальным подбором заданий и приемов в каждом конкретном случае. При средней степени тяжести двигательного дефицита восстановление должно быть направлено как на увеличение объема движений и силы в паретичных конечностях, так и на увеличение попыток использования паретичной руки. По результатам нашей оценки наиболее эффективным при этом являлось использование метода, основанного на принципе БОС сенсорной перчатки. Преимущества группы БОС сенсорной перчатки можно объяснить соответствием основных принципов метода восстановительного лечения: многократное повторение, наглядность процедуры (пациент сам видит минимальные движения, которые регистрируют датчики), большая приверженность к занятиям благодаря включению игровой мотивации, высокая степень привлечения внимания к паретичной конечности (что объясняет большой прирост по шкале MAL), возможность бимануальной тренировки.

При легких центральных парезах верхней конечности основной упор реабилитации направлен на восстановление использования руки в повседневной деятельности пациента. Двигательный дефицит в этом случае не требует специальной коррекции, активное использование кисти восстанавливается при принудительном ограничении здоровой руки, что и продемонстрировала наибольшая эффективность метода mCIMT.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.