Методологические аспекты изучения удовлетворенности медицинской помощью пациентов с пограничными психическими расстройствами

Ранее нами^​1​᠎ была выявлена зависимость структуры и значимости факторов удовлетворенности медицинскими услугами в зависимости от момента проведения исследования (при сравнении удовлетворенности повторных пациентов предыдущим лечением на момент госпитализации и текущим - при выписке) и наличия предыдущего опыта лечения (при сравнении первичных и повторных пациентов медицинской организации). Было установлено, что наиболее важным показателем удовлетворенности повторных пациентов текущей госпитализацией при выписке является работа медицинских сестер, тогда как при оценке удовлетворенности предыдущей госпитализацией - работа врача.

В связи с выраженными различиями в значимости факторов удовлетворенности в зависимости от момента проведения исследования актуальным становится вопрос о том, в какой момент нужно проводить изучение данных факторов. По нашему мнению, этот вопрос не имеет однозначного ответа. В табл. 1 приведены преимущества, недостатки и характеристика вариантов дизайна исследования удовлетворенности лечением в зависимости от срока его завершения.

Удовлетворенность пациентов медицинскими услугами при выписке позволяет прогнозировать их поведение непосредственно после нее (в частности, выбор медицинской организации для получения амбулаторной медицинской помощи). В то же время при проведении такого исследования на территории медицинской организации существует опасность выраженной индуцированной желательности в ответах.

С учетом принадлежности медицинской помощи к доверительным благам для того, чтобы пациент мог оценить удовлетворенность оказанными медицинскими услугами, необходимо прошествие времени - ключевым фактором является стабильность самочувствия; также важны функционирование на фоне назначенной поддерживающей терапии, выдача врачом рекомендаций на случай обострения. Опрос может проводиться путем телефонных интервью или по электронной почте. Недостатком электронного опроса является низкое распространение Интернета среди людей пожилого возраста, а телефонного интервью - ограничение его продолжительности и сложности формулировок вопросов и ответов.

Опрос пациентов на момент повторной госпитализации позволяет максимально точно определить факторы выбора медицинской организации. В частности, такой формат опроса позволяет учесть, что решение о повторной госпитализации принимается в болезненном состоянии, через призму которого воспринимается и предыдущий опыт лечения. Ограничением опроса при обращении за медицинской помощью является смещенная выборка пациентов за счет выбытия из нее неудовлетворенных предыдущим лечением в этом учреждении (если целью опроса является изучение факторов удовлетворенности лечением и имиджа определенного лечебного учреждения). С другой стороны, возможно изучение факторов удовлетворенности пациентами, ранее получавшими лечение в других медицинских организациях.

Необходимо учитывать, что с увеличением срока от момента выписки снижается достижимость ответов (процент пациентов, которые могут быть опрошены) и их детальность.

Применение разных методов сбора информации (бумажные и электронные анкеты, телефонные интервью) также накладывает ограничение на возможность сопоставления результатов исследования.

Можно выделить и другие методологические аспекты проведения исследования и анализа его результатов:

1. Возможна количественная оценка уровня удовлетворенности пациентов, поскольку опросник содержит вопросы об удовлетворенности лечением в целом и отдельными его компонентами.

Есть два варианта представления данных об уровне удовлетворенности: 1) в виде среднего и стандартного отклонения; 2) доли оценок Top-3 (сумма оценок 8+9+10) для общей удовлетворенности лечением (оцениваемая по 10-балльной шкале) и Top-2 (сумма оценок 4+5) для удовлетворенности характеристиками, измеряемыми по 5-балльной шкале (табл. 2 и 3). На наш взгляд, второй вариант является более предпочтительным по ряду причин (на примере Top-2 для оценок по 5-балльной шкале): а) доля Top-2 хорошо прогнозирует поведение пациентов - можно быть уверенными, что пациенты с оценками Top-2 (4 или 5) не откажутся от услуг медицинского учреждения; б) долю Top-2 легче и нагляднее сравнивать с предыдущим значением при проведении коррекционных мероприятий и значениями Top-2 в других медицинских организациях. Что касается оценки общей удовлетворенности, по нашему мнению, в государственном секторе экономики приемлемыми оценками медицинского учреждения можно считать Top-4, в частном секторе экономики - Top-3, на высококонкурентных рынках - Top-2 по 10-балльной шкале.

2. Необходимость создания базы норм (bench-marking) значений Top-2 для медицинских учреждений. Представляется естественной заведомая невозможность достижения 100% значений Top-2 по всем показателям. В силу этого необходимо сравнивать удовлетворенность характеристикой медицинского учреждения с этой же характеристикой в других учреждениях. При этом нужно учитывать, что сравниваемые медицинские учреждения должны принадлежать к одному сектору экономики (государственные учреждения можно сравнивать только с государственными), одному уровню оказания помощи (стационары - со стационарами) и одной медицинской специальности.

3. При получении данных о том, что Top-2 по какой-либо имиджевой характеристике находится на низком уровне, при планировании изменений необходимо учитывать: 1) степень ее влияния на общую удовлетворенность; 2) ее корректируемость. Так, при неудовлетворенности пациентов расположением медицинского учреждения заведомо невозможно изменить его местоположение.

4. Исходя из предыдущего пункта возникает вопрос, стоит ли при проведении исследований факторов удовлетворенности ограничиваться корректируемыми характеристиками медицинской организации и медицинской помощи? По нашему мнению, в случае исключения труднокорректируемых характеристик из опросника: а) искажается математическая модель удовлетворенности лечением путем завышения значимости оставшихся в уравнении факторов; б) при исключении потенциально значимых, но некорректируемых факторов нельзя быть до конца уверенными, что именно эти, а не другие факторы описывают оставшуюся вариабельность удовлетворенности лечением.

5. Включение в опросник открытых вопросов позволяет получить дополнительную информацию, например о других характеристиках, влияющих на уровень удовлетворенности; подробную информацию о причинах неудовлетворенности; факторах, впечатливших пациентов (превзошедшие их ожидания) - именно об этом они рассказывают знакомым при рекомендации медицинского учреждения

6. Кто (сотрудники медицинского учреждения или независимой организации) должен проводить исследования удовлетворенности медицинской помощью? С целью исключения социальной желательности оптимальным является опрос, проводимый независимой организацией путем заполнения электронной анкеты. С другой стороны, проведение опроса сотрудниками медицинской организации имеет свои преимущества: а) лучшее знание специфики факторов удовлетворенности пациентов; б) низкие издержки на проведение исследования.

7. Как часто необходимо проводить исследования удовлетворенности медицинской помощью? В соответствии с циклом Деминга («планирование-внедрение-проверка-корректировка», после чего запускается новый цикл) при управлении удовлетворенностью лечением повторный замер необходимо проводить каждый раз после внедрения изменений.