Семьи больных алкоголизмом на протяжении многих десятилетий остаются объектом пристального внимания, поскольку создают в любом современном обществе значительное количество медико-социальных проблем. Это диктует необходимость поиска эффективных подходов к лечению как самой алкогольной зависимости, так и созависимых состояний в рамках семейного функционирования [1]. При этом немаловажным аспектом является «суицидальная активность» супругов [2—4], что требует разработки эффективных программ пре- и поственции аутоагрессивного поведения в подобных браках. Однако такие программы сложно полноценно реализовать без учета динамики развития соответствующей семейной системы. Тем не менее традиционным является максимально статичный подход к изучению как суицидологических, так и наркологических характеристик супругов [5].

Полученные нами данные [6, 7] позволяют утверждать, что исследуемые браки в динамическом, а также клиническом и суицидологическом аспектах являются весьма неоднородной группой, что дало возможность предложить типологию брачных отношений, позволяющую максимально индивидуализировать терапевтические подходы как в наркологической, так и суицидологической работе. Перед тем как перейти к характеристикам супругов, кратко обозначим используемые нами варианты динамики «алкогольного брака».

Главной особенностью изучаемых семей является феномен «закрытой семейной системы», т. е. социальной изоляции — одной из главных динамических характеристик созависимой реакции близких [8, 9]. Поведение членов семьи, прежде всего супруги, подчинено сокрытию алкоголизма мужа, семейных конфликтов и насилия — имеет место своеобразный заговор молчания по поводу семейных и наркологических проблем. Закрытая семейная система является следствием закономерного прохождения семьей ряда стадий и обычно преподносится как некое «терминальное» и строго обязательное состояние. Как показывает практика, указанная поступательная динамика существует далеко не всегда.

Были выделены три варианта динамики семейной системы: перманентно закрытая, первично и вторично открытая.

Наиболее распространенной является модель брака с перманентно закрытой семейной системой (ПЗСС). Это наиболее «классический» вариант семейной динамики, когда после этапа активной борьбы за здоровье мужа супруга делает границы семьи ригидными и непроницаемыми (истинная закрытость семейной системы), инкапсулируя проблему зависимости внутри узкого семейного круга. Так начинается многолетний этап имитации гармоничной, беспроблемной семьи.

Данный вариант встретился у 61,6% обследованных семей. В подобных браках через годы красной нитью проходит желание супруги и индуцированных ею детей скрывать стыдную тему отцовского пьянства. Возникает типичная полная блокада (тотальная закрытость) с компульсивно возникающими попытками спасти мужа, перманентным чувством вины, навязчивыми угрызениями совести. Таким образом, чувство вины, угрызения совести, их сквозной характер, полное отсутствие критики в отношении своего поведения, а также склонность к «акцепции» вины за других людей (например, мужа, который снова «не дошел до врача») являются главным дифференциальным маркером данного типа динамики семейной системы. Этот тип реакций супруги и детей наиболее полно соответствует состоянию, описываемому как созависимость. Женщины часто имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, опредмечивая и наполняя смыслом свою жизнь. Такие жены наиболее часто занимают патологическую роль спасателя, «причинятеля добра», часто «притапливая» мужа, чтобы иметь возможность его спасать, что и создает известную цикличность таких отношений. Развитие перманентно закрытой семейной системы может закончиться разводом (ряд авторов [8, 9] описывают это как терминальную стадию созависимой реакции), однако и после возникает тенденция к повторным «алкогольным» бракам, с восстановлением закрытых отношений на новом уровне.

Вторым по частоте (20,8%) является вариант брака с вторично открытой семейной системой (ВОСС). Это тип семейной динамики, подразумевающий на начальном этапе инициальную закрытость (на первый взгляд, мало отличающуюся от подобной, встречающейся в классическом ПЗСС варианте), однако достаточно скоро система лжи, выгораживания супруга, создания мнимой семейной нормальности перестают поддерживаться супругой, что формирует этап вторичной открытости «алкогольной» семьи. Алкогольная зависимость мужа перестает быть «семейным секретом», приводя к значительному изменению существующих семейных ролей и иным, несозависимым в классическом понимании отношениям.

Начальной изоляции способствуют неудачи в борьбе с заболеванием мужа в результате неоднократных попыток его вылечить. Уровень активности «спасающих» мероприятий был изначально более умеренным. Неудачи в лечении мужа сопровождались ощущением разочарования и гнева, а не вины и стыда, как у супругов из браков с ПЗСС. Затем наступала фаза «бессилия», сопровождающаяся частыми депрессивными переживаниями, но не завершающаяся окончательным блоком в проницаемости семейных границ. Возникал феномен ситуационного инсайта — спонтанно или под воздействием каких-либо внешних факторов супруга осознавала тщетность и бесполезность собственных усилий. Иногда этот момент хорошо очерчен в семейной истории, иногда проходит более сглаженно. Сами женщины характеризуют это как «надоело», «намучалась», «с алкашом связалась», «буду жить для себя». Различными путями происходит coming out — «публичное покаяние», и семейная система становится вторично открытой: «Да, у меня муж пьет, не повезло…». Спустя какое-то время могут спонтанно исчезать симптомы псевдосозависимого состояния. Женщина больше времени начинает уделять себе и детям. Этот момент часто служит отправной точкой для развода. Действительно, 77,4% обследованных нами разведенных женщин прекратили брачные отношения именно в этот период [6].

Таким образом, в данном случае созависимость не носит классического характера, а является своего рода экзогенной реакцией созависимого типа на аддикцию супруга, что можно обозначить как реактивно-созависимую или псевдосозависимую реакцию.

Наиболее редким вариантом (15,2%) являлась модель брака по типу первично открытой семейной системы (ПОСС). Это вариант, когда алкогольная зависимость у мужа, с точки зрения супруги, носит мягкий и «социально приемлемый» характер и соответственно ни от кого не скрывается. Фактически, даже при наличии четкой клинической картины алкогольной зависимости она обычно не расценивается супругой как медицинская проблема. Жены рассматривают злоупотребление алкоголем, например, как необходимый атрибут карьеры мужа и пр. Сами часто происходят из семей с «богатыми» алкогольными традициями, где употребление алкоголя расценивалось как типично мужской, немаргинальный паттерн поведения, а авторитет мужчины как главы семьи был традиционно высок. Супруга не поднимает вопросов, касающихся алкоголизма мужа, так как «он взрослый и сам может принимать решения». Редкие возмущения по поводу алкогольных проблем носят откровенно рентный и «журящий» характер. На протяжении всей продолжительности брака сохраняются описанные выше отношения, которые изначально были и остаются «взаимовыгодными» и конгруентными. Течение алкоголизма можно охарактеризовать как алкогольную зависимость мужчины без участия в ее развитии созависимой реакции супруги. Можно утверждать, что феномен созависимости, как его понимают большинство исследователей, в подобных браках отсутствует. Данный тип динамики алкогольного брака можно обозначить как «безсозависимый».

При оценке суицидологических, наркологических и личностных особенностей супругов были обнаружены существенные отличия таковых, зависящие от варианта брачной динамики.

Цель настоящего исследования — изучение типов аутоагрессивного поведения, наркологических и личностно-созависимых характеристик супругов, существующих в условиях того или иного варианта развития семейной системы.

Для решения поставленных задач были обследованы 125 семей, где супруги (мужчины) страдали алкогольной зависимостью. Средний возраст мужчин составил 41,8±4,3 года, их жен — 40,5±4,7 года. Срок семейной жизни в браке у мужчин равнялся 16,5±5,3 года, у женщин — 15,9±4,7 года.

Все обследованные пациенты клинически находились во 2-й стадии заболевания и оставались в брачных отношениях.

Семейные отношения оценивали на основании клинико-анамнестических сведений, отражающих ход их развития на разных этапах функционирования диады «аддикт—семейное окружение» [6].

В качестве диагностического инструмента использовали опросник для выявления аутоагрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем [10].

Статистический анализ и обработку данных проводили посредством параметрических и непараметрических методов математической статистики (с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона). Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±m (средняя ± стандартное квадратичное отклонение).

Показатели суицидальной активности достоверно не отличали мужчин из изучаемых групп — суицидальные попытки были выявлены у 27,27, 24,05 и 18,23% пациентов при вариантах ПЗСС, ВОСС и ПОСС соответственно.

Формирование вторичной открытости не вызывало у супругов заметного увеличения суицидальной активности, но они имели большее количество достоверных отличий от других групп в отношении несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов в добрачный период (наличие самоповреждений, употребление наркотических препаратов, склонность к неоправданному риску, длительным депрессивным эпизодам, множественная травматическая патология).

Течение алкогольной зависимости у пациентов из данных браков можно охарактеризовать как наиболее «мягкое» (табл. 1).

Прежде всего это касается типа преобладающей прогредиентности — в 73,7% обнаруживался низкопрогредиентный вариант развития заболевания. Позже формировался похмельный синдром, при сходных сроках начала злоупотребления алкоголем.

Для пациентов этой группы менее характерно употребление суррогатов алкоголя, ниже толерантность к нему, значительно чаще встречаются длительные терапевтические ремиссии.

В группе отсутствовали «срывы» на фоне действующей терапевтической программы, более 60% пациентов продлили срок лечебного воздействия.

Отличия от пациентов из браков с ПОСС приведены выше (см. табл. 1). От пациентов из семей с ВОСС пациенты данной группы отличались более ранним началом систематического употребления алкоголя (21,2±2,5 и 23,0±3,0 года соответственно, p<0,05), редким возникновением алкогольных психозов (12,99 и 34,62% соответственно, p<0,05).

Несмотря на сходство клинической картины, группы значительно отличались терапевтическими показателями в пользу супругов из браков с ПЗСС. Это касается длительности ремиссии после проведенного нами лечения (23,3±15,4 и 13,6±7,6 мес соответственно, p<0,05), количества ранних (до 6 мес) «срывов» (5,17 и 26,09% соответственно, p<0,05); начала употребления алкоголя на фоне действия терапевтической программы (15,25 и 52,17% соответственно, p<0,05).

Наркологические характеристики группы сходны с таковыми у супругов из браков с ПЗСС. Однако имеются отмеченные выше существенные терапевтические особенности, создающие клинико-терапевтическую специфичность группы.

Именно пациенты этой группы чаще пользовались процедурой «раскодирования» или снятия врачебного запрета выпивки — 56,52% (p<0,05). Так, при недлительных терапевтических ремиссиях и частых ранних срывах у мужчин этой группы процент «опасных» выпивок без снятия терапевтической программы был достоверно меньшим, чем у пациентов из браков с ПЗСС (где этой процедурой воспользовалось только 11,9% пациентов), что, на наш взгляд, связано с большей ответственностью за свою жизнь, возникающей у супругов, потерявших перманентную заботу созависимых жен, как в результате формирования вторичной открытости, так и в случае распада брака [11].

Респондентки из этой группы имели существенное количество достоверных отличий от, прежде всего, наиболее благоприятной группы — жен из браков с ПОСС в отношении суицидологических показателей (табл. 3).

Это, в частности, касается классических суицидальных паттернов: суицидальные попытки обнаружены в 15,58% случаев, суицидальные мысли — в 25,97%, зачастую на фоне безысходности — в 62,34%.

В целом группа сходна по количеству суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных паттернов с женами из браков с ВОСС, безусловно, до момента формирования этапа вторичной открытости.

Однако и между ними обнаруживаются отличия в профиле суицидологически значимых эмоциональных состояний. В частности, их характеризует длительное переживание вины (37,66 и 15,38% соответственно, p<0,05), частые угрызения совести «по любому поводу» (33,77 и 7,69% соответственно, p<0,05).

Основные отличия женщин данной группы приходятся на особенности личностно-созависимой реакции (табл. 2).

Несмотря на неудачи в лечении мужа, подавляющее большинство женщин продолжают активные поиски любых новых методов лечения, зачастую курьезных, активно скрывать зависимость супруга. Отметим, что женщины из этой группы чаще других (32,47%) подвергаются физическому насилию со стороны мужа.

Отметим доброкачественность этой группы в сравнении с двумя другими, что демонстрирует табл. 3.

Это касается показателей суицидальной активности, сходных с таковыми в группе жен мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью. У этих респонденток редко обнаруживается комплекс «наказанной на этом свете мужем-алкоголиком» (5,26%), характерный для жен из браков с ПЗСС — 46,15% и, в меньшей степени, для женщин из браков с ВОСС — 34,16%.

Как отмечалось выше, по характеризующим аутоагрессивную сферу признакам данная группа сходна с женами, проживающими в браках с ПЗСС. Однако суицидальные попытки в подобных браках женщины в основном связывают с вынужденными формами супружества, различными внешними обстоятельствами.

Клиническое своеобразие группы формирует частота переживания одиночества при фактическом наличии семьи: 69,23; 35,06; 5,26% в браках с ВОСС, ПЗСС и ПОСС соответственно (p<0,05), частота табакокурения: 50,0; 28,57; 10,53% соответственно (р<0,05).

Суицидологические характеристики супругов при таком варианте брачных отношений варьируют в зависимости от стадии развития семейных отношений. До формирования вторичной открытости они практически соответствуют таковым у супругов из браков с ПЗСС, затем интенсивность их антивитальной активности существенно снижается.

В табл. 4, 5, 6 обобщены характеристики супругов из браков с различными типами семейной динамики.

В табл. 6 приведены характеристики мужчин с алкогольной зависимостью и их супруг из браков с ВОСС.

Полученные в настоящей работе данные позволили обосновать «жизнеспособность» и клиническо-терапевтическую значимость предлагаемой типологии динамики семейной системы в семьях мужчин с алкогольной зависимостью. Установлено, что суицидологические и наркологические характеристики супругов в значительной степени различаются в зависимости от той или иной динамической модели.

Предлагаемая модель позволяет по-новому взглянуть на динамику семейных отношений в рассматриваемых браках, что имеет принципиальное значение для построения высокоэффективных дифференцированных терапевтических схем в наркологической и суицидологической работе.

Впервые продемонстрировано, что феномен созависимости не сводится к однотипной реакции супруги на зависимость мужа, как это предполагалось ранее. Типы реакций супруги на болезнь мужа варьируют в зависимости от модели развития семейной системы, и наоборот. Целесообразно выделять: классическую созависимую реакцию (браки с рамках ПЗСС), безсозависимую (браки в ПОСС), временно созависимую, или псевдосозависимую (браки в ВОСС). Это существенно определяет суицидологическую и личностную характеристики этих женщин, как и особенности их мужей.

Данная типология может быть рекомендована для широкого использования как в наркологической практике, так и работе суицидологической службы.