Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Малов А.Г.

Кафедра неврологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь

Васильева Е.С.

ФГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва, Россия, 121099

Серебренникова Э.Б.

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера», Пермь

Критерии ранней диагностики эпилепсии, обусловленной дефицитом биотинидазы

Авторы:

Малов А.Г., Васильева Е.С., Серебренникова Э.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2605

Загрузок: 53


Как цитировать:

Малов А.Г., Васильева Е.С., Серебренникова Э.Б. Критерии ранней диагностики эпилепсии, обусловленной дефицитом биотинидазы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4):66‑69.
Malov AG, Vasil’eva ES, Serebrennikova EB. The criteria of early detection of biotinidase deficiency-based epilepsy. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2016;116(4):66‑69. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20161164166-69

Дефицит биотинидазы (ДБ) — наследственная болезнь обмена (НБО) из группы органических ацидемий с аутосомно-рецессивным типом наследования [1]. Хотя частота ДБ составляет 1:40 000—1:50 000 новорожденных, т. е. сопоставима с частотой галактоземии, неонатальный скрининг на данную НБО в Российской Федерации отсутствует. Поздняя диагностика заболевания приводит к инвалидизации и даже смерти больных в младенческом возрасте, чаще при явлениях эпилептического статуса. В связи с этим выделение базовых критериев ранней диагностики ДБ весьма актуально.

В неврологическом отделении Городской детской клинической больницы им. П.И. Пичугина Перми за 4 года (2009—2012) было диагностировано три случая ДБ, которые продемонстрировали достаточную осведомленность врачей об основных признаках этой НБО. Если в первом наблюдении для постановки правильного диагноза потребовалось почти 4 мес, то в последнем — он был заподозрен уже при первичном осмотре и клинически подтвержден прекращением приступов после приема первой таблетки биотина через 1 сут от поступления.

Цель настоящей работы — попытка проанализировать основные клинические и параклинические проявления НБО, обусловленной ДБ, для выделения наиболее значимых из них.

Материал и методы

Обследовали 3 детей в возрасте 3 нед, 1 и 1,5 мес с помощью принятых в микропедиатрии клинических, лабораторных и инструментальных методов.

Результаты и обсуждение

Основные результаты обследования наблюдавшихся младенцев представлены в табл. 1 и 2ф>.

Таблица 1. Результаты клинического обследования младенцев с ДБ

Таблица 2. Результаты параклинического обследования младенцев с ДБ

Поводом для госпитализации во всех наблюдениях оказались эпилептические приступы. Как правило, сначала возникали атипичные фрагментарные моторные приступы без утраты сознания, которые не расценивались в качестве эпилептических до присоединения более типичных приступов. В наблюдении № 1 вначале появились офтальмические пароксизмы в виде серии открываний глаз с миоклониями и плавающими движениями глазных яблок, в наблюдении № 3 — подергивания в губе и левой ноге.

В течение нескольких недель присоединялись единичные, а затем серийные экстензорные инфантильные спазмы: в наблюдении № 1 — в виде ревульсии взора вверх и запрокидывания головы со сгибанием и тоническим напряжением рук, в наблюдении № 3 — в виде общих вздрагиваний со вскидыванием и дрожанием рук. Позднее присоединялись типичные генерализованные тонико-клонические судорожные приступы длительностью от 30 с до 1 мин, возникавшие чаще во сне, частота которых нарастала от единичных до 6—9 раз в сутки.

Только в наблюдении № 2 эпилепсия сразу дебютировала с вторично-генерализованных приступов, нараставших по частоте за первые 3 дня от 1 до 7, а еще за 2 нед — до 14 раз в сутки. Ребенок замирал с открытыми глазами и мидриазом, гиперемией лица, а затем развивались тоническое напряжение в руках, миоклонии в лице и конечностях длительностью до 1 мин. Очень характерной оказалась резистентность приступов к традиционной терапии. Несмотря на прием как современных (вальпроаты, окскарбазепин), так и «старых» (фенобарбитал, нитразепам) противоэпилептических препаратов, ремиссии добиться не удавалось, приступы возникали ежедневно. Глюкокортикоидная терапия (синактен депо, дексазон, преднизолон) также не была эффективной.

В неврологическом статусе младенцев отмечалось сочетание общемозговой и очаговой симптоматики. Первой жалобой родителей была вялость ребенка, которую связывали с текущей или перенесенной стертой респираторной инфекцией. Через несколько дней или недель уже отмечалась сонливость (сомноленция). Одновременно останавливалось, а затем регрессировало психомоторное развитие: исчезало зрительное и слуховое сосредоточение, дети переставали удерживать голову. Диффузная гипотония в сочетании с оживлением глубоких рефлексов присоединялась в течение месяца. В наблюдении № 2 через 2 нед от начала приступов появились оролингвальные и мануальные гиперкинезы: сосание, высовывание языка, вычурные движения кистей.

В соматическом статусе обращали на себя внимание дыхательные расстройства, что было одним из поводов думать об острой респираторной инфекции, хотя температура тела не повышалась. У всех детей отмечалось шумное, иногда — стридорозное дыхание, в последнем наблюдении — в сочетании с тахипноэ. Достаточно характерными оказались изменения со стороны кожи и ее придатков. Родители замечали плохой рост волос, их усиленное выпадение, вплоть до алопеции. Отмечалась шероховатость отдельных участков кожи, чаще — в области коленей, в сочетании с легкими проявлениями атопического дерматита. Специфического запаха пота и мочи не выявлялось. Однако было отмечено, что дома рядом с пациенткой П.Е. (наблюдение № 2) постоянно находилась кошка, которая, со слов матери, «следовала за девочкой повсюду», дав основание предположить, что от больной мог исходить какой-то приятный для кошки запах.

При анализе анамнеза жизни с целью поиска возможных этиологических факторов эпилепсии было выявлено, что перинатальный анамнез у всех детей относительно благополучен. Наследственный анамнез отягощен только в наблюдении № 1: старший брат наблюдался с диагнозом «ранняя миоклоническая энцефалопатия» (РМЭ) и погиб при эпилептическом статусе в возрасте 10 мес.

Данные инструментальных методов исследования оказались неспецифичными. На ЭЭГ регистрировался нестойкий очаг мультифокальной эпилептиформной активности (ЭА) в виде острых волн и комплексов острая—медленная волна (рис. 1). Так, ЭА при повторных исследованиях могла локализоваться в лобных и окципитальных отведениях (№ 1), причем локализация могла меняться даже во время одной записи (№ 2). Формирование паттерна «вспышка—подавление» отмечено только в наблюдении № 3 в развернутой стадии заболевания, когда ребенку было 2,5 мес. Кроме того, всегда отмечалось региональное либо диффузное замедление биоэлектрической активности.

Рис 1. Эпилептиформная активность в правых лобно-височных отведениях на ЭЭГ пациентки М.С. (наблюдение № 1), 1 мес.

При магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии головного мозга уже в возрасте 2 мес выявлялись признаки гипомиелинизации и диффузной церебральной атрофии с вторичной гидроцефалией (рис. 2). Степень изменения вещества мозга колебалась от легкой (наблюдение № 3) до выраженной (наблюдения № 1 и № 2). Это требовало проведения дифференциальной диагностики с лейкодистрофией, тем более что в наблюдении № 2 при офтальмоскопии была заподозрена частичная атрофия дисков зрительных нервов, а при ЭНМГ выявлены признаки демиелинизирующей полинейропатии в виде снижения скорости проведения импульса по нервам рук и ног до 22 м/с. Иногда данные нейровизуализации затрудняли правильную диагностику [2]. Так, при МРТ головного мозга в наблюдении № 3, проведенной в возрасте 3 мес, уже на фоне ремиссии припадков под влиянием приема биотина была обнаружена конвекситальная хроническая субдуральная гематома, которая при контрольном исследовании через 3 мес уже не выявлялась.

Рис 2. Признаки диффузной церебральной атрофии на рентгеновской компьютерной томограмме головного мозга пациентки Е.П. (наблюдение № 2), 2 мес.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки легкого увеличения паренхиматозных органов: в наблюдении № 1 — сплено-, а в наблюдении № 2 — гепатомегалия.

Полученные клинические и инструментальные характеристики наблюдений были сходными с картиной РМЭ, описанной J. Aicardi и F. Goutiers [3] в 1978 г., которая встречается и при других НБО [4]. Однако в наших наблюдениях не было характерного для РМЭ множественного мигрирующего миоклонуса. Это может быть связано не только с его реальным отсутствием, но и незначительной выраженностью подергиваний или/и ненацеленностью врачей на их выявление.

Данные традиционных лабораторных методов исследования также не дали возможности определить причину имеющейся у больных симптоматической эпилепсии. Не было отмечено патологических отклонений в биохимических анализах крови при определении АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, билирубина, глюкозы, кальция, фосфора, калия и креатинина. Кислотно-щелочное состояние крови, определявшееся в наблюдении № 1 в возрасте 5 мес на пике болезни, также оказалось нормальным. При скрининге мочи на НБО белок, кетоновые тела и редуцирующие вещества патологии обнаружено не было.

Только специальные лабораторные исследования позволили выявить нозологическую принадлежность заболевания. Уровень лактата в крови, определенный в двух наблюдениях, оказался повышенным в 2—3 раза. По результатам тандемной масс-спектрометрии (ТМС) крови, проведенной в лаборатории наследственных болезней обмена веществ Московского генетического научного центра, в наблюдении № 1 было выявлено повышение уровня 3-гидрокси-изовалерил-2-метил-3-гидрокси-бутилкарнитина, а в наблюдении № 3 — концентрации лейцина, глицина, орнитина, серина, ацетилкарнитина, характерное для Д.Б. Окончательно диагноз был подтвержден в указанном центре энзиматическим анализом, который позволил выявить резкое снижение активности биотинидазы в сыворотке крови у всех младенцев.

Простым методом диагностики ДБ оказалась и патогенетическая терапия ex juvantibus биотином. Приступы прекращались уже в первый день лечения. Эта терапия дала возможность отменить противоэпилептические препараты в наблюдении № 1 через 3 мес, в № 2 — через 1 мес, пациенту Б.Т. (№ 3) мать отказалась давать антиконвульсанты в связи с их полной неэффективностью за неделю до поступления в больницу.

Таким образом, базовыми критериями ранней диагностики эпилепсии при ДБ являются полиморфные мультифокальные припадки, резистентные к антиконвульсантам и глюкокортикоидной терапии, развивающиеся на фоне прогрессирующих психоневрологических нарушений, дыхательных расстройств и алопеции. Для такой диагностики может быть рекомендован еще до энзиматического подтверждения ДБ пробный прием биотина в связи с его быстрой и выраженной эффективностью, особенно при фармакорезистентной эпилепсии. Для окончательного диагноза необходимо проведение специальных лабораторных анализов, включающих определение уровня лактата, органических кислот и активности биотинидазы в сыворотке крови.

Учитывая, что за 4 года в нашем отделении было диагностировано три случая обусловленной ДБ младенческой эпилепсии, можно предположить, что заболеваемость ДБ не меньше и в других регионах Российской Федерации. Знание опорных симптомов дает возможность рано диагностировать ДБ и избежать инвалидизации, а иногда и смерти пациентов путем проведения пожизненной заместительной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.