Медико-социальная характеристика внебольничного контингента психически больных

Совершенствование системы оказания психиатрической помощи населению на региональном уровне требует многоаспектного (клинико-психопатологическое, медико-социальное, психологическое и др.) изучения контингентов больных [1—3]. В последние годы в качестве дополнительных диагностических критериев наряду с клиническими данными широко привлекаются показатели социального функционирования [4] и компетенции больных [5, 6], а также оценка качества их жизни [7]. Все большую роль в выработке терапевтических стратегий приобретает ориентация на изучение субъективного мнения потребителей психиатрической помощи (пациенты и их родственники) [7, 8], в том числе с помощью социологических опросов.

В рамках изучения изложенных выше вопросов многие исследователи [9—14] обращают внимание на диспропорцию между уровнем оказания психиатрической помощи городским и сельским жителям. При этом признается [1, 2], что сравнительное изучение медико-социальных характеристик различных контингентов психически больных в отдельно взятом регионе может позволить определить основные направления оптимизации такой помощи.

Цель исследования — сравнительное изучение медико-социальной характеристики амбулаторного контингента психически больных, проживающих в городе и на селе, для оптимизации деятельности региональной службы психического здоровья.

Исследование осуществлялось методом анонимного социологического опроса 1042 психически больных (от которых было получено информированное согласие на участие в исследовании) на базе Орловского областного психоневрологического диспансера (ОПНД).

Использовался оригинальный структурированный опросник, состоящий из 102 вопросов, разделенных на шесть тематических блоков. Заполнение анкет респондентами контролировали специально проинструктированные медицинские работники ОПНД.

Полученные результаты статистически обрабатывали с использованием пакета стандартных прикладных программ Statistica 6.0 и Биостат.

Результаты проведенного опроса позволили прежде всего констатировать, что у 43,16% больных имеются указания на наследственную отягощенность по психическим заболеваниям. При этом 44,9% пациентов отметили алкоголизм среди родственников, доля других форм психических болезней не превышала 10,0%. На рис. 1 представлено распределение степени родства (в %) респондентов с психически больными родственниками. Из рисунка видно, что среди последних доминировали лица, состоящие с больными в наибольшей близости, — родители (46,99%), дяди и тети (31,44%), братья и сестры (7,89%).

Сопутствующие хронические соматические заболевания имели 52,19% больных: 18,9% болезни желудочно-кишечного тракта, 15,51% — сердечно-сосудистой системы, 12,7% — дыхательной, 5,80% — нервной системы. У 23,48% опрошенных пациентов наблюдалась сочетанная соматоневрологическая патология. Необходимо отметить более высокую частоту у сельских жителей по сравнению с городскими (особенно старшего возраста) заболеваний цереброваскулярных (р<0,05), периферической нервной системы (р<0,05), органов пищеварения (р<0,01), костно-мышечной системы (р<0,001) и кожи (р<0,001). В отношении соматической патологии четко выявлялась закономерность: чем старше больные, тем выше среди них доля имеющих различные заболевания (р<0,001). Высокий уровень отягощенности хроническими соматическими заболеваниями, естественно, привносит дополнительные трудности в лечение психического заболевания, существенно снижая качество жизни пациента.

Обратила на себя внимание и частота в изученных контингентах больных синдромов влечения к психоактивным веществам (ПАВ) [15—18]. Было установлено, что 52,26% больных курят, 51,84% — употребляют спиртные напитки.

Частота употребления алкоголя распределилась следующим образом: несколько раз в 1 нед — 42,1%, 1 раз в 1 нед — 37,0%, 1 раз в 2 нед — 6,8%, 1 раз в 1 мес — 4,1% больных. Статистически подтверждено, что чем старше больной, тем реже он употребляет алкоголь (р<0,01); сельские жители чаще употребляют алкоголь, нежели городские (р<0,05).

Впервые попробовали спиртные напитки в возрасте 15—18 лет 46,96% пациентов, после 18 лет — 34,07%. Четкой зависимости между возрастом к периоду начала употребления спиртного и местом жительства больных не обнаружено. Для 59,63% опрошенных количество выпиваемого спиртного в течение дня составляло 200—300 г; для 38,32% — менее 200 г. С возрастом у мужчин дневная доза потребляемого спиртного снижалась за счет ухудшения переносимости алкоголя. У женщин, напротив, она увеличивалась, что может быть связано с более поздним началом употребления спиртных напитков и ростом толерантности в ходе формирования алкогольной зависимости. На первом месте по частоте употребления в обоих контингентах опрошенных стоит вино (43,68%), затем следуют самогон (31,04%), комбинация нескольких спиртсодержащих напитков (10,41%), водка (8,36%) и пиво (6,51%). Оказалось, что респонденты употребляют преимущественно дешевый алкоголь. При этом заметим, что значительная распространенность употребления самогона — региональная особенность аграрной области. В спектре эмоций, испытываемых пациентами в состоянии алкогольного опьянения, преобладали (65,72%) негативные ощущения — грусть (32,8%), злость (24,63%), агрессивность (8,29%). Позитивные эмоциональные переживания были отмечены в 1,6 раза реже (40,3%): «легкость на душе» — 32,84%, радость — 7,46%. Поэтому прием алкоголя как средства, облегчающего вызванные психической болезнью расстройства, в частности эмоциональные, вряд ли оправдан.

Важным аспектом изучения наркологического статуса больных было выявление зависимости от наркотических, снотворных и сильнодействующих препаратов. Было выявлено, что 33,2% пациентов употребляли (или употребляют) перечисленные выше вещества. В этом случае доля городских пациентов была выше более чем в 2 раза по сравнению с селянами (68,3 и 31,7% соответственно). 33,62% респондентов этой группы использовали феназепам, 24,14% — циклодол и 16,38% — реланиум. Каждый 4-й (23,42%) больной, подтвердивший зависимость от ПАВ, употреблял несколько препаратов (чаще всего циклодол в комбинации с одним из бензодиазепиновых транквилизаторов). Небольшая доля респондентов (2,44%) прибегали к комбинированному использованию алкоголя, сильнодействующих и снотворных средств. Наиболее распространенным (89,7%) сочетанием являлось употребление спиртных напитков и транквилизаторов. 19,07% больных имели опыт употребления наркотических веществ (его пик приходился на возраст до 20 лет). С высоким уровнем употребления ПАВ среди респондентов может быть связано усиление их социальной дезадаптации и более частое возникновение рецидивов психического заболевания.

Известно, что прогностическая оценка течения и исхода психического заболевания во многом зависит от возраста больного к периоду его начала.

Наиболее часто психическое расстройство дебютировало в возрасте до 20 лет — 37,18% случаев, в 21—30 лет — 30,16%, в 31—40 лет — 22,38% и в 41—50 лет — 7,68%, старше 50 лет — 2,60%. У мужчин психическое заболевание дебютировало раньше, чем у женщин (р<0,001). Статистически значимых различий в возрасте больных к периоду начала психической болезни у жителей города и села выявить не удалось, за исключением возрастной категории до 20 лет. Городские жители данной группы оказывались в поле зрения психиатров в 1,5 раза чаще сверстников, проживающих в сельской местности — 12,9 и 8,6% соответственно. Это различие можно объяснить демографическими факторами, поскольку молодых жителей региона в городах проживает больше, чем в сельских образованиях.

Общепризнанно, что важным показателем эффективности деятельности региональной службы психического здоровья является работа по выявлению психических расстройств, которая тесно связана с количеством населения и его обеспеченностью врачами-психиатрами. Ранее нами [19] на примере Орловской области было показано, что первичное выявление психических расстройств имеет прямую зависимость от кадрового обеспечения психиатрами того или иного региона. В данной работе была установлена существенная роль места проживания больного — городское или сельское территориальное образование. На рис. 2 показан временной отрезок между появлением признаков психического расстройства и первым обращением опрошенных лиц к специалисту (психиатр, психотерапевт или интернист). Оказалось, что для большинства городских жителей этот временной промежуток находился в диапазоне менее 1 мес — до 0,5 года (68,1%), в то время как для сельских — от 0,5 года до 3 лет (61,5%). Причем в течение 1-го месяца болезни горожане обращались за медицинской помощью в 2 раза чаще селян (22,02 и 11,05% соответственно), а до 0,5 года — в 2,5 раза (46,08 и 18,7%). Сельские же жители чаще городских в 2,83 раза (37,4 и 13,2%) обращались за помощью во временном промежутке от 0,5 года до 1 года и в 1,5 раза — от 1 года до 3 лет (24,1 и 15,7%). Приведенные данные свидетельствуют о том, что специализированную психиатрическую помощь жители сельских районов изученного региона получают со значительным запозданием.

Первичное обращение к психиатру городских жителей чаще осуществлялось по направлению врачей невропатологов и терапевтов (47,5%), а сельских — через обращение родственников или самих пациентов в психиатрические кабинеты Центральных районных больниц (69,5%). Это может быть связано с тем, что у жителей сельских районов к этому времени уже развились расстройства психотического регистра (в 65,9% случаев против 43,3% — у горожан), в то время как городские жители имели возможность обратиться к специалисту на этапе развития неврозоподобных расстройств или при их преобладании в картине болезни (31,2 и 13,1% соответственно). При этом, независимо от проживания в городе и селе, как у мужчин, так и женщин с возрастом происходит увеличение сроков первого обращения к врачу (р<0,05). Косвенно это может свидетельствовать о том, что в молодом возрасте психические заболевания, в частности шизофрения и заболевания шизофренического спектра, дебютируют более острыми состояниями, требующими незамедлительной медикаментозной коррекции (в том числе в стационарных условиях), а в пожилом возрасте больше доля психических расстройств неврозоподобного уровня, вследствие чего пациенты чаще обращаются за консультацией врачей-интернистов (последнее может быть связано и со стигматизирующим воздействием официальных психиатрических учреждений).

Что касается длительности психического заболевания, то у 48,94% опрошенных она составляла свыше 10 лет (10—20 лет). От 1 года до 5 лет она была у 12,31% респондентов, от 5 до 10 лет — у 23,02% и более 20 лет — у 15,73%. Существенных статистических различий в длительности психического заболевания в зависимости от места проживания респондентов выявить не удалось. Хотелось бы подчеркнуть, что пациентов с длительностью психического заболевания свыше 20 лет было больше среди сельских жителей (р<0,66), что, как и в случае возраста больных к периоду начала психического заболевания, может быть объяснено высокой миграцией населения молодого возраста из сельской местности в город.

Касаясь вопросов терапии, можно, к сожалению, отметить, что у многих психиатров, особенно районного звена, со временем формируются особенности врачебного поведения, заключающиеся в том, что они начинают меньше времени уделять больным с большой длительностью заболевания, нежели чем остро заболевшим пациентам. Отсюда проистекает шаблонность используемых схем лечения, игнорирование назначения современных психотропных препаратов и методов психосоциальной реабилитации. Все это сказывается на эффективности проводимой терапии, и, что не менее важно, отношении к ней самого пациента.

На протяжении заболевания 89,49% респондентов проходили стационарное лечение в психиатрической больнице. Из них 20,55% находились на лечении более 5 раз, 45,5% — не менее 3 раз, 22,28% — 2 раза и 11,67% — 1 раз. Выявлена тенденция (p>0,066) к увеличению числа госпитализаций среди больных более молодого возраста, что может быть следствием как более прогредиентного течения психических заболеваний в молодом возрасте, так и влияния атипичных нейролептиков, приводящих к феномену «вращающихся дверей». Что касается изученных контингентов больных, то была выявлена следующая закономерность: чем крупнее населенный пункт проживания пациента, тем ниже частота госпитализаций (p<0,001). При первом обращении к психиатру сельские жители в 1,7 раза чаще, чем городские, помещались в психиатрическую больницу. Это вполне объяснимо, поскольку в городских условиях уровень оказания амбулаторной психиатрической помощи гораздо выше и он позволяет эффективно лечить пациента, не прибегая к госпитализации. В сельских районах, особенно где система амбулаторной психиатрической помощи плохо организована или отсутствует, госпитализация в психиатрическую больницу зачастую является единственным способом помочь больному. Также выявлена тенденция к уменьшению числа госпитализаций с увеличением длительности заболевания (р>0,066), что, вероятно, связано с хронификацией имеющегося расстройства; это особенно характерно для эндогенной психической патологии, когда с течением времени гаснет острота процесса и больной перестает нуждаться в стационарном лечении.

В рассматриваемом нами аспекте большое значение в последние годы приобретает изучение показателя повторности госпитализаций больных. Из числа опрошенных нами лиц 22,3% в течение года поступали в больницу повторно. Если говорить о соотношении повторных госпитализаций в разных контингентах больных, то городские жители повторно лечились в психиатрической больнице в 2,5 раза чаще, чем сельские (64,8 и 35,2% соответственно). На данный показатель, несомненно, большое влияние оказывает фактор большей доступности специализированной помощи для городских жителей, а также тот факт, что каждая новая госпитализация приводит к увеличению риска следующей [1, 3, 20]. Промежутки между повторными госпитализациями в течение года составили 1 мес — у 11,8% пациентов, 2 мес — у 12,6%, 3 мес — у 39,1%, 6 мес — у 36,5%. Для значительной части опрошенных (39,24%) интервал между госпитализациями в психиатрическую больницу составил 1 год, 22,35% больных лечились в стационаре реже, чем 1 раз в 2 года, а 16,11% — в стационарном лечении не нуждались. Выявлена прямая зависимость между длительностью заболевания и продолжительностью интервалов между госпитализациями (р<0,001), что говорит о значимости не столько стационарной, сколько амбулаторной (поддерживающая) психиатрической помощи для пациентов со значительной длительностью болезни. Средняя продолжительность одной госпитализации в 55,45% случаев составляла от 1 до 3 мес. Примерно равные доли составляли сроки стационарного лечения до 3 мес и от 3 до 6 мес — 20,81 и 23,31% соответственно, и лишь 0,43% пациентов лечились в психиатрической больнице более 6 мес. Для мужчин эта величина в среднем больше, чем для женщин (р<0,01). Также более длительные госпитализации характерны для людей молодого возраста с небольшой продолжительностью заболевания и частыми повторными госпитализациями (р<0,01).

Дополнительную характеристику обследованных контингентов больных дает добровольность или недобровольность прохождения ими лечения в психиатрическом стационаре2. Как показали результаты исследования, 34,96% респондентов отметили, что лечились в психиатрической больнице в недобровольном порядке. Выявлено, что чем старше больной, тем ниже доля недобровольных госпитализаций (р<0,05); особенно велик процент недобровольного стационарного лечения среди пациентов в возрасте до 20 лет, что может быть связано с дебютом более острых психотических состояний (р<0,001). Из приведенных данных следует, что показатель недобровольной госпитализации среди респондентов оказался выше среднего по областной психиатрической больнице в 1,4 раза. Необходимо учитывать, что большинство респондентов неоднократно проходили стационарное лечение, но не каждая госпитализация была для них недобровольной. Тем самым данный показатель мог быть искусственно завышенным. Что касается соотношения недобровольной госпитализации в контингентах городских и сельских жителей, то, как отмечалось выше, более тяжелые психические расстройства у пациентов последней группы приводили к увеличению частоты использования недобровольной госпитализации.

Одним из основных положений «Европейской декларации по охране психического здоровья» [21] является тезис об обеспечении возможности получения эффективной медико-социальной помощи лицам с тяжелыми психическими расстройствами по месту жительства. В данном контексте основным показателем приведенного положения является доступность специализированной помощи, особенно для населения, проживающего в сельской местности. Она выражается в ряде индикаторов, в том числе таких, как частота посещений участкового психиатра и количество времени, необходимое для осуществления визита к нему. Из участвовавших в анкетировании больных (51,01%) обращались за амбулаторной помощью к психиатру или психотерапевту 1 раз в месяц, 35,87% обследованных — один раз в 3 мес; не реже одного раза в 1 нед обращались лишь 1,35% (рис. 3). 47,40% респондентов отметили, что для поездки на консультацию требуется более 2 ч, еще 27,75% — тратили на это от 1 до 2 ч. Естественно, больше времени тратили в этом случае проживающие в сельской местности опрошенные (р<0,01). Таким образом, было подтверждено, что чем дальше от участкового психиатра проживает больной и чем больше времени уходит у него на посещение врача, тем ниже эффективность поддерживающего амбулаторного лечения и учащение госпитализаций в психиатрическую больницу.

Исторически сложившаяся практика строительства земских психиатрических больниц исключительно в губернских центрах привела к выраженной централизации психиатрической помощи в России, что сказывается на организации психиатрической помощи в настоящее время. Особенностью региональных (краевые, областные) психиатрических больниц является их доминирующее положение на рынке медицинских услуг во многих территориальных образованиях Российской Федерации, что приводит к значительной удаленности психиатрической помощи от многих сельских районов, хотя П.И. Якобий [22] еще в 1900 г. в своей книге «Основы административной психиатрии» отмечал, что «губернские психиатрические больницы теряют свое лечебное значение для населенных пунктов, удаленных от них на расстояние более 60 верст». По нашим данным, для 77,25% родственников больных время, потраченное на посещение пациента в стационаре, составляло более 3 ч. По данным же Р. Дженкинс и соавт. [23], расстояние в 2 ч езды до стационара уже считается далеким для того, чтобы регулярно навещать больного.

Обобщая результаты проведенного исследования, можно констатировать, что важнейшей характеристикой современной клинической психиатрии, несомненно, является возрастающий интерес к качеству жизни психически больных. В связи с этим увеличивается значение социологических опросов, проводимых среди как психически больных, так и их родственников [4, 24]. Настоящее исследование, проведенное среди внебольничного контингента психически больных Орловской области, свидетельствует о довольно сложной ситуации, в которой приходится работать психиатрам амбулаторной психиатрической службы региона. Они должны обеспечивать необходимую помощь не только городским жителям, но и пациентам, проживающим в отдаленных районах области, не всегда имеющим возможность быстро обратиться к специалисту. Это до сих пор определяет существенные различия между сельскими и городскими жителями в получении квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи, которые в будущем должны быть устранены.

Эта труднейшая задача стоит не только перед отечественной, но и всей мировой психиатрией. Она может быть решена только путем децентрализации психиатрической помощи с приближением соответствующих служб к населению.

Конфликт интересов отсутствует.