В современных клинико-психологических категориях дифференцированность представлений о телесности освещена достаточно широко: выделяются образ тела [1—3], схема тела [4, 5], физический Я-образ [6], телесная осознанность [7] и образ физического Я [8—10].

Необходимо разграничение понятий «схема тела» и «образ тела». Образ тела представляет собой подвижное, меняющееся в зависимости от обстоятельств чаще визуальное представление о своем теле, формируемое в сознании на основании субъективного отношения человека к собственным объективным характеристикам [11]. Под схемой тела понимается конструируемоемозгом через функции теменно-височно-затылочных областей коры больших полушарийвнутреннее представление, модель тела, отражающая его структурную организацию и выполняющая такие функции, как определение границ тела, формирование знаний о нем как едином целом, восприятие расположения, длин и последовательностей звеньев, а также их диапазонов подвижности и степеней свободы [12]. В основе схемы тела лежит совокупность упорядоченной информации о динамической организации тела субъекта [13]. Под схемой тела понимается неосознаваемое внутреннее представление, совокупность информации о структурной организации тела, его динамических характеристиках, текущем и изменяющемся положении его частей, в том числе в горизонтальной плоскости (право-левая ориентировка) [12]. Это представление регулирует процессы поддержания и формирования позы, а также организацию движений. Функциональное назначение схемы тела как системы, преобразующей сигналы экстеро-, интеро- и проприорецепторов, связано с систематизацией представлений человека о себе.

Изучение феномена схемы тела, преимущественно психологических аспектов, в последнее десятилетие характеризуется высокой исследовательской активностью, о чем свидетельствуют данные библиометрического анализа по системе «Научной электронной библиотеки «e-Library.ru» [14]. Прирост научных публикаций составил в среднем 1,5 раза в год. Аналогичная тенденция отмечается и по исследованию феномена образа: количество научных публикаций за последнее десятилетие возросло в 8,5 раз.

Модели схемы тела — одно из важнейших условий адекватного самосознания человека, и их коррекция является значимым реабилитационным ресурсом. Акцентируя значение схемы тела в реабилитационном процессе пациентов с типичной менингиомой теменно-затылочной локализации, следует отметить, что на морфофункциональном и нейропсихологическом уровне формирование схемы тела происходит в области третичных зон коры больших полушарий головного мозга (теменно-височно-затылочные области), подкорковых структур, обеспечивающих межполушарное взаимодействие, а также мозолистого тела. Нижняя теменная долька на уровне нейрофизиологических проявлений обеспечивает функцию внимания к зрительным целям, механизмы восприятия речи, пространственные отношения; при нарушении функционирования отмечаются проявления акустической афазии, оптико-пространственной агнозии. Надкраевая извилина обеспечивает ощущение схемы тела, право-левую ориентировку, узнавание собственных частей тела; нарушение функционирования проявляется аутопагнозией. Внутритеменная (межтеменная) борозда поддерживает ощущение пространственного расположения частей тела в пространстве относительно друг друга; при нарушении проявляется аутопагнозия (потеря ощущения собственного тела). Угловая извилина на уровне нейрофизиологических проявлений поддерживает ощущение право-левосторонних отношений, функцию письма (пространственная ориентация букв при написании в координатах лево-право); нарушения проявляются потерей ощущения пространственного восприятия окружающего мира, положения собственного тела и взаимосвязей его частей.

Опухоли головного мозга теменно-затылочной локализации приводят к нарушениям схемы тела. В классической неврологии нарушение схемы тела, проявляющееся в формах аутотопогнозии, анозогнозии, псевдомелии (правополушарные симптомы), рассматриваются при описании симптомов поражения теменных долей. К числу наиболее распространенных (35,5%) опухолевых образований головного мозга с относительно благоприятным прогнозом относятся менингиомы, 94% из которых составляют типичные.

При типичных менингиомах теменно-затылочной локализации нарушение схемы тела может проявляться в форме акустической афазии, оптико-пространственной агнозии при поражении нижней теменной дольки. Повреждение надкраевой извилины, а также участка вокруг внутритеменной борозды сопровождается агнозией схемы тела, или аутопагнозией, что проявляется в неспособности осознавать, где правая, а где левая сторона (право-левая агнозия), неузнавании собственных пальцев кисти (пальцевая агнозия). Описанные нарушения наиболее часто возникают при контралатеральных поражениях (проявляются со стороны, противоположной полушарному очагу поражения) [15]. При поражении коры угловой извилины больной теряет ощущение пространственного восприятия окружающего мира, положения собственного тела и взаимосвязей его частей. При повреждении связей между теменными долями на уровне мозолистого тела также возникает нарушение схемы тела. Его специфические проявления у пациентов с типичной менингиомой теменно-затылочной локализации определяются размером и локализацией новообразования.

Цель настоящего исследования — изучение нарушений схемы тела у больных с менингиомой теменно-затылочной области до и после оперативного вмешательства.

В исследование были включены 23 человека, 16 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 32 лет до 41 года (средний — 36,7±1,96 года).

Критерием включения было наличие типичной менингиомы (код МКБ-О 9530/0) правополушарной локализации, характеризующейся 1-й степенью злокачественности (G-I): доброкачественные медленнорастущие образования, не инфильтрирующие окружающие ткани, характеризующиеся благоприятным прогнозом и низкой частотой рецидивирования. Гендерное распределение больных соответствовало распространенности менингиом в генеральной совокупности (соответственно 70% женщин, 30% мужчин).

Исследование проводилось в отделении нейрохирургии Курской областной клинической больницы. Оно осуществлялось на условиях получения от больных информированного согласия [16, 17].

Исследование проводили в три этапа. Первым этапом являлось томографическое исследование головного мозга с целью уточнения размера и структуры новообразования. На втором этапе проводили качественно-количественный анализ параметров схемы тела до оперативного лечения (вмешательство). Задачей третьего этапа явился качественно-количественный анализ параметров схемы тела через 6 мес после оперативного лечения (удаление менингиомы).

Методы исследования схемы тела включали нейропсихологические пробы: право-левая ориентировка, показ частей своего тела и лица, проба на исследование пространственной ориентировки (проба Хеда), воспроизведение положения руки по отношению к лицу, воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук, перенос позы с одной руки на другую [15], авторскую модификацию методики «Автопортрет» с целью изучения диссоциации образа-Я.

Клинико-психологическими параметрами анализа схемы тела у пациентов с типичной менингиомой теменно-затылочной локализации являются право-левая ориентировка в теле; ориентировка положения частей тела по отношению к телу; ориентировка положения частей тела по отношению к лицу; объективизирующие показатели схемы тела; адекватность/неадекватность представлений о собственном телосложении; адекватность/неадекватность представлений о размерах частей собственного тела.

Исследование право-левой ориентировки в теле осуществлялось с использованием специальной нейропсихологической пробы: пациенту предлагается показать свою левую руку; показать правую ногу психолога; показать правую руку психолога, сидящего со скрещенными руками. Исследование ориентировки положения частей тела по отношению к телу осуществлялось с использованием пробы Хеда (пациенту предлагается воспроизвести положение одной своей руки (правой — для правой, левой — для левой, а не зеркально) — фронтальное, горизонтальное или сагиттальное); проба на воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук (пациенту необходимо повторить позиции рук, которые демонстрирует психолог, сидя напротив него); проба «Показ частей своего тела и лица» (пациента просят показать на себе различные части тела); проба на перенос позы с одной руки на другую (психолог придает руке пациента ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести этот жест другой рукой). Ориентировка положения частей тела по отношению к лицу исследовалась с использованием пробы на воспроизведение положения руки по отношению к лицу: пациенту необходимо воспроизвести шесть вариантов позы одной из рук, определенным образом расположенной по отношению к лицу, которые демонстрирует психолог, сидя напротив него. Объективизирующие показатели схемы тела включают в себя вес (кг), рост (см), диаметр указательного пальца правой руки (мм), длину стопы (см); с использованием измерительного инструментария (ростомер и весы) у больных осуществляли замер по диагностическим показателям. Адекватность/неадекватность представлений о собственном телосложении оценивали с использованием методики «Силуэт», согласно которой пациентам предъявляли три изображения силуэта человека в полный рост (нормо-, гипер-, астеническая конституция), из которых необходимо было выбрать в большей степени соответствующий собственному телосложению; а также методики изучения диссоциации образа-Я, согласно которой предлагается на листе бумаги нарисовать автопортрет, а затем на этом же листе — тень своего изображения. Параметр адекватности/неадекватности представлений о размерах частей собственного тела оценивали через анализ изображения диаметра указательного пальца правой руки и длины стопы: испытуемому необходимо на листе бумаги изобразить в форме окружности диаметр своего указательного пальца и отрезок, равный длине своей стопы.

Объективизация схемы тела в исследовании осуществлялась параметрами оценки фактических показателей весо-ростовых (в кг и см соответственно) и диаметра указательного пальца правой руки (мм) и размера стопы (см). Использование фактических весо-ростовых показателей позволяет разделить больных на три группы: нормо-, гипер- и астеничные. Соотношение весо-ростовых показателей определяли расчетом индекса Кетле по формуле: вес тела (кг) разделить на рост (м) в квадрате В/(Р*Р). Нормативные показатели составляют у мужчин 19—25; у женщин — 19—24.

Оценку выполнения нейропсихологических проб осуществляли по параметрам точности выполнения и дифференцированности движений. По каждому из параметров присваивали соответствующий балл по специальной шкале [18]: 0 баллов (отсутствие ошибок или «неспецифические» ошибки для той или иной пробы, свойственные и здоровым, например орфографические ошибки при письме и др.); 1 балл (слабовыраженные нарушения; отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим испытуемым практически без участия экспериментатора; нижняя нормативная граница); 2 балла (нарушения средней степени тяжести высших психических функций; испытуемый в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов); 3 балла (грубые расстройства высших психических функций; задание недоступно для выполнения даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора).

Количественную и качественную обработку полученных данных осуществляли с использованием методов описательной (среднее значение, показатели разброса, минимальное и максимальное значение, долевое распределение) и сравнительной (угловое преобразование φ-Фишера, непараметрический критерий χ² для оценки значимости различий в двух связанных группах) статистики.

Схема тела у пациентов с типичной менингиомой теменно-затылочной локализации характеризуется значительными нарушениями точности выполнения функциональных проб (точность выполнения инструкции и повторения двигательных актов по зрительному или тактильному образцу), а также дифференцированности выполнения (четкость выполнения каждого звена двигательного акта в нейропсихологической пробе), на что указывают результаты оценки выполнения применявшихся нейропсихологических проб (см. таблицу).

Полученные результаты как по точности, так и дифференцированности движений указывают на существенные нарушения схемы тела при менингиомах теменно-затылочной локализации, что проявлялось в нарушении право-левой ориентировки (неверно показывали правые и левые конечности как у психолога, так и собственные); зеркальном повторении пространственного положения рук; ошибки в соотносительном положении кистей рук и в воспроизведении положения руки по отношению к своему лицу. При этом допущенные ошибки даже после подсказок психолога и указания на ошибку пациентами не корректировались.

При исследовании объективных показателей схемы тела, а также собственных представлений о телосложении получены следующие результаты: по объективным показателям нормостеническое телосложение было отмечено в 39% случаев, астеническое — в 31%, гиперстеническое — в 30%, по субъективным — нормостеническое — в 61%, астеническое — в 39%, гиперстеническое отмечено не было.

Субъективные представления пациентов с менингиомой теменно-затылочной локализации с нормостенией по объективным весо-ростовым показателям соответствовали астеническим в 100% случаев. 100% пациентов с менингиомой теменно-затылочной локализации с астеническим телосложением на субъективном уровне оценивали себя как нормостеников. Пациенты, у которых по объективным весо-ростовым показателям была выявлена гиперстения, в 22% случаев субъективно оценивали свое телосложение как нормостеническое, в 9% — как астеническое. У пациентов с менингиомой теменно-затылочной локализации также было выявлено несоответствие объективных показателей диаметра указательного пальца правой руки и длины стопы субъективным представлениям (во всех случаях субъективное изображение больше реального).

При исследовании показателей диссоциации образа-Я был выявлен ее высокий уровень (среднее значение показателя разности высот основного и дополнительного изображения составляет ∆d₁= –24,18; величина угла между основным и дополнительным изображением — 12,6°).

Полученные результаты исследования схемы тела у пациентов с менингиомой теменно-затылочной локализации указывают на несоответствие объективных параметров — реальных весо-ростовых показателей и частей тела (диаметр указательного пальца правой руки, длина стопы) и субъективных представлений, что также подтверждается высокими показателями диссоциации образа-Я.

Таким образом, нарушение схемы тела у пациентов с менингиомой теменно-затылочной локализации проявляется расстройством право-левой ориентации и положения частей тела в пространстве и относительно друг друга; несоответствии объективных весо-ростовых показателей и субъективных представлений о своем теле.

На третьем этапе исследования решалась задача качественно-количественного анализа параметров образа тела пациентов с типичной менингиомой теменно-затылочной локализации через 6 мес после оперативного лечения. Был обследован 21 больной, участвовавший в исследовании до оперативного лечения.

В результате повторного исследования пациентов с использованием критериев χ² Фридмана и углового преобразования φ-Фишера были выявлены статистически значимые различия (р<0,05) по всем диагностическим параметрам, за исключением представлений о схеме тела в целом.

Значимость различий исследуемых параметров образа тела у пациентов с типичной менингиомой теменно-затылочной локализации до и после оперативного лечения (критерий χ² Фридмана, угловое преобразование φ-Фишера, р<0,05) характеризовались следующими величинами: проба на право-левую ориентировку — 0,028, проба Хеда — 0,031, проба на воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук — 0,019, проба на воспроизведение положения руки по отношению к лицу — 0,016, нормостения — 0,007, астения — 0,018, гиперстения — 0,024.

Таким образом, после оперативного вмешательства значимо улучшалась ориентировка в собственном теле (квазипространственная ориентировка), что проявлялось в четком определении положения частей тела относительно друг друга, адекватном соотнесении положения кистей двух рук, а также безошибочной право-левой ориентировке. Представления о своем теле становились адекватными по количеству частей тела и их размерам (больные при изображении себя верно указывали количество частей тела в соответствии с их реальными размерами). Неадекватность сохранялась в отношении представлений о пропорциях собственного тела, которая проявлялась через определение типа телосложения. Был выявлен асоматогностический феномен у пациентов с менингиомой теменно-затылочной локализации, который проявлялся как ощущение деформации (искажение) собственного тела, при котором возникают изменения субъективной оценки собственного веса и величины различных частей тела.

Конфликт интересов отсутствует.