Врожденные мышечные дистрофии (ВМД) — группа генетически гетерогенных заболеваний, характеризующихся диффузной мышечной гипотонией, гипорефлексией, снижением объема активных движений, возникающих с рождения или в период новорожденности. К настоящему времени идентифицировано более десяти генов, ответственных за возникновение изолированных форм ВМД, и охарактеризованы белковые продукты их экспрессии [1]. Один из самых редких вариантов этой группы заболеваний обусловлен мутациями в гене LMNA, картированном на хромосоме 1q11—q23 [2] и состоящем из 12 экзонов [3]. Кодируемый им белок преламин, А является предшественником зрелых форм ламинов, А и С, которые формируют структуру внутренней мембраны ядра клетки.

Описано одиннадцать основных фенотипов, обусловленных мутациями в гене LMNA [4—7]. Наиболее часто они приводят к формированию прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД) с аутосомно-доминантным типом наследования, которые имеют различный возраст манифестации и особенности клинических проявлений: ПМД Эмери—Дрейфуса 2-го типа (OMIM:181350), поясно-конечностная ПМД 1 В типа (OMIM:159001) и ВМД (OMIM:613205). В ряде работ были сделаны попытки объяснения особенностей течения ПМД на основании различий в характере мутаций в гене LMNA. Так, некоторые авторы показали, что к возникновению более тяжелых фенотипов приводят мутации, обладающие доминантно-негативным эффектом, в то время как у больных с наличием миссенс-мутаций в этом гене, приводящих только к гаплонедостаточности, отмечается более мягкое течение заболевания [8]. Однако E. Mercuri и соавт. [9] описали 5 больных с различными вариантами ПМД, возникающими с рождения до взрослого возраста, у которых была обнаружена одна и та же миссенс-мутация Gln358Lys.

Первые сведения о единичных случаях этой формы ПМД были опубликованы в 2004 г. E. Mercuri и соавт. [9] и 2005 г. A. D`Amico и соавт. [10]. Однако выделение врожденной ламинопатии в отдельный вариант ВМД было предложено в 2008 г. S. Quijano-Roy и соавт. [11], которые суммировали клинико-генетические характеристики 15 больных с ВМД, обусловленными мутациями в гене LMNA. К настоящему времени описано более 40 больных с этим вариантом ВМД из популяций Италии, Франции, Бразилии, Германии и др. [6, 11—15].

Цель настоящей работы — представление клинико-генетических характеристики 5 больных с ВМД, обусловленной мутациями в гене LMNA, впервые выявленных в России.

Были исследованы образцы ДНК 42 пробандов, наблюдающихся в ФБГНУ «Медико-генетический научный центр», с характерными признаками ВМД в возрасте от 2 мес до 9 лет из неродственных семей, проживающих на территории Р.Ф. Диагноз устанавливали на основании данных генеалогического анализа, неврологического осмотра, показателей активности креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови, данных электронейромиографии (ЭНМГ). Большинство больных имели результаты проведенной ранее магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и исследования мышечного биоптата.

Выделение геномной ДНК проводили из лимфоцитов периферической крови с помощью набора реактивов DLAtomTM DNA Prep100 («Isogene Lab.ltd.», Россия) по протоколу производителя. Исследуемые участки ДНК амплифицировали методом ПЦР с использованием уникальных праймеров, дизайн которых выполнен в лаборатории ДНК-диагностики, синтез — в ЗАО «Евроген». Качественную визуализацию продуктов ПЦР-реакции осуществляли при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном геле (ПААГ) с соотношением акриамида и бисакриламида 29:1. Определение нуклеотидной последовательности всей кодирующей области и участков экзон-интронных соединений гена LMNA проводили при помощи метода прямого автоматического секвенирования на приборе ABI Prism 3100 («Applied Biosystems», США) с использованием протокола фирмы-производителя. Полученные данные анализировали при помощи программы Chromas 2.4.1.

В результате проведения ДНК-диагностики, направленной на поиск мутаций в гене LMNA, выявлено 5 больных (4 мальчика и 1 девочка) в возрасте от 4 мес до 7 лет. Клинико-генетические характеристики больных с ВМД, обусловленной мутациями в гене LMNA, представлены в таблице.

Как видно из таблицы, все больные имели классические проявления врожденной ламинопатии. Однако у 1 из них имелись отличия в возрасте манифестации, тяжести течения заболевания и типе мутации, что позволило разделить наблюдаемых нами больных на 2 группы. Это коррелирует с данными других исследователей, поскольку, по мнению ряда авторов [5, 7, 11, 13], существуют два клинических варианта ВМД, обусловленных мутациями в гене LMNA, отличающихся по возрасту начала и тяжести течения заболевания.

Первую группу составили 4 больных (3 мальчика и 1 девочка) с тяжелой формой болезни имели отягощенный акушерский анамнез и страдали с рождения. На момент осмотра у всех отмечались выраженная гипотрофия, гипотония, мышечная слабость с преимущественным поражением аксиальных мышц и мышц лопаточно-плечевого региона, что приводило к возникновению симптома «свисающей головы». В основном их моторное развитие было минимальным. Лишь 1 мальчик мог передвигаться с поддержкой с 18 мес до 4 лет. Достаточно рано у всех больных этой группы появлялась тугоподвижность в голеностопных суставах, что в последующем приводило к возникновению фиксированной сгибательной контрактуры, а по мере течения заболевания контрактуры формировались и в других крупных суставах (в том числе в локтевых — у 3 больных). Нарушение сердечного ритма имели 2 больных. Дыхательные нарушения, требующие специальной поддержки, наблюдались только у 5-летней больной, которой установили трахеостому в 4,5 года. Однако некоторые авторы [13] считают, что возникновение дыхательной недостаточности с необходимостью использования вспомогательных средств характерно для всех больных с этим вариантом ВМД. У 2 больных на МРТ головного мозга были выявлены признаки перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии. Хотя в литературе есть описание [16] 1 больного с ВМД, обусловленной мутацией в гене LMNA, также имевшего локально повышенный, неспецифический МР-сигнал от белого вещества мозга, мы склонны считать, что в нашем случае выявленные признаки перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, вероятнее всего, были обусловлены присоединившимся перинатальным гипоксически-имшемическим поражением ЦНС. У одного пробанда в ранее проведенном исследовании мышечного биоптата были выявлены признаки митохондриальной миопатии, а у другого — неспецифического воспалительного процесса в исследуемой мышце. В литературе [11, 17, 18] также имеются сведения о сходном характере изменений в мышечных биоптатах у некоторых больных с этой формой ВМД. 2 мальчика из этой группы внезапно скончались в возрасте 10 мес и 9 лет. У всех больных в этой группе при проведении ДНК-диагностики была обнаружена мутация c.94_96delAAG в гетерозиготном состоянии в 1-м экзоне гена LMNA, приводящая к делеции аминокислоты лизин (Lys) в 32-м положении полипептидной цепи. Впервые эту мутацию обнаружили M. Vytopil и соавт. [19] в 2002 г. у больной с тяжелой клинической картиной ПМД Эмери—Дрейфуса. Авторы показали, что женщина унаследовала ее от отца, который в возрасте 52 лет был здоров (на основании чего авторы предположили наличие неполной пенетрантности гена при наличии данной мутации). В литературе также имеются описания больных с другими фенотипами ПМД, манифестирующих с периода новорожденности [10] или в юношеском и взрослом возрасте [20, 21], обусловленными мутацией c.94_96delAAG в гене LMNA.

Представляем описание 2 клинических случаев из этой группы больных ВМД.

Девочка Б-на, впервые осмотрена в 13 мес по поводу жалоб на выраженную мышечную гипотонию с рождения и задержку темпов моторного развития. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей в I триместре на фоне токсикоза и фетоплацентарной недостаточности, с формированием внутриутробной гипотрофии плода в III триместре. Роды срочные, самостоятельные на 39-й неделе, с использованием медикаментозной стимуляции и приемов выдавливания плода. При рождении — вес 2800 г, длина 49 см, по шкале Апгар 5/7 баллов за счет аспирации мекониальными водами. Получала ИВЛ в течение 5 сут. Домой выписана на 22-е сутки. С рождения отмечался симптомокомплекс вялого ребенка. На МРТ головного мозга, проведенной в периоде новорожденности, выявлены диффузная субкортикальная субатрофия головного мозга и перивентрикулярная лейкоэнцефалопатия. На ЭНМГ: первично-мышечный уровень поражения. При объективном осмотре в 13 мес: выраженная диффузная мышечная гипотрофия, гипотония с минимальной двигательной активностью в верхних и нижних конечностях, сухожильная арефлексия. Выраженная слабость аксиальных мышц. Симптом «свисающей головы». Контрактур нет. Психоэмоциональная сфера по возрасту. Уровень КФК в сыворотке крови 2000 ед/л. В 15 мес при исследовании мышечного биоптата выявлены признаки неспецифического воспалительного процесса, по поводу чего была предпринята безуспешная попытка терапии гормональными препаратами. При осмотре в 20 мес — голова свисает, удерживать ее может только при подъеме и фиксации плеч, не может поднять руки выше горизонтального уровня и подтянуть ноги к животу, сухожильные рефлексы не вызываются. Контрактур нет. Говорит несколько слов. Уровень КФК в сыворотке крови снизился до 700 ед/л. В возрасте 29 мес родители отметили появление контрактур в голеностопных суставах. При объективном осмотре в 3 года 8 мес — не садится, не стоит, не ходит, сидит с опорой, лицо «миопата», выраженная диффузная гипотрофия и гипотония, голову не удерживает, симптом «свисающей головы», повороты головы и поднятие плеч ограничены, «крыловидные лопатки», выраженный гиперлордоз и сколиоз поясничного отдела позвоночника. Контрактуры в голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых, межфаланговых суставах. Уровень КФК сыворотки крови составляет 441 ед/л. На ЭКГ: незначительная синусовая тахикардия, аритмия с частотой сердечных сокращений 103—130 ударов в 1 мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При проведении ЭХО-кардиографии пороков сердца не выявлено. Полости сердца не расширены. Клапаны интактны, сократительная способность удовлетворительная. В 4,5 года появились дыхательные нарушения, требующие специальной поддержки — установлена трахеостома. При осмотре в 5 лет у девочки на фоне выраженной диффузной гипотрофии, гипотонии, сухожильной арефлексии имеет место ригидный поясничный лордосколиоз, сохраняющийся даже в положении лежа на спине, контрактуры во всех крупных и межфаланговых суставах. Трудности при глотании и жевании твердой пищи. Интеллект соответствует возрасту.

Мальчик К-в, осмотрен впервые в 7 лет. Из анамнеза известно, что ребенок от четвертой беременности, протекавшей с токсикозом. Роды вторые, срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3200 г, длина 52 см, по шкале Апгар 7/8 баллов, закричал не сразу. На 3-и сутки установлен диагноз «врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки», по поводу чего перенес успешное оперативное лечение в возрасте 5 мес. С рождения отмечался симтомокомплекс вялого ребенка. Голову держит с 8 мес, сам никогда не садился, ходил с поддержкой с 18 мес до 4 лет. С 6 мес развился эпилептический синдром в виде левосторонних гемиклоний и кивков, купированных по настоящее время приемом противоэпилептических препаратов (конвулекс до 30 мг/кг). При проведении биопсии мышц выявлены признаки митохондриальной миопатии. Уровень КФК в сыворотке крови больного варьировал от 2300 ед/л в начале заболевания до 489 ед/л в возрасте 5 лет. Объективно: диффузная гипотрофия, гипотония, больше выраженная в аксиальных мышцах, симптом «свисающей головы», «лицо миопата», сухожильная арефлексия, выраженный гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника, сохраняющийся даже в положении лежа на спине, фиксированный сколиоз грудного отдела позвоночника. Фиксированные контрактуры в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах (рис. 1). Трудности при глотании и жевании твердой пищи, носовой оттенок голоса, псевдобульбарный парез. Интеллект соответствует возрасту.

Клинические проявления второго варианта BMD, обусловленной мутациями в гене LMNA (более легкая форма) по данным некоторых авторов [5, 7, 11, 13] появляются на 1-м году жизни после периода нормального моторного развития и, хотя также характеризуются прогрессирующей слабостью мышц аксиальных и поясов конечностей, больные более длительно могут передвигаться самостоятельно.

В одном случае и мы наблюдали такой вариант развития ВМД, обусловленный мутацией в гене LMNA. Мальчик Б-н, осмотрен в 5 лет по поводу жалоб на нарушение походки, общую слабость, трудности подъема с пола. Из анамнеза известно, что ребенок от девятой беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания. Роды третьи, самостоятельные, в срок. При рождении вес 4000 г, длина 53 см, закричал сразу. Домой выписан на 5-е сутки. Голову держит с 1,5 мес, сел самостоятельно в 15 мес, пошел в 18 мес. Первые признаки заболевания появились в 3 мес, когда родители обратили внимание на то, что ребенок стал хуже удерживать голову. При проведении ЭНМГ выявлен первично мышечный уровень поражения. На ЭКГ в 4 года выявлена выраженная синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений до 112 ударов в 1 мин. Снижен вольтаж QRS в стандартных и усиленных отведениях. При проведении ЭХО-кардиографии обнаружен врожденный порок сердца — открытый аортальный проток (диаметр протока по цветному допплеровскому картированию примерно 2,0 мм), открытое овальное окно (диаметр окна до 3 мм с лево-правым сбросом крови), умеренно расширена легочная артерия. При объективном осмотре в 5 лет: диффузная мышечная гипотония и гипотрофия, сухожильная арефлексия. Слабость аксиальных мышц, голову удерживает плохо, отмечается привычная установка головы с наклоном влево и свисанием вперед, «крыловидные лопатки», слабость лицевой мускулатуры. Небный и глоточный рефлексы несколько снижены. Отмечается выраженная ригидность спины и шеи, выраженный гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, фиксированные контрактуры в тазобедренных и локтевых, начинающиеся — в коленных и голеностопных (больше слева) суставах (рис. 2). В настоящее время может стоять с опорой и пройти с поддержкой до 1 м. В 2014 г. по желанию родителей мальчик обследован во Франции, где обнаружена мутация c.1361Т>А в гене LMNA в гетерозиготном состоянии, приводящая к аминокислотной замене лейцина (Leu) на глутаминовую кислоту (Gln) в 454 положении полипептидной цепи. Эта мутация выявлена впервые.

Таким образом, нами показано, что на долю ВМД, обусловленной мутациями в гене LMNA, в российской популяции приходится не менее 12% всех случаев этой группы заболеваний. Также полученные результаты свидетельствуют в пользу наличия мажорной мутации в гене LMNA c.94_96delAAG, которая выявлена у 4 из 5 диагностированных больных.

Фенотипические проявления этой формы ВМД имеют специфические особенности и характеризуются симптомами прогрессирующего вялого пареза с преимущественным поражением мышц аксиальных и ответственных за подошвенное сгибание стопы. Заболевание манифестирует в интервале от периода новорожденности до грудного возраста. В клинической картине на фоне диффузной гипотрофии и гипотонии отмечается раннее формирование симптома «свисающей головы», контрактур в дистальных отделах нижних конечностей. По мере прогрессирования заболевания у больных формируются контрактуры в других крупных суставах и выраженный гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, сохраняющийся даже в положении лежа на спине. В большинстве случаев отмечается заинтересованность лицевой и дыхательной мускулатуры.

Ограниченность выборки не позволяет сделать однозначное заключение, но мы можем согласиться с мнением других авторов, которые указывают на существование двух фенотипов в этой группе ВМД.