Наследственная нейропатия с предрасположенностью к параличам от сдавления (ННППС) характеризуется развитием рецидивирующих демиелинизирующих мононейропатий, обусловленных повышенной чувствительностью периферических нервов к сдавлению, имеет аутосомно-доминантный тип наследования [1]. ННППС обусловлено мутациями миелинового гена РМР22, локализованного в коротком плече хромосомы 17 в сегменте p11.2. В 85% случаев в основе развития заболевания лежит субмикроскопическая интерстициальная делеция del17p11.2 размером 1.5Mb. Остальные 15% связаны с различными точечными мутациями гена PMP22, спектр которых продолжает расширяться [2—4]. Ген РМР22 фланкируется высокогомологичными повторяющимися элементами, между которыми в мейозе может происходить неравный кроссинговер как результат конъюгации ложно ориентированных друг против друга теломерного и центромерного повторов. В результате образуются две аномальные хромосомы: одна содержит тандемную дупликацию критической области (наследование гамет с дупликацией приводит к развитию наследственной моторно-сенсорной нейропатии (НМСН IA), другая — делецию данного участка, причем регион хромосомной перестройки захватывает миелиновый ген РМР22. Делеция гена (т.е. снижение дозы гена РМР22) лежит в основе развития ННППС. Таким образом, результатом разнонаправленных нарушений дозы гена РМР22 (делеция или дупликация) являются два различных неврологических заболевания, при этом, благодаря общей генетической природе, существуют единые подходы к их диагностике [5, 6].

Результат неравного кроссинговера отображен на рис. 1.

Возможности ДНК-диагностики ННППС с использованием различных молекулярно-генетических методов постоянно совершенствуются. Наиболее эффективный метод выявления дупликации и делеции критической области 17p11.2 — количественное определение внутрилокусных микросателлитных маркеров [7]. Для идентификации делеции также используется метод MLPA, а точечных мутаций гена PMP22 — секвенирование всего гена [8, 9].

Заболевание манифестирует повторными эпизодами парезов/параличей периферических нервов конечностей с расстройством чувствительности в соответствующих зонах, развитию которых способствуют травмы и даже незначительные кратковременные сдавления нервов (болевой синдром нехарактерен). На ранней стадии заболевания парезы/параличи носят преходящий характер, при этом восстановительный период колеблется от 1 сут до нескольких месяцев [10, 11]. В дальнейшем развиваются симметричные или асимметричные атрофии мышц дистальных отделов конечностей, вялые парезы, деформация стоп (pes cavus), нарушение походки, снижение/выпадение сухожильных и периостальных рефлексов, сенсорные расстройства.

Особенностью данных электронейромиографии (ЭНМГ) при ННППС является локальный (сегментарный) характер изменений отдельных периферических нервов, подвергшихся травматическому воздействию либо сдавлению, причем снижение скорости проведения импульса (СПИ) по пораженному нерву наиболее выражено в местах компрессии нервных стволов, в том числе с наличием блоков проведения импульса на определенных участках. Позднее в процесс вовлекаются другие периферические нервы. На стадии развернутой клинической картины заболевания изменения на ЭНМГ регистрируются постоянно, включают признаки демиелинизации как моторных, так и сенсорных волокон [12, 13]. В динамике мононейропатия может трансформироваться в симптомокомплекс моторно-сенсорной полинейропатии с наличием демиелинизирующих и аксональных изменений [14].

Для ННППС характерна вариабельность возраста дебюта (I—IV декады жизни), спектра и тяжести проявлений, а также выраженный клинический полиморфизм, в том числе у родственников с данной патологией. Опубликованы результаты наблюдений пациентов как с классическими либо минимальными клиническими и электрофизиологическими признаками ННППС, так и бессимптомным носительством делеции гена PMP22 [11, 15]. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами моторно-сенсорных нейропатий, в первую очередь НМСН IA [16, 17]. Для анализа корреляций «генотип—фенотип» в гетерогенной группе демиелинизирующих нейропатий особый интерес представляют исследования, в которых одновременно рассматриваются два наследственных заболевания, связанных с изменениями критического участка 17p11.2, включающего ген PMP22: НМСН IA, обусловленная дупликацией 17p11.2, и ННППС, в основе которой лежит делеция 17p11.2 [18].

В связи с существующими трудностями клинической диагностики ННППС ключевая роль принадлежит ДНК-диагностике, позволяющей установить нозологический диагноз и обеспечивающей качественно новый уровень решения задач генетического прогнозирования (носители делеции имеют 50% риск рождения потомства с нейропатией) и пренатальной ДНК-диагностики в заинтересованных семьях [17].

Цель исследования — анализ молекулярного дефекта, фенотипа ННППС у пациентов с установленной мутацией, представление принципов диагностики и медико-генетического консультирования (МГК).

Проведено 12 ДНК-анализов в пяти семьях: ННППС установлена у 9 пациентов (5 пробандов и 4 родственника) и исключена у 3. Среди лиц с делецией гена PMP22 было 5 мужчин и 4 женщины в возрасте от 4 до 60 лет на момент выявления мутации.

Отбор пациентов для молекулярно-генетического исследования гена PMP22 проводили на основании данных клинико-генеалогического анализа, оценки неврологического статуса и результатов ЭНМГ. Исследовали геномную ДНК, выделенную из лейкоцитов периферической крови пациентов.

Для выявления сцепленных с геном РМР22 аллелей использовали метод количественного определения аллелей внутрилокусных микросателлитных маркеров, различающихся по числу ди- или тетрануклеотидных повторов. Определение аллелей полиморфных маркеров выполняли с использованием автоматического капиллярного электрофореза с полихромным лазерным сканированием после амплификации специфических ДНК-последовательностей гена методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Так как для анализа ДНК-образцов в автоматическом анализаторе в ПЦР-продукт необходимо было ввести флуоресцентную метку в процессе амплификации, использовали меченый вариант прямого праймера, имеющего молекулу «репортера» 6-FAM на 5’ конце.

С целью усовершенствования молекулярно-генетического анализа на первом этапе ДНК-диагностики использовали разработанный нами протокол мультиплексной ПЦР, позволяющей одновременно анализировать три высокополиморфных динуклеотидных ДНК-маркера хромосомы 17, расположенные в сегменте р11.2: D17S2218, D17S2223 и D17S2229. Маркеры подбирали с учетом температуры отжига праймеров (должна быть почти одинаковой) и длины синтезируемых фрагментов (должны иметь различную длину для того, чтобы сигналы флуоресценции не перекрывались). Используемые маркеры позволяют определить делецию гена РМР22 (подтверждение диагноза ННППС) и его дупликацию (диагностика клинически cходной НМСН IА). При необходимости уточнения происхождения хромосомы с делецией были использованы два дополнительных тетрануклеотидных маркера D17S2220 и D17S2226. Используемый протокол позволяет определить происхождение и механизм передачи аномальной хромосомы, а также размер области делеции гена РМР22.

У 9 из 12 пациентов с помощью метода количественного определения аллелей внутрилокусных микросателлитных маркеров была идентифицирована субмикроскопическая интерстициальная делеция del17p11.2 размером 1.5Mb, включающая ген РМР22. У больных с ННППС маркеры представлены одним аллелем за счет делеции участка р11.2 на второй хромосоме 17. Гомозиготное носительство является лимитирующим фактором при диагностике ННППС: выявление одного пика на электрофореграмме может быть следствием и делеции, и наличия двух одинаковых по размеру аллелей. Поэтому проведение ДНК-диагностики родителям — необходимое условие оценки генотипа пробанда. При установлении генетического дефекта у пробанда ДНК-анализ проводится всем заинтересованным членам семьи (сибсы, родственники).

Исследуемая группа пробандов с ННППС (на момент МГК все имели клинические проявления нейропатии) включала 2 детей, направленных на ДНК-диагностику на II декаде жизни, и 3 взрослых. У 4 пробандов из 5 — нормальный интеллект, 1 пациент (ребенок) имел задержку психоречевого развития неуточненного генеза (перинатальные факторы риска, хромосомные аномалии, врожденные дефекты метаболизма были исключены). У 4 пациентов нейропатия дебютировала на I—II декаде жизни преходящими парезами/параличами конечностей с последующим восстановлением функций в начальном периоде болезни, однако в дальнейшем нарушения приобретали стойкий характер, развивались нарушения походки, сенсорные расстройства. У взрослых пробандов на момент проведения МГК и молекулярно-генетического исследования отмечались связанные со сдавлением преходящие мононевритические парезы/параличи (3 больных), неустойчивость (2), болезненность в голеностопных суставах (1), нарушения чувствительности (3). Все пациенты имели изменения на ЭНМГ. Активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови соответствовала области нормальных значений: 45—167,7 ед/л.

Клиническая характеристика пациентов с делецией 17р11.2 приведена в табл. 1.

Приводим развернутые данные наблюдения ННППС в двух семьях: у пробанда ребенка с дебютом на I декаде жизни и у взрослого на III декаде жизни.

Л-123/05. Пробанд — мальчик 14 лет с клиническими проявлениями периферической нейропатии был впервые направлен на МГК и ДНК-диагностику с диагнозом «амиотрофия Шарко—Мари—Тута» (ННППС по клинической картине может напоминать НМСН). В анамнезе у ребенка задержка моторного развития (ходит с 1 года 10 мес), элементы сенсорной атаксии: неустойчивая походка, частые падения. Помимо двигательных нарушений, имели место задержка речевого развития, снижение памяти, быстрая утомляемость. При МГК в возрасте 14 лет отмечено умеренное снижение интеллекта, трудности обучения; отсутствие видимых изменений мышечной системы и стоп. На ЭНМГ: признаки выраженного поражения малоберцовых и большеберцовых нервов демиелинизирующего характера.

ДНК-диагностика. По маркерам D17S2218, D17S2223 и D17S2229 у пробанда наблюдалось по одному аллелю. При исследовании ДНК родителей и младшей сестры было подтверждено отсутствие одной копии гена РМР22 у пробанда, а также его отца и сестры. По результатам молекулярно-генетического анализа показано наследование хромосомы с делецией обоими детьми, о чем свидетельствует отсутствие отцовских аллелей всех трех маркеров. Мать клинически здорова. У отца пробанда и сына от первого брака отмечается неустойчивая походка, дочь от первого брака здорова. У младшей сестры пробанда, родившейся во втором браке отца и имеющей делецию гена РМР22, клинических признаков заболевания на момент осмотра в возрасте 4 лет обнаружено не было (девочке рекомендовано наблюдение невролога и проведение ЭНМГ в динамике). Родословная семьи и результаты ДНК-диагностики приведены на рис. 2.

К-248/08. Пробанд — женщина 25 лет. Проходила стационарное лечение в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2008 г. с диагнозом «ННППС, компрессионно-ишемическая невропатия правого малоберцового нерва с минимальным парезом разгибателей правой стопы». При поступлении жалобы на слабость разгибателей правой стопы (впервые развилась утром после сна), чувство онемения и парестезии в правой руке, возникающие при локтевом сгибании.

Неврологический статус: черепные нервы интактны. Мышечный тонус в конечностях не изменен. Легкий парез разгибателей правой стопы. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, равные. Расстройств чувствительности и координации нет. Затруднения при ходьбе на пятках справа. ЭНМГ: признаки выраженного поражения правого малоберцового нерва смешанного характера без блока проведения по n. pеroneus на уровне головки малоберцовой кости на фоне полиневритических изменений со стороны моторных и сенсорных волокон нервов нижних конечностей первично демиелинизирующего характера. На фоне проводимой метаболической терапии парез правой стопы регрессировал.

По результатам ДНК-анализа у пробанда был выявлен только один аллель по каждому из трех маркеров. Исследование ДНК матери позволило установить отсутствие одной копии гена и подтвердить наследование дочерью хромосомы с делецией критического участка 17р11.2. При осмотре 62-летней матери, предъявлявшей жалобы на легкое онемение в руках, не было выявлено мышечной слабости, атрофий, нарушения походки, снижения рефлексов, расстройств чувствительности. На ЭНМГ: умеренные признаки моторно-сенсорной нейропатии. Брат пробанда имеет две нормальные хромосомы (наследование делеции исключено).

Впоследствии МГК пробанда проводилось в связи с беременностью, риск рождения потомства с ННППС — 50%. От проведения пренатальной ДНК-диагностики супруги отказались. Повторно семья обратилась на МГК в 2014 г. У пробанда в возрасте 31 года отмечаются минимальная мышечная слабость, умеренные нарушения тактильной, болевой чувствительности, транзиторные парестезии дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Мышечных атрофий, нарушения походки, снижения сухожильно-периостальных рефлексов не наблюдается. ЭНМГ: СПИ по n. tibialis — 26,0 м/с; n. peroneus — 20,9 м/с, n. medianus — 23,5 м/с. У 67-летней матери пробанда выявлено снижение мышечной силы верхних и нижних конечностей (до 3 и 4 баллов), нарушение тактильной и болевой чувствительности, билатеральное снижение сухожильно-периостальных рефлексов. На ЭНМГ: поражение нервов смешанного аксонально-демиелинизирующего характера, СПИ n. tibialis — 26,0 м/с; n. peroneus — 28,3 м/с; n. medianus — 18,9 м/с. У дочери пробанда, осмотренной в возрасте 4 лет, наблюдается снижение болевой чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, на ЭНМГ минимальные признаки демиелинизации двигательных нервов с некоторым снижением СПИ: n. tibialis — 35,0 м/с; n. peroneus — 35,0 м/с; n. medianus — 32,8 м/с. От проведения дочери ДНК-диагностики родители отказались.

Диагностическое значение данных ЭНМГ (СПИ по моторным и сенсорным нервам, латентность, F-волна) неоспоримо. У пациентов при ее проведении были отмечены разные варианты патологии нервов конечностей: первично демиелинизирующие изменения моторных и сенсорных волокон (в том числе с блоками проведения импульса по пораженному нерву) по мере прогрессирования нейропатии приобретали смешанный характер. Приводим пример ЭНМГ данных пациента М., иллюстрирующий фокальный характер нарушений (поражение правой верхней конечности): снижение СПИ по n.medianus на уровне кисти (11 м/с) при нормальных показателях на уровне локтевого сустава (44 м/с), в аксиллярной области (49 м/c); латенция по n.medianus на уровне лучезапястного сустава — 5,1—6,3 м/с, на уровне локтевого сустава — 36,1 м/с, в аксиллярной области — 16,7 м/с, в надключичной ямке — 30,8 м/с; значение F-волны по n. medianus — 27,9 м/с. При исследовании сенсорных волокон n. medianus показатели СПИ на уровне запястья составили 27 м/с, на уровне локтя — 44 м/с; латентность — 3,8 м/с. Сходные изменения показателей были получены при исследовании n. ulnaris.

ННППС характеризуется высокой вариабельностью фенотипических проявлений. В связи с этим анализ семейных наблюдений с несколькими больными родственниками представляет особый интерес. В изученных семьях имел место выраженный клинический полиморфизм — наряду с пациентами с развернутыми клиническими проявлениями присутствовали лица с минимальными признаками либо асимптомные носители мутации, что соответствует данным литературы. Так, в итальянской популяции при обследовании 39 человек из 16 семей с ННППС [15] было установлено, что 2/3 пациентов на момент проведения ДНК-диагностики не подозревали о своей болезни, т. е. были бессимптомны или имели минимальные нарушения; и только 4 (10%) человека имели развернутую клиническую картину полинейропатии. Приведенные данные подтверждают важность генетического обследования родственников с целью ранней диагностики носительства мутации и планирования лечебных и профилактических мер.

Как указывалось выше, дифференциальная диагностика ННППС в первую очередь проводится с НМСН IA типа. Несмотря на сходство их клинической картины, существуют признаки, более характерные для каждого заболевания. Сравнительный анализ фенотипических проявлений указанных нейропатий приведен в табл. 2.

Таким образом, можно заключить, что знание характерных признаков ННППС необходимо врачу для отбора пациентов, подлежащих проведению МГК и ДНК-диагностики, являющейся единственно возможным методом установления нозологического диагноза на пост- и пренатальном уровнях. Анализ клинических и ЭНМГ проявлений ННППС по нашим и опубликованным данным позволяет выделить в качестве ключевых диагностических признаков повторные эпизоды безболевых парезов/параличей нервов конечностей вследствие незначительных травм/сдавления, сопровождающиеся расстройствами чувствительности в зонах поражения; преходящий характер парезов/параличей с полным либо частичным восстановлением функции на ранних стадиях заболевания; прогрессирующее течение с развитием комплекса моторно-сенсорных нарушений; ЭНМГ: локальное снижение СПИ по нервам конечностей, наиболее выраженное в местах компрессии нервных стволов, сегментарный характер де-/ремиелинизации; аутосомно-доминантный тип наследования ННППС в родословной (единичные случаи являются следствием спорадических мутаций).

Протокол клинико-лабораторной диагностики ННППС:

I. Первичная МГК: клинико-генеалогический анализ с целью отбора пациентов/семей с доминантным типом наследования по данным родословной.

II. ДНК-диагностика на наличие делеции гена PMP22. При выявлении мутации у пробанда — проведение ДНК-анализа заинтересованным родственникам.

III. Заключительное МГК по результатам ДНК-диагностики и прогнозу потомства: при наличии мутации вероятность наследования нейропатии составляет 50% для лиц обоего пола. В семьях с установленной делецией возможно определение генотипа плода.