В настоящее время завершается работа над Международной классификацией болезней — пересмотр 11-й (МКБ-11) и практически подготовлен новый вариант американской классификации DSM — DSM-V.

Работа над МКБ-11 проводится под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которой Департамент психического здоровья и зависимостей отвечает за пересмотр раздела «Психические и поведенческие расстройства». Завершить эту работу предполагается классификацией в 2015 г. и позднее должно состояться ее утверждение и внедрение в практику.

Известно, что создание МКБ-10 было обосновано необходимостью оказания помощи странам — членам ВОЗ в облегчении бремени болезни у пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, улучшении их распознавания и лечения, а также осуществлении междисциплинарных международных исследований [1].

Одной из целей 11-го пересмотра МКБ является попытка сближения ее с классификацией DSM-V. Эти две основные диагностические и классификационные системы тем не менее подвергаются пересмотру с разными целями: основной задачей переработки МКБ является улучшение использования систематики профессионалами, а одной из главных целей пересмотра DSM — уточнение клинической оценки пациента путем добавления некоторых количественных характеристик. В настоящее время работа над классификацией DSM-V завершена, однако продолжается работа по гармонизации двух диагностических систем в МКБ. Предполагается использование общей номенклатуры в обозначении основных диагностических категорий. Вместе с этим, по-видимому, будет сохранено их различие, которое заключается в том, что МКБ-11 основывается на подробных описаниях отдельных форм психической патологии, а DSM-V — на операциональных диагностических критериях [2].

Возможность создания единой международной классификации болезней неоднократно декларировалась представителями различных школ и направлений, что привело к созданию МКБ, где ставились задачи объективного клинического обследования больных. При этом вопрос о достоверности диагностики решался с помощью диагностических критериев, которые зачастую игнорировали общую психопатологическую оценку симптомов и синдромов. Созданные глоссарии, стандартизованные схемы опроса, диагностические опросники, каталоги аффективных расстройств и шизофрении содержали наборы симптомов, необходимых лишь для оценки тяжести состояния больных.

Это привело к тому, что МКБ-10 фактически лишила психиатрию психопатологических и клинических традиций, привела к отказу от нозологии и принципов общей психопатологии, поскольку в ней отсутствует описание синдромов в традиционном понимании. Нельзя не согласиться с мнением В.А. Точилова [3], что «МКБ-10 обеспечивает высокую воспроизводимость результатов за счет отказа от традиционных принципов психиатрии».

По мнению создателей классификации, она должна была быть исчерпывающей, надежной, определения — четкими и полными, но при этом особый акцент делался на то, что она не должна «закрывать» существующие национальные классификации. Поэтому МКБ, и в частности МКБ-10, была с удовлетворением принята в ряде стран. Однако при ее применении выявились существенные недостатки. Так, видный немецкий психиатр H. Moller [4] полагает, что в МКБ-10 недостаточно учтены такие категории, как преморбид, подкорковые расстройства и транскультуральные особенности заболеваний.

Многие психиатры считают, что должна быть разработана система, отвечающая четырем основным требованиям: быть простой, учитывать не только диагностику, но и тяжесть заболевания, подходить для регулярного сбора данных в первичной медико-санитарной сети, создавать условия для эффективного взаимодействия между первичной и специализированной психиатрической помощью.

С учетом сказанного выше не может не обратить на себя внимание попытка расширения понятия острых преходящих и хронических психотических расстройств, суживающих рамки и границы шизофрении. Так же как в случае аффективных психозов, сужение границ шизофрении отбрасывает нас в докрепелиновский период. Крайне расплывчатыми и неопределенными представлены рубрики соматоформных и связанных со стрессом реакций. Вызывает большое число вопросов и раздел аффективных расстройств, объединяющих депрессии и мании, рекуррентные мании и депрессии, биполярное расстройство, аффективные психозы с психотической симптоматикой. Последнее противоречит традиционным представлениям о маниакально-депрессивном психозе и по сути также возвращает нас в докрепелиновскую эру. С этой точки зрения, МКБ-10 и ее отечественная версия остается несколько механистичной и достаточно далекой от традиционных представлений о классификации психических болезней в отечественной психиатрии [5—9].

Анализируя стоящие перед МКБ-11 задачи, следует указать прежде всего на то, что она должна предполагать одинаковую диагностическую оценку одного и того же заболевания в разных странах. Представляется также важным выявление групп риска среди населения и уязвимости их по отношению к отдельным болезням, и возможность использования классификации для научных целей. Одним из условий объективности МКБ-11 является ее свобода от влияния подходов национальных, отдельных психиатрических школ и тем более фармацевтических компаний и других коммерческих структур.

В МКБ-11 предлагается широкое использование дименсиональной диагностики. В отличие от категориального диагноза дименсиональная диагностика патогенетически и процессуально ориентирована не на болезнь, а на симптом и патогенез. По мнению некоторых исследователей [10], акцент должен быть сделан не на диагностику заболевания, а на личность, у которой оно развилось, и факторы, провоцирующие и поддерживающие болезнь. В связи с этим дименсиональный подход вызывает ряд вопросов, связанных в первую очередь с разделением психопатологических синдромов на ряд фрагментов и отсутствием понимания синдрома как единого целого.

Таким образом, как особенности, так и недостатки МКБ-10 в настоящее время представляются очевидными [1, 11, 12].

Однако МКБ первоначально задумывалась ВОЗ как классификация статистическая, но в настоящее время она стала диагностическим инструментом и в научных исследованиях. И эта особенность должна быть учтена при составлении МКБ-11.

Не останавливаясь на структуре классификации, рассмотрим раздел шизофрении. Касаясь вопросов классификации шизофрении, W. Gaebel [13] и H. Zielasek [13, 14] полагают, что существует необходимость переработки раздела F-2 в МКБ-10 «Шизофрения. Шизотипические и бредовые расстройства», который должен быть переименован в «Шизофренический спектр и другие первичные психотические расстройства». Представляется достаточно эклектичным включение в этот раздел расстройств шизоаффективных, острых и транзиторных психотических, шизотипических и бредовых, других первичных психотических, а также неспецифических первичных психотических. Нельзя не отметить крайнюю расплывчатость и неопределенность оценок состояний, относимых к этой рубрике раздела, особенно с учетом оценки течения заболевания. Не могут не вызывать возражения предложения относительно использования для диагностики шизофрении исключительно социально-психологических критериев при полном игнорировании соответствующих психопатологических и клинических признаков.

Одними из наиболее слабых мест рассматриваемой классификации являются излишняя формализация мышления врача и игнорирование огромного опыта, накопленного психиатрами различных стран в познании общей психопатологии и клинической психиатрии. Уменьшение значимости психопатологии, упрощение диагностических критериев и классификации состояний за счет не всегда четкой их формулировки ведут в свою очередь к упрощению проблем, стоящих перед клинической психиатрией.

Принятый в отечественной психиатрии принцип, основанный на опыте различных национальных школ, выражается в необходимости квалификации психопатологического синдрома с анализом отдельных расстройств (симптомы), обнаружении связи между ними и тщательном анализе течения заболевания, позволяющем диагностировать нозологическую принадлежность болезни. Этот принцип подразумевает адекватную подготовку врача-психиатра, способного оценить не только психопатологические данные, но и общемедицинские сведения о больном, включая результаты лабораторных исследований. Следует также помнить, что четко сформулированная оценка статуса не только помогает понять предшествующие течению болезни особенности, но и оценить перспективу дальнейшего развития заболевания, тенденцию к прогредиентности и изменение личности. Без этого не может быть осуществлена разработка стандартов лечения отдельных заболеваний и индивидуализация терапии.

Заслуживает внимания и является клинической реальностью точка зрения о возможности оценки синдромов пограничных состояний, которые могут быть эквивалентами различных психотических расстройств. Они требуют особенно тщательного описания и квалификации клинико-психопатологических особенностей.

Диагностическая ценность исследования смены синдрома в процессе заболевания не вызывает сомнения. Оно важно не только для решения вопроса о про- и регредиентности состояния, но и диагностики тех нозологических форм, где определенная смена синдромов является основой диагностики и заболевания, и в ряде случаев топической диагностики (болезнь Пика).

Четкая психопатологическая дифференциация синдромов необходима также для биологических исследований, которые в настоящее время стали полноправным участником диагностического и исследовательского процесса. Это касается, в частности, исследований в области генетики психических заболеваний. Однако соответствующих данных еще недостаточно для пересмотра психиатрических классификаций [15].

При пересмотре МКБ-10 нельзя не принимать во внимание и психофармакологический аспект проблемы. Идентификация синдромов и их динамика имеют непосредственное отношение к полноценным исследованиям эффективности психофармакологических средств. Формальная оценка психопатологических симптомокомплексов по МКБ-10 часто приводит к не всегда оправданным показаниям к назначениям того или иного препарата.

Только преодоление этого недостатка может способствовать тому, что МКБ-11 станет не только статистической, но и научной базой современной психиатрии.

В заключение хотелось бы напомнить точку зрения N. Andreasen [16]: «Применение высоких технологий без сочетания с благоразумным клиническим подходом, которым должен владеть специалист в области психопатологии, будет представлять собой унылое, серое и, возможно, бесплодное зрелище».