В настоящее время нередко все прозопалгии практические врачи — как неврологи, так и стоматологи относят к невралгии тройничного нерва (НТН). В лечении широко применяются антиконвульсанты, алкоголизация периферических ветвей ТН, анальгетики. При этом не учитывается, что болевой синдром в области лица может быть обусловлен другими нейростоматологическими заболеваниями, лечение которых подобными методами не приносит облегчения и ухудшает течение болезни [1].

Согласно классификации Международного общества головной и лицевой боли и краниальных невралгий (2003), атипичную лицевую боль (АЛБ) определяют как персистирующую идиопатическую лицевую боль (ПИЛБ), не подходящую под критерии краниальных невралгий и не связанную с каким-либо заболеванием. Эту форму лицевой боли относят к хроническим прозопалгиям. Частая обращаемость больных за медицинской помощью объясняется высокой коморбидностью АЛБ с тревожно-депрессивными нарушениями, значительным снижением качества жизни и резистентностью к терапии. Затраты общества связаны с распространенностью АЛБ в молодом возрасте, а также дезадаптацией больных в трудовой и семейной жизни [2].

Причины развития АЛБ до конца не известны. Обсуждаются периферическая и центральная сенситизация, ослабление активности нисходящих антиноцицептивных норадренергических и серотонинергических систем мозга [3]. Определенное место отводится обусловленной стрессом гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к нарушению взаимодействия моноаминергической, нейропептидной и глутаматергической систем.

Основными факторами формирования АЛБ являются преморбидные особенности личности, хронический эмоциональный стресс, злоупотребление анальгетиками и депрессивные расстройства [4, 5]. При этом все четыре фактора могут быть представлены одновременно.

В работе D. Nixdorf и соавт. [6] приведен обзор проспективных исследований, посвященных развитию АЛБ после стоматологических вмешательств. Считается, что частота этого осложнения составляет 3,4%. Половина всех случаев боли отмечается после лечения каналов корней зубов [10]. Исследование содержания половых гормонов в крови пациентов с АЛБ показало повышение уровня эстрогенов. Образование полостей в костной ткани челюстей в период менопаузы у женщин также считается фактором, способствующим развитию атипичной прозопалгии [3].

Одним из факторов, определяющих дезадаптацию больных с АЛБ, являются эмоционально-личностные нарушения, распознавание которых нередко оказывается трудным. Это связано как с полиморфизмом таких нарушений, так и с возможностями их маскирования другими проявлениями заболевания.

Боль в области лица может быть изолированной или частью головной боли. В случае изолированного проявления лицевой боли она нередко диагностируется как НТН [8]. Больные жалуются на постоянную тянущую, ноющую, разрывающую боль в лобной и височной областях, в области щеки, нижней челюсти. Боль может локализоваться в области отдельных участков лица или десен, а также в области языка. Вначале боль односторонняя, но в 1/3 случаев со временем развивается двусторонняя боль. Интенсивность боли может меняться, но постоянно наблюдается ощущение дискомфорта. Физическая активность и изменения погоды могут усиливать боль, тем не менее по интенсивности она не достигает той степени, которая характерна для НТН. Боль, как правило, длительная, плохо поддающаяся лечению. Пациенты описывают ее очень детально, но жалобы больных и их описание боли при повторных опросах часто не совпадают.

Сама расплывчатость тягостных, крайне неприятных и мучительных болезненных ощущений в лице, «непонятных» пациенту, способствует, как правило, тому, что нарастает аффективная напряженность, начинают беспокоить тревожные мысли и страх о возможном развитии тяжелого заболевания. Кроме того, озабоченность сохранением внешнего вида лица еще более усугубляет имеющиеся нарушения, ведет к злоупотреблению анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами, снижению качества жизни. У больных, проявляющих мнительность, тревожность, повышенную чувствительность к болевым раздражителям, может в дальнейшем развиться интенсивный страх. Существенное влияние в этих случаях оказывают следующие факторы: осознание хронического течения, опасения злокачественности процесса.

Пациенты связывают боль преимущественно со стоматологическими манипуляциями, травмой в области лица, зубов и десен, хотя обращаются ко многим специалистам, упорно добиваясь повторных госпитализаций, подвергаются исследованиям, результаты которых не выявляют отклонений, настаивают на лечении и удалении зубов, мечутся в приобретении новейших лекарственных средств, которые оказываются недостаточно эффективными [2]. Заметим, что безуспешными в рассматриваемой ситуации оказываются и анестезирующие блокады.

Поведение больных в целом отличается эгоцентризмом, у них отмечаются капризность, болезненно повышенная фантазия, склонность к преувеличению своих болезненных расстройств. Повышенная возбудимость сочетается с раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности и расстройствами сна. Низкое качество жизни, высокий уровень депрессии и тревоги, преобладание возбудимого и неуравновешенного типов личности неблагоприятно влияют на эффективность лечения больных с АЛБ.

Локализация боли и нарушений чувствительности при АЛБ крайне разнообразны и, как правило, не соответствуют иннервации черепных нервов и корешков [9, 10]. Часто это гипестезия, реже гиперестезия с правильной геометрической формой и четко очерченными границами. Однако если больной знаком с нарушениями чувствительности на лице или в полости рта при нейростоматологических заболеваниях, в этих случаях он может имитировать область анестезии, соответствующую той, которая возникает при нейростоматологических заболеваниях. Нарушения чувствительности оказываются довольно стойкими, и, вместе с тем, исчезать они могут также внезапно, как и появляться [11].

Дифференциальная диагностика АЛБ и типичной невралгии всегда представляет определенные трудности. В этом случае может помочь фармакологическая проба: применение карбамазепина при НТН или анальгетиков при нейропатиях [12]. Отсутствие обезболивающего эффекта от применения карбамазепина или анальгетика указывает скорее на атипичный характер боли.

Диагностическими критериями АЛБ являются:

А. Постоянная боль в лице, отвечающая критериям В и С.

В. Вначале боль локализуется в области носогубной складки или подбородка, но со временем распространяется на верхнюю и нижнюю челюсти или охватывает различные области лица и шеи.

С. Боль не сопровождается чувствительными и другими нарушениями.

D. Исследования, в том числе рентгенография лица и челюстей, не обнаруживают клинически значимой патологии. Боль может быть спровоцирована хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или десен, однако эти воздействия нельзя считать ее причиной.

Цель настоящего исследования — установление особенностей эмоциональных и личностных нарушений при АЛБ с учетом влияния терапии.

Были обследованы 45 пациентов (42 женщины и 3 мужчины) с АЛБ в возрасте от 25 до 74 лет (средний — 50±16 лет), 25 пациентов с НТН в возрасте от 25 до 84 лет составили группу сравнения. Группу пациентов с НТН дополнительно разделили на две подгруппы: 1-я подгруппа — 12 пациентов с НТН без невропатического компонента (ТН-) и 2-я подгруппа — 13 пациентов с НТН с невропатическим компонентом (ТН+).

Группу больных с АЛБ на 93% составили женщины, в то время как в группе больных с НТН соотношение мужчин и женщин было 1,0:1,5. Длительность АЛБ варьировала от 3 мес до 30 лет, при этом выраженность клинических проявлений не была связана с продолжительностью болевого синдрома. У пациентов с НТН длительность заболевания не превышала 5 лет, а при развитии невропатического компонента составляла от 1,5 до 29 лет.

Диагностика прозопалгий проводилась в соответствии с критериями классификации Международного общества головной и лицевой боли и краниальных невралгий (2003).

Исследование состояло из двух частей: клинического обследования всех 45 больных с АЛБ и наблюдения в процессе терапии 30 из них.

Клиническое наблюдение больных было дополнено использованием ряда шкал. Для оценки болевого синдрома применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ), для выявления тревоги и депрессии — шкалы Цунга, Спилбергера, Тейлора и Бека.

ВАШ представляет собой линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли. Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности боли, испытываемой им в данный момент. Расстояние между началом («нет боли») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах. Каждый сантиметр на ВАШ соответствует 1 баллу.

Шкала Цунга включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту симптомов депрессии. Каждый ответ оценивается от 1 до 4 баллов. Общий балл может составлять от 20 до 80: менее 50 баллов — норма; 50—59 баллов — легкая депрессия; 60—69 баллов — умеренная депрессия; более 70 баллов — тяжелая депрессия.

Шкала Спилбергера в адаптации Ханина является способом оценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность — РТ как состояние) и личностной тревожности (ЛТ). РТ характеризуется напряжением, беспокойством, которые сопровождаются активацией вегетативной нервной системы. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию. ЛТ является устойчивой характеристикой, которая отражает склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающих, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих РТ (утверждения с 1-го по 20-е) и ЛТ (утверждения с 21-го по 40-е). Суммарная оценка по шкале 0—30 баллов соответствует низкой тревожности, 31—45 баллов — умеренной тревожности, 46 и более баллов — высокой тревожности.

Шкала Тейлора состоит из 50 утверждений. Каждый ответ, совпадающий с ключом, оценивается в 1 балл, при неопределенном ответе ставится 0,5 балла. Суммарная оценка по шкале 40—50 баллов соответствует очень высокому уровню тревоги; 25—40 баллов — высокому уровню тревоги; 15—25 баллов — умеренному (с тенденцией к высокому) уровню тревоги; 5—15 баллов — умеренному (с тенденцией к низкому) уровню тревоги; 0—5 баллов — низкому уровню тревоги.

Шкала Бека включает 21 пункт, отражающий основные проявления депрессии, которые оцениваются в зависимости от тяжести по 4-балльной системе от 0 до 3 баллов. Общий балл по шкале депрессии Бека интерпретируется следующим образом: 0—9 баллов — норма; 10—13 баллов — минимальная депрессия; 14—19 баллов — легкая депрессия; 20—28 баллов — депрессия средней тяжести; 29—63 балла — тяжелая депрессия.

Качество жизни оценивали с помощью анкеты-опросника SF-36. Она состоит из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье. Параметры формируют 2 основных показателя: физическое состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, при этом более высокая оценка указывает на соответственно более высокий уровень качества жизни, а сумма баллов, равная 100, свидетельствует о полном здоровье.

После обследования 30 больных (из 45) с АЛБ лечились ноофеном в режиме монотерапии. Препарат назначался внутрь в капсулах в суточной дозе 500 мг (2 капсулы по 250 мг). Курс лечения продолжался 8 нед. В процессе терапии состояние больных оценивалось клинически и по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), а также по шкале регистрации побочных явлений. Соответствующие показатели регистрировались до начала лечения, далее еженедельно на протяжении курса терапии и при выписке.

Терапевтический эффект ноофена определялся как «значительно выраженный», если снижение суммарного балла составляло 50% и более, как «умеренно выраженный» при редукции суммарного балла на 21—49% и как «незначительно выраженный» при уменьшении суммарного балла менее чем на 20%.

Особенности спектра антидепрессивной активности ноофена определялись по изменению суммарного балла соответствующих групп признаков HAM-D: характеризующих тимолептическое действие препарата — признаки 1, 2, 3, стимулирующее — признаки 7, 8, седативное (анксиолитическое, транквилизирующее) — признаки 9, 10.

В рамках клинического обследования пациентов с АЛБ выявлены некоторые особенности анамнеза заболевания: тяжелые эмоциональные стрессы, частые конфликты между родителями, боль у близких родственников, связь боли с утомлением, страхом, повторными стоматологическими вмешательствами.

При АЛБ выделены неврастенические состояния трех типов: гиперстенический синдром, синдром раздражительной слабости и гипостения.

Больные с гиперстеническим синдромом (27 пациентов) жаловались на постоянное чувство внутренней напряженности, беспокойства, неспособность сдерживать себя. Деятельность их носила малоупорядоченный, плохо организованный характер, сопровождалась повышенной отвлекаемостью, трудностью сосредоточения. Противоречие между жалобами на усталость и неугомонной деятельностью бросалось в глаза не только окружающим, но и самим больным. Однако они объясняли это тяжестью заболевания и безразличием близких. Сон характеризовался кошмарными сновидениями. Засыпание было затруднено. Утро приносило чувство тревоги, беспокойства, раздражительного недовольства. Вегетативные нарушения проявлялись повышенной потливостью, тахикардией как при волнениях, так и при нагрузке; имели место колебания артериального давления с преобладающей тенденцией к гипертензии, неприятные ощущения в области сердца, спазматические явления в кишечнике, тошнота. При неврологическом осмотре были отмечены повышение сухожильных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук, сомкнутых век, языка, иногда неустойчивость в пробе Ромберга, акроцианоз и потливость. При синдроме раздражительной слабости (10 пациентов) на первый план выступали сочетание повышенной раздражительности, возбудимости с утомляемостью, слабостью, истощаемостью. Конфликты на работе и дома, неустойчивое настроение, утомляемость, снижение работоспособности, расстройства внимания были характерны для этих состояний. Имели место сонливость днем и очень плохой сон ночью, тяжесть в голове, неприятные ощущения в различных частях тела, потливость, колебания частоты пульса и артериального давления. При гипостеническом синдроме (8 пациентов) на первый план выступали явления общей слабости, истощаемости, быстро наступающего утомления. Была характерна постоянная сонливость, а сон не приносил освежения и подъема работоспособности. Настроение было снижено, носило оттенок апатии, вялости, некоторой подавленности, неверия в выздоровление. Активный интерес к окружающему был снижен.

Что касается собственно болевого синдрома, то у пациентов с АЛБ преобладали жалобы на постоянную тупую, давящую, глубокую боль, локализация которой не соответствует иннервации черепных нервов. В то же время для больных с НТН был характерен односторонний болевой синдром, описываемый короткой простреливающей болью в области иннервации ветвей ТН.

Интенсивность болевого синдрома является чрезвычайно субъективной характеристикой и может колебаться от слабой и незначительной до сильной и нестерпимой. Среди обследованных больных с АЛБ встречались разнообразные оценки болевого синдрома: от 2 до 10 баллов по ВАШ. Характеристики боли также не были однородными: пациенты оценивали боль и как «неприятное ощущение», и как «ужасную нестерпимую боль». При НТН боль характеризовалась высокой интенсивностью, разброс оценок был меньше: от 5 до 10 баллов, и описание боли соответствовало общеизвестным признакам (боль как удар электрическим током, сильная, внезапная, пронизывающая). Характеристика больных по группам указана в табл. 1.

У 19 (42%) пациентов с АЛБ боль локализовалась в левой половине лица, у 19 (42%) — в правой половине, у 7 (16%) отмечалась двусторонняя боль. Среди пациентов с НТН боль в левой половине лица отмечалась у 13 (52%) больных, в правой половине лица — у 12 (48%).

Следует отметить, что АЛБ дебютировала после эмоциональной нагрузки (29%), стоматологического лечения (22%), перенесенных простудных заболеваний (22%), косметических операций (4,5%) или травм (4,5%); в остальных случаях предшествующее воздействие установить не удалось.

Провоцирующим фактором возникновения НТН чаще являлись простудные заболевания (64%), стоматологические вмешательства (22%) или травмы (4%), в остальных случаях причина осталась неизвестна.

Высокая частота лицевой боли после стоматологического лечения привлекает внимание исследователей. Считается, что частота таких осложнений составляет 3,4% (причем в половине всех случаев появления боли после стоматологического вмешательства она возникает после лечения каналов зубов). В литературе, однако, встречаются работы [7], в которых определенная роль в этих случаях отводится генетической предрасположенности к развитию АЛБ.

Проведение тестирования по разным шкалам позволило выявить во всех группах пациентов депрессию и тревогу, однако в группе больных с АЛБ степень их выраженности оказалась значительно больше, чем в группах пациентов с НТН (табл. 2).

Отличие показателей уровней РТ и ЛТ по шкале Спилбергера при сравнении трех групп не может считаться статистически значимым (р=0,083 и 0,075 соответственно). Однако, сравнивая группы попарно, можно отметить статистически значимые различия между группами АЛБ и «ТН-» для показателей РТ и ЛТ (р=0,024 и 0,003 соответственно), причем также, как и в предыдущих случаях, уровень тревоги в группе АЛБ более высокий.

У больных с НТН+ выявлена положительная корреляция по Спирману длительности боли и выраженности тревоги по Цунгу (р=0,02), РТ и ЛТ по шкале Спилбергера (р=0,04 и 0,02), тревоги по шкале Тейлора (р=0,009) и депрессии по шкале Бека (р=0,02). У пациентов с АЛБ и НТН- подобной корреляции нет.

Оценка качества жизни пациентов с АЛБ показала, что физический и психический компоненты здоровья были существенно снижены и составляли в среднем 47±5 и 35±5 баллов соответственно. В контрольной группе здоровых физический компонент здоровья составил 75±13 баллов; психический компонент — 68±15 баллов. Это свидетельствует об ограничении активности пациентов, неудовлетворительном физическом состоянии, сопровождающемся депрессией и тревогой.

Положительный терапевтический эффект ноофена был отмечен с 21-го дня терапии. Пациенты переставали высказывать жалобы на беспокойство. Уменьшались сухость во рту, диспепсия, сердцебиение, потливость. Они не отмечали вялости и сонливости в дневное время. Параллельно с анксиолитическим действием проявлялся и антидепрессивный эффект. Пациенты отмечали улучшение настроения, уменьшение тревоги, подавленности. У них появлялась надежда на выздоровление.

Стимулирующий компонент ноофена проявлялся на 6-й неделе терапии. Отмечалось умеренное увеличение физической и психической активности. Пациенты становились более активными в беседе, охотнее шли на контакт с врачом, отмечали улучшение мышления и работоспособности.

Переносимость ноофена была хорошей. Из побочных явлений у 3 больных была отмечена сухость во рту, не повлекшая отмены препарата.

Данные клинического наблюдения подтверждаются результатами количественной оценки.

Тяжесть депрессивных состояний по суммарному баллу шкалы HAM-D до начала лечения ноофеном составляла от 20 до 30 баллов, в большинстве случаев депрессия была средней степени тяжести (от 17 до 27 баллов). Данные по терапевтическому эффекту ноофена приведены в табл. 3.

Из табл. 3 видно также, что в спектре антидепрессивного эффекта ноофена имело место доминирование тимолептического действия, которое по снижению соответствующих признаков HAM-D было самым выраженным — 75%. Стимулирующий и седативный эффекты ноофена также были достаточно выраженными — 64 и 71%.

Выявленные особенности личности больных с АЛБ подтверждают важную роль психогенного фактора в развитии этого заболевания. Большинство обследованных пациентов с АЛБ придерживались активной жизненной позиции, отличались повышенной требовательностью к себе, работали на нескольких работах или имели какие-либо хронические стрессовые факторы в семье. У этих больных при сравнении с группой пациентов с НТН выявлен высокий уровень депрессии и тревоги, что неблагоприятно влияет на эффективность лечения и указывает на важность включения психофармакотерапии, психологической помощи в решении ряда наиболее тревожащих их проблем, обучения методам психофизиологической саморегуляции.