Санаторно-курортная помощь больным с последствиями цереброваскулярных болезней занимает значительное место в восстановительной медицине [1—7]. Для планирования и регулирования этой работы в 2004 г. в Российской Федерации был утвержден стандарт санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями^​1​᠎, где определены структура и частота рекомендуемых методов лечебного воздействия, рассчитанные на среднестатистического пациента. Однако использование этого стандарта в практической работе санаторных врачей затруднено отсутствием в нем рекомендаций для учета индивидуальных особенностей пациента и данных, касающихся эффективности его внедрения.

В Акционерном обществе «Курорт» Азербайджанской республиканской конфедерации профсоюзов при восстановительном лечении больных на санаторном этапе используется упомянутый выше российский стандарт санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями.

Цель настоящей работы — оценка эффективности его внедрения в практику азербайджанских курортных учреждений.

Единицей наблюдения был случай санаторно-курортного лечения больных с диагнозом «Последствия цереброваскулярных болезней» — I 69 по МКБ-10.

В исследование были включены 480 случаев лечения в санатории неврологического профиля. Прием пациентов в санатории проводился с соблюдением всех требований в соответствии с «Медицинскими показаниями для санаторно-курортного лечения». Из исследования были исключены пациенты с деменцией, лица, неспособные самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, с давностью инсульта 6—24 мес.

Клинико-демографическая характеристика больных приведена в табл. 1.

Определяли частоту фактически представленных пациентам методов лечебного воздействия и сравнивали эти данные со стандартом.

Эффективность лечения оценивали по заключениям лечащих врачей на основе динамического наблюдения. Врачи ежедневно фиксировали основные физические показатели (артериальное давление, пульс и т. п.) и оценивали самочувствие пациентов. Кроме того, была использована шкала «Реабилитационный профиль активности» (Rehabilitation Activities Profile) [8]. Были выделены два варианта исхода лечения: позитивный (улучшение) и негативный (без перемен и ухудшение).

Заключение о позитивном исходе лечения предусматривало определение врачом отсутствия признаков обострения патологии, отсутствие затруднений; в общении с больным — улучшение его мобильности, способности к самообслуживанию, а также общения с пациентами и медперсоналом. Соответственно признаками негативного исхода являлись возникновение признаков обострения патологии, ухудшение общения с окружающими и мобильности, наличие расстройств сна и питания, трудности в самообслуживании и т. п.

Сравнение частоты применения отдельных методов лечебного воздействия проводили отдельно в группах с позитивным и негативным исходом лечения.

С целью исключения влияния ситуационных факторов (возраст, пол, коморбидность и давность патологий) группы сравнения (по 50 человек в каждой группе) были сформированы методом «случай—контроль».

Достоверность различия изучавшихся показателей в сравниваемых группах оценивалась критерием χ^​2​᠎ [9] с применением четырехпольной таблицы (табл. 2) [10].

Для каждого метода лечебного воздействия были рассчитаны следующие показатели: чувствительность (Se) — [а:(а+с)]; специфичность (Sp) — [d:(b+d)]; прогностическая ценность (PV+) — [а:(а+b)]; прогностическая ценность (PV–) — [d:(d+с)]; отношение правдоподобия (LR+) — [Se:(1–Sp)].

Частота фактически представленных лечебных методов воздействия приведена в табл. 3. Общим для всех пациентов явилось назначение лечебной физкультуры и диетотерапии. Большинство пациентов получали также лечебный душ (62,9±2,2%), психотерапию (83,5±1,7%) и пользовались терренкуром (52,1±2,3%). К относительно часто назначенным методам лечебного воздействия относились также массаж (44,0±2,3%), синусоидальные модулированные (32,9±2,2%) и интерференционные (20,6±1,8%) токи, рефлексо- (25,2±2,0%), нафталанотерапия (28,8±2,1%), электрофорез лекарственных препаратов (22,9±1,9%), низкоинтенсивное лазерное излучение (23,3±1,9%), электросон (21,3±1,9%), ванны суховоздушные (25,4±2,0%), местные (22,5±1,9%). Частота остальных методов воздействия не превышала 15% (2,7±0,7—12,7±1,5%).

Суммарное количество назначенных одному пациенту методов лечебного воздействия в среднем составляло 7,6, что свидетельствует о насыщенности набора лечебных методов воздействия.

Средняя групповая частота отдельных лечебных методов превышала стандарт (в расчете на одного среднестатистического пациента суховоздушные ванны — 0,25 и 0,20; лечебный душ — 0,63 и 0,50; рефлексотерапия — 0,25 и 0,20).

Указанные назначения лечебных методов воздействия в основном соответствовали стандарту. Дополнительно к нему применялась нафталанотерапия.

Лечащие врачи документировали позитивный исход лечения у 87,7±1,5% пациентов. Сравнение частоты отдельных методов лечебного воздействия в группах (сформированные методом случай—контроль) пациентов с позитивным и негативным исходом показало в основном сходность их величин. Только по частоте назначения суховоздушных (36 и 16%) и местных (39 и 14%) ванн, лечебного душа (76 и 52%), синусоидальных модулированных токов (36 и 18%), рефлексо- (36 и 18%), психо- (100 и 76%), нафталанотерапии (44 и 24%), массажа (58 и 38%) отмечалась достоверность различия. Все эти методы существенно часто были использованы в группе, у которых лечение завершилось позитивным исходом. Более интенсивное применение методов лечебного воздействия в группе больных с позитивным исходом лечения подтверждается также средним числом назначений в расчете на одного пациента (соответственно 8,5 при 6,9 в группе с негативным исходом лечения).

Показатели чувствительности, специфичности и прогностической ценности применения отдельных методов лечебного воздействия приведены в табл. 4.

Чувствительность (вероятность использования метода лечебного воздействия при позитивном исходе лечения) колебалась в интервале от 2 до 100%. Максимальная чувствительность характерна для психо- и диетотерапии, лечебной физкультуры (100%). Относительно высока чувствительность применения лечебного душа (76%), терренкура (60%), массажа (58%). Средний уровень чувствительности был отмечен для нафталано- (44%) и рефлексотерапии (36%), применения местных (34%) и суховоздушных (36%) ванн и синусоидальных модулированных токов (36%). Чувствительность применения остальных методов воздействия была ниже 25%.

Специфичность (вероятность неприменения метода лечебного воздействия в группе с негативным исходом лечения) также колебалась в широком интервале (0—100%). Для большинства методов лечебного воздействия специфичность превышала 90% (применение лечебной грязи, лекарственных, контрастных, радоновых, минеральных ванн, ультразвука, местной дарсонвализации, электромагнитного излучения деци- и сантиметрового диапазона, оксигеновоздействия, мануальной и парафинотерапии). Причем чувствительность отмеченных методов лечебного воздействия была сравнительно низка. Близость уровней чувствительности и специфичности (компромисс) была характерна для лечебного душа (76 и 48%), массажа (58 и 62%), терренкура (60 и 40%), нафталанотерапии (44 и 76%). Вероятно, именно эти методы лечебного воздействия информативны для предвидения исхода лечения.

Прогностическая ценность применения лечебных методов воздействия колебалась в относительно узком интервале (33,3—70,8%). Относительно высокую прогностическую ценность имели применение местных (70,8%), суховоздушных (69,2%), лекарственных (66,7%) и минеральных (61,5%) ванн, нафталано- (68,8%), рефлексо- (66,7%), оксигеновоздействие (66,7%) и парафинотерапия (60%), синусоидально модулированные токи (66,7%), массаж (60,4%).

В данной работе учитывалась также прогностическая ценность в случаях отсутствия применения (неприменение) того или иного из методов лечебного воздействия. Прогностическая ценность неприменения лечебной физкультуры, терренкура и диетотерапии была минимальной, а психотерапии — максимальной. Для остальных методов лечебного воздействия прогностическая ценность неприменения была в интервале 47,5—66,7%. Обращает на себя внимание относительная близость прогностической ценности применения и неприменения лечебной грязи (40 и 49,5%), газовых (41,7 и 48,9%), радоновых (по 50%), минеральных (61,5 и 51,7%) ванн, лечебного душа (59,4 и 66,7%), интерференционного тока (40 и 47,5%), синусоидальных модулированных токов (66,7 и 56,2%), электросна (47,8 и 49,5%), электрофореза лекарств (45,5 и 48,7%), низкоинтенсивного лазерного излучения, местной дарсонвалидизации, электромагнитного излучения деци- и сантиметрового диапазонов, массажа (60,4 и 59,6%), мануальной (по 50%) и парафинотерапии (60 и 50,5%).

Отношение правдоподобия (соотношение вероятностей применения метода лечебного воздействия в группах с позитивным и негативным исходом лечения) было относительно высоко по лекарственным (2,0), минеральным (1,6), суховоздушным (2,2), местным (2,4) ваннам, лечебному душу (1,4), синусоидальным модулированным токам (2,0), оксигеновоздействию (2,0), рефлексотерапии (2,0), массажу (1,5), парафино- (1,5) и нафталанотерапии (1,8).

Таким образом, показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности и отношения правдоподобия для применения отдельных методов лечебного воздействия значительно отличались.

Больные с последствиями цереброваскулярных болезней, бесспорно, нуждаются в реабилитационной и восстановительной медицинской помощи. В работах российских авторов нашли отражение многие методы лечения в реабилитационном периоде [1—7]. В зарубежных исследованиях большее внимание уделяется оптимизации срока лечения после острого периода болезни [11—15]. При составлении Российского стандарта санаторно-курортной помощи больным с последствиями цереброваскулярных болезней была учтена доказательная база этих исследований. Однако, как уже говорилось выше, в этом стандарте отсутствуют критерии оценки эффективности санаторно-курортной помощи и не сформулированы показания и противопоказания для назначения отдельных лечебных процедур. В настоящей работе мы попытались оценить эффективность комплекса санаторно-курортного лечения, составленного лечащим врачом, руководствуясь существующим российским стандартом и с учетом того, что отдельные больные не получают одинаковые по характеру и количеству процедур лечебные воздействия. Есть основание сделать вывод, что существующий стандарт санаторно-курортного лечения по сути является стандартом для группы больных, а не индивидуума. Результат лечения из-за многообразия лечебных воздействий (более 25 видов процедур) не может быть оценен по динамике показателей функционального состояния конкретного органа или нарушенных функций. Для санаторно-курортного лечения более адекватным может быть оценка результата по интегральной характеристике состояния больного (самочувствие, самооценка своего состояния в комплексе с данными динамического наблюдения врача. В этом отношении может быть полезной шкала «Реабилитационный профиль активности», которая отличается простотой использования. Важно, что она позволяет дать количественную интегральную характеристику результата лечения.

В соответствии с полученными данными могут быть сделаны следующие выводы. Санаторно-курортная помощь больным с последствиями цереброваскулярных болезней является ресурсоемкой и в среднем одному пациенту требуется 7,6 видов лечебных методов воздействия. Имеется связь результатов лечения в санатории с частотой и структурой используемых лечебных методов воздействия. Лечебные методы воздействия, включенные в стандарт санаторно-курортной помощи больным с последствиями цереброваскулярных болезней, состоящие из 27 наименований, друг от друга отличаются по характеристикам чувствительности, специфичности, прогностической ценности и отношения правдоподобия.