Одна из наиболее частых причин смертности и стойкой инвалидизации - сосудистые поражения головного мозга [1]. Наиболее распространенной формой цереброваскулярной патологии являются хронические расстройства мозгового кровообращения - хроническая ишемия головного мозга (ХИМ). Интенсивность нарастания симптомов заболевания происходит с увеличением очагов ишемии ткани мозга, что негативно сказывается на качестве жизни пациента [2]. Высокая распространенность различных форм заболевания, обусловленных нарушением функционирования сосудистой системы головного мозга, приводит к существенному снижению общего уровня жизни населения. К факторам, способствующим развитию заболевания, относятся стресс, снижение качества сна, нарушения когнитивных функций [3, 4]. Важными клиническими проявлениями ХИМ являются нарушения памяти и внимания, а также эмоциональные расстройства (тревога, депрессия), к которым в дальнейшем присоединяются и грубые неврологические нарушения [5]. Очевидно, что проблема эффективной и безопасной терапии этих состояний остро стоит перед современной фармакологией.

По итогам международного круглого стола, посвященного проблеме терапии инсульта (STAIR - Stroke Treatment Academic Industry Roundtable), в 2011 г. были сформулированы актуальные направления развития фармакологии в этой области. Эксперты отдают предпочтение лекарственным средствам с мультимодальным механизмом действия, в первую очередь комбинированным препаратам, компоненты которых имеют принципиально различные мишени [6]. Лекарственная терапия и профилактика цереброваскулярных заболеваний, реабилитация пациентов, перенесших инсульт, должны обладать нейро- и эндотелиопротективными свойствами, а также способностью нормализовывать эмоциональное состояние пациентов.

Одним из препаратов сочетанного ноотропного и вазоактивного действия является диваза, в состав которого входят релиз-активные формы антител (РАА) к нейроспецифическому белку S100 и эндотелиальной NO-синтазе. В ходе многолетних исследований показано, что обработанные определенным образом разведения различных веществ способны оказывать непосредственное модифицирующее воздействие на структуру исходного вещества. Последовательное уменьшение концентрации приводит к тому, что вещество приобретает принципиально новые свойства, что сопровождается так называемой релиз-активностью. Показано, что РАА-препараты обладают рядом типичных характеристик, позволяющих интегрировать их в современную фармакологию (специфичность, отсутствие привыкания, безопасность, высокая эффективность) [7].

Свойства и эффекты антител к нейроспецифическому белку S100 (AT S100) хорошо изучены в экспериментальных исследованиях. Созданные на их основе препараты применяются в клинической практике в качестве нейропротективных и анксиолитических средств, а также для терапии нарушений когнитивных функций. Молекулярной мишенью АТ S100 является кальций-связывающий нейроспецифический белок S100, который участвует в регуляции разнообразных внутриклеточных процессов: передаче сигнала вторичными мессенджерами, роста, дифференцировки, апоптоза нейронов и глии; модуляции энергетического метаболизма клеток [8, 9]. АТ S100 оказывают анксиолитическое, антидепрессивное, ноотропное, стресс-протективное, антиастеническое, антиамнестическое, антигипоксическое, нейропротективное действие. РАА модифицируют функциональную активность белка S100, осуществляющего в мозге сопряжение синаптических и метаболических процессов. Оказывая ГАМКмиметическое и нейротрофическое действие, препарат повышает активность стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрональной пластичности. Кроме того, АT S100 ингибируют процессы перекисного окисления липидов. В условиях интоксикации, гипоксии, при состояниях после ишемии мозга они оказывают нейропротективное действие, ограничивают зону повреждения и способствуют восстановлению функций ЦНС. АТ S100 нормализуют нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС, улучшают память и внимание [10-18].

В исследованиях на линиях клеток Jurkat и MCF-7 показано, что АT S100 реализуют свое действие, в частности через σ1-рецептор и глициновый сайт NMDA-глутаматного рецептора [19]. Наличие подобного взаимодействия может косвенно свидетельствовать о влиянии препарата на различные медиаторные системы, в том числе глутаматергическую [20, 21], норадренергическую [22], дофаминергическую [23] и холинергическую [24].

Вероятно, именно разнообразие функций белка S100 и лежит в основе широкого спектра фармакологических эффектов препарата АT S100. В экспериментальных исследованиях механизма действия препарата было показано, что АT S100 влияют на синаптическую пластичность и электрические характеристики мембраны изолированных нейронов [25-27]; обладают ГАМК-А- и ГАМК-Б-модулирующим действием, оказывают влияние на серотонинергическую систему [10, 28, 29]. О наличии взаимодействия препарата с ГАМКергической системой говорят и вызванные им электрофизиологические изменения в структурах головного мозга крыс, характерные для бензодиазепиновых анксиолитиков (повышение мощности альфа- и бета-ритмов) [30-32]. Следует отметить, что в отличие от традиционных бензодиазепиновых анксиолитиков, АТ S100 не вызывают седации и миорелаксации [10]. АТ S100 также способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности. Так, в модели формирования длительной посттетанической потенциации (ДПТП) на переживающих срезах гиппокампа крысы было показано, что блокада ДПТП, вызванная инкубацией срезов с АТ S100, ингибируется при совместной инкубации с релиз-РАА к белку S100 [26].

Нейропротективные эффекты AT S100 исследовали в экспериментах на моделях гипобарической гипоксии, а также ишемического и геморрагического инсультов, в которых наблюдали увеличение продолжительности жизни экспериментальных животных, уменьшение зоны инсульта, уменьшение выраженности неврологического дефицита, когнитивных и эмоциональных расстройств [18, 33].

При холинергической недостаточности, вызванной введением скополамина, продемонстрированы ноотропный и антиамнестический эффекты АТ S100, сопоставимые по выраженности с действием пирацетама [17]. Кроме того, в отличие от пирацетама, препарат АТ S100 обладал анксиолитической активностью.

Выявленные эффекты указывают на способность АТ S100 оказывать защитное действие при различных формах церебральной ишемии и гипоксии, повышать устойчивость мозга к токсическим воздействиям, оказывать положительное влияние на функции ЦНС при ишемическом и гипоксическом поражении, предотвращать развитие нейродегенеративных изменений. Эти эффекты АТ S100 подтверждены и в клинической практике [34-37].

В исследованиях in vivo было показано, что в стандартных тестах (открытое поле, приподнятый кресто­образный лабиринт, конфликтный тест по Vogel) АТ S100 при внутрижелудочном введении демонстрируют анксиолитические свойства, сравнимые с эффектом классического бензодиазепинового анксиолитика диазепама. Анксиолитические свойства АТ S100 были подтверждены и в клинических исследованиях, при этом в отличие от диазепама АТ S100 не вызывали седативных и миорелаксантных эффектов, а также не ухудшали выработку условного рефлекса пассивного избегания [18]. В тестах мотивированной и немотивированной агрессии препарат повышал порог агрессии, оказывая, таким образом, антиагрессивное действие [38]. Исследования антистрессорной активности препарата показали, что АТ S100 достоверно повышает устойчивость крыс к стрессу, снижает уровень стресс-индуцированной экспрессии гена с-Fos у низко­устойчивых к стрессу особей [39]. В исследованиях эффекта антидепрессантов (тесты принудительного плавания по Porsolt и вынужденного плавания в сосуде с колесами по Nomura) была также выявлена антидепрессантная активность АТ S100, не уступающая по выраженности трициклическому антидепрессанту амитриптилину [40].

В развитии цереброваскулярной патологии важную роль играет дисфункция эндотелия, что обусловливает действие входящих в состав препарата диваза-РАА к эндотелиальной NO-синтазе (АТ NOS). Механизм их действия заключается в регуляции работы каскада NO-синтаза⇒NO-гуанилатциклаза⇒цГМФ; показано, что препарат увеличивает активность эндотелиальной NOS, а также продукцию цГМФ. Была выявлена зависимость эффективности АТ NOS от возраста и генотипа животных [41]. В клинических исследованиях было отмечено увеличение продукции цГМФ и выработки NO у пациентов, принимавших АТ NOS [42].

Эндотелиопротективное действие АТ NOS было показано в экспериментальной модели дефицита NO (при введении блокатора NO-синтазы L-NAME). Установлено, что по совокупности функциональных, биохимических и морфологических показателей, отражающих эндотелиопротективные эффекты, препарат АТ NOS проявил активность, сопоставимую или превосходящую таковую у препаратов сравнения: ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и блокатора рецепторов ангиотензина 1-го типа лозартана [43]. При изучении влияния АТ NOS на сердечно-сосудистую систему крыс было выявлено, что и при однократном, и при курсовом введении препарат не оказывал влияния на основные гемодинамические показатели нормотензивных крыс, однако снижал артериальное давление у гипертензивных животных [44]. Кроме того, было выявлено, что АТ NOS не вызывает дополнительного понижения давления при совместном введении с нитроглицерином.

Помимо периферических эффектов, препарат AT NOS обладает и центральным действием - в ходе доклинических исследований были выявлены психотропные эффекты. Было показано, что как при однократном, так и при курсовом введении препарат обладает анксиолитическим и антидепрессантным действием [45]. В тесте приподнятый крестообразный лабиринт (ПКЛ) экспериментальные животные чаще, чем контрольные, выходили на открытые рукава установки (при курсовом введении препарата разница в значениях показателя достигла 40%). В условиях конфликтной ситуации по Vogel наблюдалось достоверное увеличение количества наказуемых взятий воды после питьевой депривации у крыс, получавших АТ NOS [45]. Данные о центральных эффектах вещества особенно интересны с точки зрения изучения механизмов действия АТ NOS. Проведенные исследования показали перспективу комбинированного применения АТ S100 (обладающих нейропротективными, ноотропными, анксиолитическими свойствами) и АТ NOS (обладающих эндотелиопротективной активностью) в составе комплексной терапии у больных с цереброваскулярными заболеваниями и их последствиями. Следует отметить, что по данным экспериментов совместное применение АТ NOS и АТ S100 приводит к усилению активности последних.

Экспериментальные исследования подтвердили высокую эффективность комбинированного препарата дивазы в моделях ишемии головного мозга, причем наблюдаемое нейропротективное действие было более выраженным, чем эффекты препаратов сравнения, винпоцетина и пирацетама. Следует отметить, что нейропротективная активность дивазы в данном эксперименте превосходила таковую у входящего в его состав компонента АТ S100. Ноотропное действие дивазы выявлено в эксперименте с использованием модели β-амилоидной амнезии - препарат активировал исследовательскую активность животных, нарушенную введением β-амилоида, проявлял стойкую тенденцию нивелировать вызванные им нарушения памяти, а эффекты комбинированного препарата объединяли и потенцировали свойства его компонентов. Исследования активности комбинированного препарата на моделях тревоги и депрессии у животных показали стабильность анксиолитических и антидепрессивных свойств входящих в него компонентов.

Комбинированный препарат диваза обладает также противогипоксической и антиоксидантной активностью на разных моделях острой гипоксии - гемической, гистотоксической и гипобарической. В эксперименте наблюдалось достоверное снижение содержания продуктов перекисного окисления липидов в очаге поражения. Сходную активность проявлял и препарат АТ S100, однако активность дивазы оказалась выше: эффекты комбинированного препарата были более выражены, более стабильны и проявлялись при его введении в меньших дозах. Большая эффективность дивазы, вероятно, обусловлена включением в ее состав АТ NOS.

Результаты полного цикла токсикологических исследований препарата диваза и его компонентов, включающего изучение острой и хронической токсичности, эмбриотоксичности, генотоксичности, аллергизирующих и иммунотоксических свойств, свидетельствуют о безопасности его применения. Так, ни при однократном, ни при четырехнедельном внутрижелудочном или внутрибрюшинном введении в максимально допустимых дозах, диваза не вызывала гибели экспериментальных животных. Кроме того, препарат не оказывал влияния на частоту генных и хромосомных мутаций. При введении дивазы в разных дозах беременным самкам доказано отсутствие эмбриотоксического и тератогенного влияния на развитие плода в антенатальном и постнатальном периоде. Положительных реакций не возникало и в тестах на выявление анафилактического шока, активной кожной анафилаксии, а также в реакциях гиперчувствительности замедленного типа и дегрануляции тучных клеток.

Немаловажную роль играет и отсутствие у исследуемого препарата побочных эффектов, характерных, например, для производных бензодиазепинов. При тестировании с помощью актометра (датчика для автоматической регистрации горизонтальных и вертикальных перемещений животного в домашней клетке) не наблюдалось какого-либо влияния дивазы в широком диапазоне доз на спонтанную двигательную активность мышей. Комбинированный препарат не оказал влияния и на двигательную координацию животных в тесте вращающегося стержня.

Первые клинические исследования показали эффективность препарата при лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга. Изучение эффективности и безопасности применения дивазы у пациентов с хронической ишемией головного мозга проводилось на базах Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Смоленской государственной медицинской академии [46]. В ходе проведенных исследований была выявлена высокая эффективность дивазы при астенонических, вестибуло-атактических, психовегетативных расстройствах, в том числе сопровождающихся проявлениями эмоциональной лабильности и повышенной тревожности. Диваза оказывает мягкое корригирующее влияние на выраженность цефалгического синдрома, когнитивных и сом­нологических расстройств. По данным шкалы CGI (Clinical Global Impression), отражающей мнение врачей-исследователей, диваза способствует улучшению характера течения и уменьшению выраженности симптомов ХИМ, оказывает позитивное влияние на состояние пациентов, улучшает интегративную деятельность мозга. Диваза имеет высокий уровень безопасности, подтвержденный отсутствием зарегистрированных в ходе исследования нежелательных явлений, миорелаксирующего действия и привыкания. Диваза хорошо сочетается с препаратами различных классов; на фоне лечения не возникало необходимости коррекции терапии сопутствующих заболеваний, что может служить рекомендацией для лечения пациентов с хроническими цереброваскулярными расстройствами различных возрастных групп, включая пациентов старше 70 лет.

Таким образом, в результате проведенных доклинических исследований было обнаружено не только сочетание в препарате диваза свойств РАА к белку S100 и РАА к NOS, но и их взаимное усиление. Диваза препятствует развитию патологических последствий гипоксии в ткани мозга, обладает выраженным антиоксидантным действием. Помимо этого, препарат продемонстрировал свойства анксиолитика и антидепрессанта. Первые данные клинических исследований также демонстрируют эффективность и безопасность дивазы.

Исходя из вышесказанного, применение комбинированного препарата дивазы, сочетающего в себе нейропротективные, ноотропные, анксиолитические свойства наряду с эндотелиопротективной активностью, представляется чрезвычайно перспективным в проведении комплексной терапии инсульта и хронической цереброваскулярной болезни. Очевидно, что синергизм такой терапии, с одной стороны, позволяет поддерживать стабильный церебральный кровоток за счет нормализации функционального состояния сосудов, а с другой - обеспечивает защиту нейроглиальных структур в условиях ишемии и гипоксии, повышая адаптационные возможности нервных клеток.