Функциями вегетативной нервной системы являются поддержание параметров деятельности различных систем организма в границах гомеостаза, вегетативное обеспечение психической и физической деятельности, адаптация к меняющимся условиям внешней среды [1]. Реализующий фактор - изменение тонуса симпатического либо парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Исследование вегетативного обеспечения возможно при моделировании нагрузки. Для достоверности результата требуется стандартизированная нагрузка с известным дозированным воздействующим фактором. К подобным нагрузочным тестам можно отнести длительную пассивную ортостатическую пробу (тилт-тест), применяемую в дифференциальной диагностике синкопальных состояний для провокации вазовагальных обмороков [2, 3].

Проводимые исследования показали, что для оценки вегетативного ответа необходим метод, позволяющий регистрировать относительно малые изменения вегетативной активности с помощью простого, быстро выполняемого способа, не оказывая при этом какого-либо влияния на саму деятельность организма, и, по возможности, имеющий динамический характер [4, 5].

Изменения САД, ДАД и ЧСС являются отражением сдвига вегетативного тонуса, а их комбинация - показателем, используемым для анализа вегетативного влияния. Интегральные показатели, рассчитанные с использованием параметров деятельности системы кровообращения, отражают вегетативное регулирующее влияние нервной системы на сердечно-сосудистую систему, объединяются в группу «вегетативных индексов». Исследование вегетативного обеспечения актуально для понимания адаптационного ресурса и возможного прогнозирования результатов экспериментальных и естественных нагрузок.

Цель исследования - изучение вегетативного обеспечения нагрузочной длительной пассивной ортостатической пробы у пациентов с вазовагальными обмороками.

Обследовали 70 больных в возрасте от 18 до 56 лет, находившихся на лечении в ОКБ в 2008-2013 гг. В эту группу входили также и амбулаторные пациенты, направленные из поликлиники ОКБ. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на включение в исследование. Основную группу составили 52 больных, перенесших не менее одного эпизода кратковременной утраты сознания. В исследование не включались больные с патологическими изменениями ЭКГ покоя, постоянной или пароксизмальной формой мерцательной аритмии, пороками сердца, кардиомиопатией, новообразованиями сердца, легочной гипертензией, стенокардией II-IV ФК, хронической сердечной недостаточностью II-III степени, сахарным диабетом; постуральной тахикардией; некорригированной артериальной гипертензией; принимающие лекарственные препараты, способные оказать влияние на ход исследования. В зависимости от того, удалось ли спровоцировать синкопальное состояние в эксперименте, были выделены подгруппы A (спровоцирован нейрогенный обморок) - 35 человек и B (не спровоцирован обморок) - 17.

Контрольную группу составили 18 человек, сопоставимые по возрасту и полу, с отсутствием в анамнезе синкопальных состояний, без заболеваний, при которых вегетативные проявления были ведущими, а также без тяжелой соматической патологии.

Длительную пассивную ортостатическую пробу проводили по стандартным протоколам [4, 6] в утренние часы, на фоне отмены медикаментозных препаратов, натощак с использованием поворотного стола с контролем угла положения и компьютерного электрокардиографа Биоток 150К для непрерывного мониторирования ЭКГ и ЧСС.

В соответствии с протоколом проба делилась на несколько этапов: 1. Горизонтальное положение (период покоя) длительностью 15 мин. 2. Вертикальное положение (пассивный ортостаз). Положение пациента изменяли с помощью поворотного стола из горизонтального в вертикальное с углом подъема до 80° в течение 10-20 с. 3. Медикаментозная нагрузка нитратами. 4. Горизонтальное положение (клиностаз). Длительная пассивная ортостатическая проба проводилась в следующих вариантах: в вертикальном положении пациент находился до истечения времени исследования (40 мин) либо возникновения обморока (Вестминстерский протокол); в вертикальном положении пациент находился 40 мин, затем после медикаментозной нагрузки нитратами до возникновения обморока либо истечения времени исследования - 20 мин (Итальянский протокол).

Основные параметры (ЧСС, САД и ДАД) регистрировали в исходном состоянии (в клиноположении) на протяжении 15 мин, затем после перехода в вертикальное положение и далее в течение исследования через каждые 2 мин или чаще при необходимости (например, при появлении субъективных ощущений предвестников обморока, обмороке, возникновении изменений ЭКГ). Если в течение 40 мин пассивного ортостаза не был спровоцирован обморок, использовался изосорбид динитрат сублингвально (1,25 мг).

По полученным данным рассчитывался вегетативный индекс - минутный объем крови (МОК) по Лилье-Штрандеру и Цандеру по формуле:

МОК=АД редуцированное×ЧСС,

где АД редуцированное=амплитуда АД·100:АД среднее, амплитуда АД=САД–ДАД, АД среднее=(САД+ДАД):2.

Проведен сравнительный анализ полученных результатов МОК в ключевых моментах длительной пассивной ортостатической пробы:

1. Исходный МОК (покой).

2. Перевод в ортостаз.

3. Среднее значение МОК в первую половину пассивного ортостаза.

4. Среднее значение МОК во вторую половину пассивного ортостаза.

5. Первоначальная реакция на нитраты.

6. Среднее значение МОК в первую половину ортостаза с дополнительным использованием медикаментозной нагрузки нитратами.

7. Среднее значение МОК во вторую половину ортостаза с дополнительным использованием медикаментозной нагрузки нитратами.

8. МОК при переводе в клиностаз.

9. Максимальные и минимальные значения МОК в первую или вторую половину ортостаза и периода медикаментозной нагрузки.

Анализ полученных результатов проводили с использованием программы Statistika 6.0: описательной статистики групп исследования, непараметрического анализа групп с использованием ранговых корреляций Спирмена, критерия Краскела-Уоллиса.

Основные характеристики групп приведены в табл. 1.

Выявлены средней силы и сильные корреляционные связи между показателями МОК различных периодов пробы, что свидетельствует о непрерывном и однотипном вегетативном ответе у каждого пациента. Так, показатель МОК при переводе в пассивный ортостаз коррелирует с исходным МОК (покоя) (0,70), МОКмакс и МОКср - в первую половину ортостаза (0,7; 0,8).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.

Результаты проведенных нагрузочных тестов различаются у лиц с перенесенными обмороками и без них. Наиболее информативными показателями, отражающими эти различия, являются определение МОК при переводе в ортостаз, МОКмакс и МОКср в первую половину ортостаза, характеризующие вегетативное обеспечение нагрузочной пробы в отношении спровоцированного обморока.

Исходная симпатикотония и вегетативная реактивность с преобладанием симпатического влияния в начале пробы являются факторами, препятствующими развитию обморока.

Вегетативный индекс МОК может быть использован для регистрации в динамике направления и величины изменений вегетативного тонуса, при нагрузке (провокация в эксперименте) для анализа вегетативного обеспечения.