Посттравматический комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) - актуальная и до сих пор не решенная проблема клинической медицины. Основными клиническими проявлениями КРБС являются стойкая боль, распространяющаяся за пределы зоны первичной травмы и усиливающаяся при физических нагрузках, вегетативные и сосудистые нарушения, локальные воспалительные процессы (отек, изменения температуры с преобладанием гипертермии), трофические изменения мягких тканей и костей (регионарный остеопороз), моторные нарушения (ограничение объема движений, тремор и др.) и психосоматические расстройства [1, 2].

Предполагают, что особое значение в патогенезе КРБС играют сенсорные пептидергические нервные волокна (СПВ). Они представляют собой капсаицин-чувствительную популяцию сенсорных волокон малых нейронов спинальных ганглиев, антидромно выделяющих нейропептиды-вазодилататоры (вещество Р, кальцито­нин-ген-родственный пептид - КГРП, нейрокинин А), осуществляют локальную эффекторную, в том числе трофическую функцию, участвуют в формировании нейрогенного воспаления, болевых синдромов [3-5]. Кроме того, было показано [6] участие СПВ (констрикторный компонент действия вещества Р) в механизме миогенной ауторегуляции при повышении трансмурального давления мелких артерий. Капсаицин-чувствительностью обладают немиелинизированные С- и А&Dgr;-афференты. Особенностью кожных микрососудов человека является их плотная иннервация КГРП-содержащими волокнами; выявлены две популяции этих нервов: одна из них - преобладающая (75%) содержит КГРП и соматостатин, другая - КГРП и вещество Р [7, 8]. Активация гена КГРП в нейронах регулируется факторами, включающими фактор роста нервов (NGF) и тканевым воспалением. Нейропептиды высвобождаются из нервных окончаний в ответ на многочисленные стимулы, влияющие на ваниллоидные рецепторы (капсаицин, нагрев ткани, снижение рН, действие NO, лейкотриена В4, кининов, простагландинов), а также рецептор, активируемый протеиназой (воcпали­тельные цитокины - интерлейкины) [9].

При раздражении сенсорных окончаний возникает кожная реакция вазодилатации (реакция вспышки) по рефлекторному механизму. В ее появлении и распространении наибольшая роль отводится механонечувствительным, в том числе «молчащим», но хемо- и термочувствительным С-ноцицепторам с большими размерами рецепторных полей [10, 11]. Есть наблюдения, что зоны вазодилатации и гипералгезии могут перекрываться [12, 13].

В 2004 г. были описаны колебания кровотока микрососудов кожи человека, обусловленные активацией СПВ, благодаря чему стало возможным неинвазивно оценивать их активность в условиях покоя без функциональных проб. В условиях нейрогенного воспаления и ноцицептивной стимуляции эти колебания проявлялись в частотном диапазоне 0,052-0,069 Гц [14-16]. Наиболее эффективным неинвазивным методологическим подходом для оценки колебаний является лазерная допплеровская флоу­метрия (ЛДФ) со спектральным вейвлет-анализом осцилляций кровотока [17]. Метод позволяет одновременно оценить регуляцию микроциркуляции, в том числе в других активных тонус-формирующих частотных диапазонах (эндотелиальный NO-зависимый 0,0095-0,02 Гц, симпатический адренергический преимущественно 0,02-0,047 Гц, миогенный 0,07-0,15 Гц) и пассивных, отражающих давление притока и оттока крови (пульсовые кардиоритмы 0,8-1,6 Гц, дыхательные венулярные ритмы 0,2-0,4 Гц) [16].

Физиологические эффекты активации СПВ могут участвовать в патогенезе ряда патологических нарушений - болевого синдрома, тканевого воспаления, регионарных сосудистых расстройств, которые являются неотъемлемыми компонентами посттравматического КРБС.

Цель работы - исследование участия сенсорных пептидергических волокон в развитии посттравматического КРБС.

Обследовали 57 больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, в их числе были 27 с неосложненным переломом (1-я группа) и 30 с развитием посттравматического КРБС (2-я группа).

Средний возраст больных был 54,2±3,3 года; в выборке преобладали (84,2%) женщины.

В ранние и поздние сроки после травмы изучали термотопографию кисти и предплечья с использованием компьютерной термографии (аппарат ИРТИС - 2000МЕ, Россия) и микрогемоциркуляцию подушечки III пальца кисти с помощью ЛДФ со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока.

Обследование пациентов проводилось в условиях отсутствия лечебных манипуляций (перевязки и др.), которые могли изменить рефлекторный и гомеостатический баланс в микрососудистых сетях тканей кисти. Обследование больных осуществлялось в положении сидя при комнатной температуре 22 °C после 30-минутного отдыха.

С помощью термографии оценивали распределение температур в симметричных зонах дистального сегмента верхней конечности и динамику температуры (Т, °С) III пальца на стороне травмы.

ЛДФ со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока проводили на аппарате ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия) согласно описанной нами ранее методике [16]. Записи проводили в коже ладонной поверхности дистальной фаланги III пальца кисти, т.е. области гладкой кожи акральных зон верхней конечности, богатой артериоло-венулярными анастомозами (АВА), исключительно зависимыми от симпатической вазомоторной иннервации. Измерения проводили в течение 400 с с помощью зонда диаметром 3 мм в красном - КР (длина волны 0,63 мкм, толщина зондирования около 0,8 мм) и инфракрасном - ИК (длина волны 1,15 мкм, толщина зондирования около 1,6 мм) каналах лазерного излучения. С помощью вейвлет-анализа колебаний кровотока определяли амплитуды осцилляций (А, п.е.) активного тонусформирующего диапазона частот (эндотелиальный NO-зависимый - 0,0095-0,02 Гц, нейрогенный симпатический - 0,02-0,046 Гц; сенсорный пептидергический в низкочастотной области миогенного диапазона - 0,047-0,069 Гц; собственно миогенный или вазомоций - 0,07-0,15 Гц) и колебаний в пассивных частотных диапазонах (кардиальный или сердечный - 0,8-1,6 Гц, дыхательный - 0,2-0,4 Гц).

Симпатическую рефлекторную адренергическую вазомоторную активность определяли по дыхательной вазоконстрикторной пробе (оценка реакции перфузии в ходе 15-секундной задержки дыхания на высоте глубокого вдоха) с расчетом &Dgr;ПМд - степени спада ПМ в % [8].

Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью программы «Biostat 4.03», для сравнения двух выборок использовали критерий Манна-Уитни, показатели диагностической эффективности вычисляли с помощью метода четырехпольной таблицы [3].

Для неосложненного течения посттравматического периода как в ранние, так и поздние сроки после перелома было характерно поддержание градиента температур по вертикали «пальцы-предплечье». Отмечалась относительная гипотермия пальцев кисти по сравнению с гипертермией в зоне перелома и вблизи нее. Это свидетельствовало о перераспределении кровотока дистального сегмента конечности в направлении зоны перелома. Динамика температуры коррелировала в большей степени с динамикой ПМ в ИК канале записи ЛДФ, где доминирует вклад более крупных мышечносодержащих микрососудов (артериолы и артериоловенулярные шунты), а доля капиллярного кровотока низкая.

Для более мелких микрососудов (величина ПМ в КР канале записи ЛДФ) было характерно снижение перфузии. Повышение и нормализация ее в зоне пальцев до величин, соответствующих данным здоровых лиц, происходили не ранее 2 мес после травмы, т.е. по завершении активных регенераторно-пролиферативных процессов в зоне перелома лучевой кости. Наиболее выраженные изменения регуляции микрососудов III пальца кисти определялись в КР канале ЛДФ - характерным было возрастание роли рефлекторной симпатической вазоконстрикции в первые 6 мес после перелома, особенно в течение 1-го месяца (величина &Dgr;ПМд возрастала на 30% и более), снижалось перфузионное давление в микрососудах (уменьшались амплитуда пульсового кардиоритма и его соотношение с венулярным дыхательным ритмом). Это подтверждает перераспределение трофической активности конечности в пользу зоны повреждения.

Иная картина была в случае развития посттравматического КРБС. Для этого синдрома была характерна ранняя стойкая гипертермия кисти и пальцев, превышающая по абсолютным значениям показатели аналогичных сроков при нормальном заживлении и отмечавшаяся с первых 3 сут после перелома (табл. 1).

В записях ЛДФ отмечались также отчетливые различия по сравнению с неосложненным посттравматическим периодом. При КРБС в ИК канале записи в первые 2 нед после травмы возрастала амплитуда эндотелиального ритма, а у 50% больных - кардиоритма. Это свидетельствовало о том, что раннее увеличение кровотока по крупным микрососудам осуществлялось с участием эндотелийзависимых механизмов и было связано с сопутствующей дилатацией резистивных сосудов.

Наиболее выраженная дисфункция регуляторных механизмов проявлялась в КР канале ЛДФ. В случаях развития КРБС в течение 1-го месяца после травмы в вейвлет-спектре отсутствовали или были снижены амплитуды осцилляций кровотока симпатического генеза, что было связано с воспалительным симпатолизом. Кроме того, в эти же сроки возрастала вплоть до доминирования в спектре колебаний сенсорная пептидергическая активность (появлялись высокоамплитудные колебания кровотока в диапазоне 0,047-0,069 Гц). Таким образом, формировались колебательные паттерны кровотока, отражающие дефицит симпатических адренергических влияний на микрососуды и возрастание роли сенсорных пептидергических механизмов регуляции (см. рисунок).

Следует отметить, что стойкие отчетливые ЛДФ-признаки симпатической зависимости болевого синдрома при КРБС [17], наблюдавшиеся у 11 пациентов, формировались не ранее 2-3 нед после травмы.

На основе сравнения результатов термографии и ЛДФ у больных двух групп были выделены критерии ранней диагностики посттравматического КРБС. Они обобщены в табл. 2.

Как следует из представленных данных, наиболее ранними признаками посттравматического КРБС являлись воспалительные симптомы. Они проявлялись в классическом клиническом сочетании (отек, гиперемия кожи, ограничение движений, воспалительный компонент боли) и подтверждались инструментально (стойкая гипертермия, регионарная вазодилатация резистивных сосудов, эндотелиальная активация, воспалительный симпатолиз). Характерно, что среди ранних инструментальных признаков посттравматического КРБС наиболее значимым был ЛДФ-критерий, связанный с повышением активности сенсорных пептидергических волокон (диагностическая эффективность 91,2%). Это подчеркивает не только тот факт, что нейрогенное воспаление - существенный компонент воспалительного синдрома при КРБС, но и что именно ранняя активация антидромной пептидергической активности сенсорных волокон может являться существенным звеном генерации стойкого воспаления. Очевидно, что обнаруженная активация сенсорных волокон является частью общей активности ноцицептивных систем на фоне недостаточности антиноцицептивных механизмов как основы поддержания хронической боли. Однако следует подчеркнуть, что специфической особенностью КРБС является сочетание болевого синдрома с выраженным воспалительным компонентом [18, 19].

Представленные данные свидетельствуют о необходимости как назначения ранней противовоспалительной терапии в комплексе лечения посттравматического КРБС, так и внедрения препаратов, блокирующих рецепторы сенсорных волокон, связанных с секрецией нейропептидов.

Таким образом, нейрогенное воспаление на фоне активации сенсорных пептидергических волокон служит неотъемлемым компонентом воспалительного процесса при посттравматическом КРБС. Выделены термографические и ЛДФ-критерии ранней диагностики посттравматического КРБС, ведущим из которых является обнаружение колебательных структур микроциркуляторного кровотока, связанных с сенсорной пептидергической активацией и воспалительным симпатолизом в записях КР канала ЛДФ.