Рецензируемая книга является результатом многолетнего сотрудничества авторов - известных в области детской психиатрии и неврологии специалистов.
Актуальность отраженной в данной монографии проблемы определяется нарастающей распространенностью аутистических расстройств и недостаточной их освещенностью в литературе.
Книга состоит из 11 глав, введения и заключения. Вызывает сожаление, что в оглавлении не указана нумерация страниц, что, естественно, затрудняет поиск нужных разделов, тем более, что они многокомпонентны, так как главы разделены на подглавы.
Во введении справедливо указывается на большие трудности изучения аутизма, связанные с клинической и нозологической гетерогенностью синдрома и разноречивостью существующих в этом отношении мнений. В связи с этим весьма уместными выглядят историческая справка об эволюции взглядов на развитие учения о детском аутизме и выделение этапов этого развития, приведенных в главе 1.
В нескольких подглавах главы 1 изложены теоретические вопросы формирования коммуникативных функций. Интересны, на наш взгляд, рассмотренные авторами филогенетические аспекты коммуникативных функций в норме и при заболеваниях аутистического спектра. Они отражены в закономерно поставленном вопросе: чем являются аутистические признаки - проявлением феномена диссолюции и возврата назад, застреванием на промежуточной стадии функционального созревания нервно-психических функций или аномальным отклонением, своеобразным дефектом их развития; обсуждаются взаимоотношения сознания и внимания в коммуникации. Особую ценность представляет собственная гипотеза авторов, учитывающая взаимодействие ребенка с окружающей средой в аспекте онтогенеза (в нем четыре этапа) и рассматривающая пассивную и активную, импрессивную и экспрессивную коммуникацию. Высказано мнение, что в основе формирования коммуникации лежит «феномен экспансии функциональных систем» (ЭФС) на среду (И.А. Скворцов, 2001), который прослеживается с момента формирования сосательного поведения. При детском аутизме, по данным авторов, наблюдается недостаточность ЭФС и перцепции, что приводит к реакциям «игнорирования-отвержения». Однако авторы подчеркивают, что такие реакции могут иметь место при других нарушениях развития, но они существенно отличаются от коммуникативных нарушений при детском аутизме. Многие положения этой гипотезы, касающейся биологических и психологических основ коммуникации, дискутабельны и выглядят несколько упрощенными, так же как и положения авторов об аналогии анабиоза у животных и аутизма.
Главы 2 и 3 посвящены этиологии, патогенезу и морфологии детского аутизма. Здесь авторы выражают солидарность с мнением большинства исследователей об отсутствии единой теории происхождения детского аутизма. В связи с этим они последовательно рассматривают различные теории, в первую очередь биологические. В их числе генетические концепции, теории нарушения развития мозга, представления о роли воздействия перинатальных факторов, нейрохимические, иммунологические.
В этом случае нельзя не согласиться с авторами, что разные формы аутизма - эндогенные, хромосомные и экзогенные могут иметь разную этиологию, патогенез и клинические особенности. В патогенезе эндогенного аутизма ведущими, по их мнению, являются механизмы дизонтогенеза нервной системы, которые формируют стигматизированное, искаженное и задержанное развитие или ранний аутизм Каннера. Дизонтогенез в этих случаях может быть конституциональным, эволютивно-процессуальным и процессуальным, т.е. быть проявлением текущего заболевания.
Проведенное авторами сопоставление дизонтогенеза у детей с эндогенным аутизмом и ранней детской шизофренией показало не только его генетическую общность, но и наличие в большинстве случаев дезинтегративного типа развития, а также развитие симптомов шизофренического спектра с явлениями «расщепления», которые появляются после 3-5 лет.
Интересны, на наш взгляд, приведенные в главе 3 результаты зарубежных экспериментальных нейрофизиологических работ по изучению явлений дезафферентации и депривации, которые позволили авторам провести аналогию, хотя и не бесспорную, с клиническими проявлениями аутизма. Что касается морфологических изменений головного мозга у детей с аутизмом, то в этом разделе, к сожалению, не дано обобщение существующей огромной литературы по применению МРТ, КТ и ПЭТ, а изменения ультраструктуры синаптических контактов представлено лишь в отношении шизофрении. Тем большее внимание привлекают собственные результаты авторов по применению МРТ и КТ при раннем детском аутизме. Были получены данные, свидетельствующие о том, что характерными морфологическими признаками являются уменьшение размеров лобных и височных отделов мозга, особенно слева, гипоплазии червя мозжечка и мозолистого тела, расширение внутренних ликворных пространств мозга. Обращено внимание также на изменение структуры и плотности белого вещества в перивентрикулярной области в окружности боковых и IV желудочков, обнаруженное у большинства больных с разными формами аутизма. Здесь же приводятся данные о специфических морфологических изменениях головного мозга при некоторых особых формах аутизма, например туберозном склерозе, синдроме Ретта. Тем не менее авторы отмечают редкость существенных «макроморфологических» изменений в мозге на МРТ и КТ при эндогенном детском аутизме. Полученные данные в целом, по мнению авторов, свидетельствуют о нарушении созревания мозга. С нашей точки зрения, в этом случае авторами недостаточно подчеркивается неспецифичность изменений и возможность их гипоксически-ишемического происхождения.
Казалось бы, наиболее четкой должна быть глава 4, касающаяся распространенности детского аутизма в населении. За основу здесь могут быть приняты данные, что случаи аутизма с рождения остаются редкими: 1-2 на 10 000 детей. Однако одновременно авторы без необходимого критического рассмотрения приводят и данные исследований, где в круг аутистических расстройств включены СДВ и СДВГ и другие первазивные нарушения развития. Так, здесь приводятся данные американских исследователей, согласно которым частота этих расстройств составляет 1 на 150-250 детей и остается неясным, какую долю составляют собственно аутистические нарушения.
Не совсем понятно, почему в главу 4 включена систематика неаутистических нарушений коммуникаций, и при этом авторы вводят собственную классификацию и терминологию, что затрудняет восприятие и понимание материала. Так, например, выделены нарушения сознания и сна, ступор, апатико-абулический, абулически-актинетический, онейроидный, апаллическиподобный синдромы и др. С нашей точки зрения, вряд ли эти состояния вообще должны включаться в расстройства коммуникаций, так как речь идет прежде всего о нарушениях сознания.
Одним из характерных симптомокомплексов аутизма являются эгоцентрические проявления, в частности эгоцентрическая речь, теоретические аспекты которых в норме и патологии авторы обсуждают в главе 5. Большое место занимают собственные данные по сопоставлению состояния двигательных и речевых функций с показателями вызванных потенциалов мозга и ЭЭГ при детском и атипичном аутизме, аутистикоподобных синдромах и детском церебральном параличе (ДЦП), которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики в практической деятельности специалистов. Вопреки ожиданиям, далеко не во всех случаях аутистической эгоцентрической речи были отмечены нарушения вызванных потенциалов. При типичном (ядерном) аутизме эти нарушения обнаружены в 90,9% случаев, тогда как при атипичном аутизме и аутистикоподобном синдроме - значительно реже: 13,3 и 50% соответственно. К пионерским исследованиям следует отнести электромиографическую регистрацию артикуляционного аппарата при становлении речевых функций в норме и при аутизме. Заслугой авторов является разработка методики исследования и обнаружение предречевых «электромиографических предвестников», что важно для ранней реабилитации.
Главы 6-8 являются клиническими. В них обобщен большой материал В.М. Башиной, которая располагает 1271 наблюдениями, в том числе детской шизофрении (100 детей), детского процессуального аутизма (500) и разных видов аутистических нарушений (360). В эти наблюдения вошли и 311 детей с нарушениями аутистического спектра, из них 174 - с детским аутизмом, 102 - с аутистическими и аутистикоподобными синдромами и 35 - с атипичным аутизмом. Анализ этого огромного материала дал возможность выделить две группы основных проявлений коммуникативных нарушений в раннем возрасте: 1) коммуникативный негативизм, игнорирование, избегание, отвержение контактов; 2) эгоцентрические поведение, речь, движения, действия. Содержание этих разделов представляет особый интерес для клиницистов, тем более здесь имеются новые данные о клинических проявлениях разных вариантов детского аутизма - эволютивного, процессуального, атипичного, а также рассмотрение дизнейроонтогенетических и хронобиологических аспектов его течения. Необходимо отметить тщательность содержащихся в этом разделе клинических описаний разных типов аутистических расстройств с выделением критериев дифференциальной диагностики. Дано подробное клиническое описание случаев детского аутизма и аутистических синдромов при хромосомной, генетической, обменной патологии и органических поражениях ЦНС. Достаточно подробно авторы описывают также клинику синдрома Ретта (несмотря на выделение синдрома Ретта из рубрики расстройств аутистического спектра в МКБ-11, изложение этого материала в контексте с детским аутизмом весьма уместно).
Специальный раздел книги в главе 9 посвящен нейрофизиологическим исследованиям, в частности изучению вызванных потенциалов (ВП) мозга и ЭЭГ при аутизме и других нарушениях развития. Установлено, что при аутизме и аутистических синдромах у детей выявляются высокая частота «плоской» ЭЭГ, особенно при изменении или отсутствии корковых соматосенсорных ВП; нарушение формирования и даже отсутствие корковых соматосенсорных ВП при сохранности произвольных педальных и мануальных движений или наличии эгоцентрической речи и манеризмов; нарушение формирования или отсутствие коротколатентных слуховых ВП при сохранности экспрессивной эгоцентрической речи. Выявлена диссоциация клинических данных с показателями зрительных, слуховых и соматосенсорных ВП при аутизме и аутистических синдромах, что может быть использовано для контроля динамики состояния больных в процессе реабилитации. Подчеркнем, что полученные данные имеют большое теоретическое и практическое значение.
В главе 10 о подходах к лечению аутизма авторы прежде всего дают анализ существующих методов лечения аутизма. По их мнению, все многочисленные подходы к лечению детей с аутизмом можно свести к двум основным направлениям - психолого-педагогические методики и фармакотерапия. Изложены стратегические подходы к применению психотропных препаратов у детей с аутистическими расстройствами в зависимости от состояния, а также различные виды бихевиоральных терапевтических методик, психолого-педагогический кондуктивный подход, лечение нарушений сенсорной интеграции, дельфино-, иппо-, канестерапия и др.
Весьма информативным является раздел о новой методике комплексной терапии аутистических расстройств, которая проводится в Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности. Акцент в этой терапии ставится «не на подавление некоммуникативной активности и полевого поведения, а на полимодальное развитие ребенка» с помощью инъекционной и неинъекционной метамерной фармакотерапии, направленной на стимуляцию нейронального метаболизма, и форсированной сенсорной стимуляции функций зрения, слуха и двигательной системы. Для оценки результатов лечения разработаны карта динамики неврологического статуса и «профиль развития» ребенка. Авторы констатируют, что уже после первого курса такой комплексной терапии отмечаются положительные результаты. Такой эффект наблюдается преимущественно у детей с двигательными органическими нарушениями и симптоматическим аутистическим синдромом. В случаях эндогенного аутизма, для которых характерна выраженная гиперестезия, проведение соответствующих манипуляций затруднено и соответственно эффективность менее определенна.
Пионерской является глава 11 о применении транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) при детском аутизме и нарушениях перцептивного развития. До последнего времени этот метод применялся при депрессии, шизофрении, последствиях инсульта у взрослых (приводится краткий обзор этих исследований). Анализ этих работ позволил авторам дать обоснование использования ТКМС, разработать методику проведения лечебной ТКМС у детей при аутистических синдромах и нарушениях зрительного и слухового восприятия. По этой методике в указанном выше центре был успешно пролечен 21 ребенок, в том числе с аутистическими синдромами - 7 пациентов, нарушениями слуха и зрения - 10, нарушениями развития речевых функций - 4. Тем не менее об эффективности данного метода при аутизме пока судить трудно, так как группа аутистических синдромов была гетерогенна и малочисленна. Более того, анализ приведенных клинических случаев позволяет усомниться в диагнозе детского аутизма Каннера. Сами авторы при клиническом описании и в названии имеющегося в главе рисунка приводят разные диагнозы. В приведенных наблюдениях речь идет скорее о последствиях внутриутробного повреждения или дизгенезии головного мозга в виде двигательных нарушений, расстройств зрения и слуха, умственной отсталости, которая приводит к нарушениям коммуникации. Поэтому использование ТКМС при аутизме требует дальнейшей разработки с продолжением этих исследований в однородных группах аутистических расстройств и использованием объективных критериев оценки результатов.
В книге используется большое число источников литературы, широко представляющих отечественные и зарубежные исследования, касающиеся теоретических и клинических аспектов проблемы аутизма, но поскольку библиографические списки приводятся в конце каждой главы, то авторам не удалось избежать многих повторов.
Рецензируемая книга представляет бесспорный интерес для всех специалистов, занимающихся оказанием помощи детям с заболеваниями аутистического спектра. Речь идет о психиатрах, неврологах, психологах, дефектологах и специалистах смежных областей. В ней представлен богатый фактический материал по вопросам диагностики, обследования и лечения детей с разными формами аутизма, освещены новые методы обследования и лечения. Обращает на себя внимание направленность книги на задачи практического здравоохранения. К сожалению, издание не свободно от ряда спорных и недостаточно четких рассуждений, особенно в теоретических главах.
К существенным недостаткам следует отнести и низкий полиграфический уровень издания, и малый размер шрифта, которые значительно затрудняют восприятие текста.
Проф. А.В. Горюнова (Москва)