Болезнь Кавасаки (БК) - острый системный васкулит, характеризующийся поражением артерий мелкого и среднего калибра, возникающий преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание впервые описано в 1967 г. в Японии Т. Кавасаки под названием «слизисто-кожный лимфонодулярный синдром». Этиология БК достоверно не известна, но предполагаемой причиной считается неидентифицированный инфекционный возбудитель, действующий как триггер и провоцирующий развитие иммунного васкулита с особой тропностью к коронарным артериям. Заболевание начинается с острой атаки, во время которой наблюдаются лихорадка, катаральные изменения слизистых полости рта, хейлит, глоссит, негнойный шейный лимфаденит, двусторонний катаральный конъюнктивит; могут появиться транзиторная сыпь на коже, припухлость и шелушение ладней и стоп. У 12,5-50% больных развивается поражение коронарных артерий, которое может осложниться коронарным тромбозом [1-3].

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в Японии, ежегодно составляя 220 случаев на 100 000 детей в возрасте младше 5 лет, что в 10 раз выше, чем в Европе, и в 5 раз - чем в США. В России заболевание до сих пор недостаточно известно широкому кругу врачей и часто остается недиагностированным, проходя под маской более распространенных заболеваний, чаще инфекционных. В Иркутской области заболеваемость составляет 6,6 случая на 100 000 детей младше 5 лет [3].

Большинство исследований БК направлено на изучение поражения сердца, однако, по данным зарубежной литературы [4-6], с каждым годом увеличивается число сообщений о поражениях других органов и систем, в частности нервной системы. Описаны [7] случаи асептических менингитов, встречающихся у 1,1% детей с БК. Асептический менингит является наиболее частым неврологическим осложнением БК и наблюдается у 5% больных. Реже встречаются менингоэнцефалиты [8], ишемические поражения головного мозга [6], мозжечковые расстройства [5], эпилептические приступы [7, 9], невриты лицевого нерва [9], нейросенсорная тугоухость [5], поведенческие расстройства [10]. Также зарегистрировано несколько случаев геморрагических инсультов, связанных с разрывом аневризм церебральных артерий, подтвержденных нейровизуализационными исследованиями с применением ангиографии либо интраоперационно [4, 11, 12]. За последние годы количество сообщений в зарубежной литературе о случаях поражения нервной системы при БК увеличилось. Неврологические осложнения наблюдаются как в раннюю, так и позднюю (хроническая) стадию заболевания. В отечественной литературе сообщений о поражении нервной системы при БК практически нет. Приводим собственное наблюдение больной с выявленным на МРТ-ангиографии поражением церебральных артерий в сочетании с поражением артерий сердца. Наше исследование проводилось после подписания добровольного информированного согласия родителей ребенка.

Больная К., 7 лет, поступила в кардиологическое отделение Иркутской областной детской клинической больницы в плановом порядке в январе 2014 г.

Ребенок от первой беременности, физиологических родов в срок 39 нед. Вес - 3240 г, оценка по шкале Апгар - 8-9 баллов, выписка из роддома на 5-е сутки. Вскармливание грудное до 3 мес, далее искусственное. Профилактические прививки по календарю. Реакция Манту отрицательная. Нервно-психическое развитие по возрасту. Наследственный анамнез не отягощен. Семья благополучная. Обучается в 1-м классе, успеваемость хорошая.

Жалобы при поступлении: приступы головной боли давящего характера длительностью от 2 до 5 ч с частотой 2-3 раза в неделю, не сопровождающиеся тошнотой. Боль локализуется преимущественно в лобно-теменной области. Явлений фото- или фонофобии не отмечается. Жалоб на боли в области сердца нет.

Девочка с 2013 г. наблюдается в кардиологическом центре областной детской клинической больницы по поводу БК. В 6-летнем возрасте впервые на плановом осмот­ре кардиологом у ребенка выслушан систолический шум. При эхокардиографии обнаружена гигантская аневризма огибающей ветви левой коронарной артерии. Первый эпизод БК установлен ретроспективно: в возрасте 8 мес перенесла 2-недельный эпизод лихорадки, резистентной к антипиретикам и антибиотикам, с явлениями шейного лимфаденита, полиморфной сыпью на коже шеи и груди, фарингитом. Также отмечались шелушение кожи рук и ног и явления хейлита. Лечилась в стационаре по месту жительства с диагнозом ОРВИ. В июле 2013 г. во время стационарного обследования и лечения ребенку было проведено лечение иммуноглобулином внутривенно в дозе 2 г/кг/курс, был назначен аспирин 125 мг/сут для постоянного приема. При эхокардиографическом исследовании в динамике изменений отмечено не было. Приступы головных болей беспокоят в течение последних 2 лет. В неврологическом статусе отклонений не отмечалось, но с учетом основного заболевания рекомендовано дообследование.

Объективный статус. Телосложение правильное, кожа розовая, слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 22 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, систолический шум у левого края грудины в третьем межреберье, усиление второго тона на основании сердца. Частота сердечных сокращений - 74 в 1 мин. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Пульс в норме на руках и ногах. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный. Диурез адекватный, отеков нет.

Неврологический статус. Функция черепно-мозговых нервов в норме. Запахи различает, видит хорошо. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлые, D=S, зрачковые реакции сохранены. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Жевательная мускулатура функционирует нормально. Чувствительность на лице не расстроена. Асимметрии лица нет. Слух не нарушен, нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Язык не отклонен. Двигательная сфера: активные движения в конечностях в полном объеме, симметричны. Нормотония. Сила мышц в руках и ногах 5 баллов. Рефлексы с бицепса, трицепса, карпорадиальные, коленные и ахилловы оживлены, D=S. Дистальный легкий гипергидроз. Дермографизм розовый. Патологических и менингеальных знаков нет. Координаторные пробы выполняет точно. Походка обычная. Речь, письмо, чтение, счет по возрасту.

Данные обследования в стационаре. Обший анализ крови: эр. 4,44·10¹²/л, Hb 131 г/л, л. 5,69·10⁹/л, э. 1,2, с. 45,0, лимф. 42,7, мон. 10,7, тр. 304·10⁹/л, СОЭ 4 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1024, белка нет, эпителиальные клетки единично, л. - 6-8 в поле зрения, эр. нет.

Биохимический анализ крови. Креатинин 40,0 мкмоль/л (15-65 мкмоль/л), мочевина 2,94 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) 24 МЕ/л (0-42 МЕ/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ) 9 МЕ/л (5-37 МЕ/л), глюкоза 4,7 ммоль/л (3,5-6,0 ммоль/л), холестерин общий 3,48 ммоль/л (3,11-5,2 ммоль/л), железо сыворотки 20,5 мкмоль/мл (8,9-22,0 мкмоль/мл), ревматоидный фактор 9,8 МЕ/мл, общий белок 71,2 г/л (60,0-80,0 г/л), антистрептолизин 54,9 МЕ/л (0,0-200,0 МЕ/л), билирубин общий 11,5 ммоль/л (4,0-20,0 ммоль/л), лактатдегидрогеназа 277 Ед/л (0-300 Ед/л), С-реактивный белок 3,15 мг/л (0,0-5,0 мг/л), щелочная фосфатаза 188 Ед/л (0-300 Ед/л).

Коагулограмма. Протромбиновое время 11,7 c (9,1-12,1 с), фибриноген 2,314 г/л (2,000-4,000 г/л), активированное частичное тромбопластиновое время 26,9 c (24,3-35,0 с), тромбиновое время 16,6 c (11,0-17,8 с), растворимые фибрин-мономерные комплексы 4,0 мг/100 мл (3,0-3,5 мг/100 мл).

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 75-85 в 1 мин, аритмия дыхательная. Нормальное положение электрической оси сердца, усиление электрических потенциалов миокарда обоих желудочков (правого косвенно).

Эхокардиография (рис. 1): умеренная дилатация левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: без эхоструктурной патологии.

В связи с повторяющимися приступами головной боли, наличием основного заболевания - системного вас­кулита Кавасаки, больной была проведена МРТ головного мозга с ангиорежимом (рис. 2).

После проведенного обследования больная была осмотрена нейрохирургом, рекомендована консервативная тактика: регулярное наблюдение у невролога, ограничение физических нагрузок, контроль МРТ-ангиографии головного мозга через 6 мес. Также проведена заочная консультация в Новосибирском НИИ патологии крово­обращения им. Мешалкина: оперативное лечение ребенку не показано.

Согласно данным литературы [1, 3], системный васкулит Кавасаки в России зачастую остается недиагностированным в связи с неспецифичностью симптоматики в ранней стадии и малой осведомленностью врачей-педиат­ров об этом заболевании. Симптомы острой фазы болезни часто расцениваются как проявление более распространенных заболеваний, чаще инфекционных (ОРВИ, скарлатина, шейный лимфаденит и т.д.). Несвоевременная диагностика болезни Кавасаки лишает таких пациентов необходимого патогенетического лечения иммуноглобулином и аспирином, что может явиться причиной развития серьезных сосудистых осложнений. Согласно результатам исследований [3, 5, 13], аневризмы коронарных артерий возникают у 25% детей, не получавших адекватной патогенетической терапии. Этот риск снижается до 3-9% при своевременном (до 14-го дня от начала болезни) лечении высокими дозами иммуноглобулина. Современные взгляды на патогенез заболевания предполагают, что васкулит Кавасаки у части больных может протекать латентно после окончания острой фазы болезни. Так, сроки формирования аневризм мозговых и коронарных артерий в описанном случае неизвестны, поэтому с целью приостановки развития латентного патологического процесса в сосудах был проведен курс лечения иммуноглобулином. В последние годы появились сообщения [4, 11, 12] об обнаружении артериальных аневризм в сосудах головного мозга, в том числе осложненных разрывом. В результате обследования и многолетнего наблюдения 594 пациентов с болезнью Кавасаки [9] у 13 (2,2%) при ангиографии, кроме коронарных, обнаруживались множественные артериальные аневризмы различных локализаций: в подключичных, сонных, подмышечных, подвздошных, почечных, бедренных артериях. Данных о длительном наблюдении пациентов с поражением мозговых артерий при болезни Кавасаки пока недостаточно. Головную боль в описанном случае с учетом современных взглядов на патогенетические основы «сосудистой» головной боли можно объяснить нарушением нейрогенной регуляции тонуса мозговых сосудов, которые иннервируются волокнами тройничного нерва, а также непосредственным раздражением болевых рецепторов, локализующихся в стенках артерий на фоне структурно-функциональных изменений вследствие перенесенного церебрального васкулита. Кроме того, дисфункция надсегментарных вегетативных центров, расположенных в стволе головного мозга, гипоталамусе, лимбической системе, коре больших полушарий мозга, также может быть обусловлена перенесенным васкулитом в области этих структур и приводит к нарушению центральной вегетативной регуляции тонуса мозговых сосудов и цефалгическому синдрому [14, 15]. Риск развития аневризм церебральных сосудов и их разрыва пока не изучен, но об аневризмах коронарных артерий известно, что они могут сохраняться, уменьшаться и исчезать, изредка разрываться и приводить к тампонаде сердца. Возможно развитие стеноза и тромбоза коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда либо внезапной сердечной смерти. При сохраняющихся аневризмах коронарных артерий большого диаметра пациенты должны постоянно принимать аспирин в низких дозах для профилактики тромбоза. Специальных рекомендаций относительно тактики наблюдения церебральных аневризм при болезни Кавасаки пока не разработано.

Данный клинический случай демонстрирует редкий вариант сочетания сосудистых осложнений со стороны ЦНС и сердца в поздней стадии болезни Кавасаки. Системный васкулит не был диагностирован в ранней стадии, в связи с чем больная не получала своевременной патогенетической терапии иммуноглобулином и аспирином согласно мировым стандартам. Развившиеся сосудистые осложнения со стороны сосудов сердца и ЦНС были диагностированы в позднюю стадию болезни. Для оценки динамики развившихся сосудистых осложнений требуется регулярное наблюдение ребенка неврологом, нейрохирургом и кардиологом с проведением контрольной эхокардиографии и МРТ-ангиографии. Случай показывает важность увеличения информированности врачей-педиат­ров, кардиологов, неврологов о болезни Кавасаки, ее проявлениях в ранней стадии и возможных осложнениях в отдаленные сроки, а также современных подходах к лечению.