Неврология традиционно рассматривается как одна из наиболее сложных для изучения медицинских дисцип­лин. В той или иной степени выраженные в отношении неврологии соответствующие опасения испытывают почти 50% студентов [1]. В связи с этим заметим, что наиболее легкими для изучения дисциплинами считаются гастроэнтерология, гериатрия и пульмонология. Помимо объективных сложностей неврологии, связанных с необходимостью знания нейроанатомии, трудностями детального неврологического осмотра, одной из причин опасения неврологии считаютcя дефекты ее преподавания [1]. Добавим, что по сравнению с другими медицинскими дисциплинами нервные болезни остаются наименее понятными и для врачей общей практики.

Если обратиться непосредственно к проблемам преподавания, то можно выделить ряд очевидных условий, определяющих эффективность процесса обучения. Среди них основными являются мастерство и опыт преподавателя, интерес и связанная с ним мотивация студентов к изучению предмета и степень их подготовленности [2, 3].

В отечественной психологии мотивация рассматривается как сложный многоуровневый регулятор жизнедеятельности человека - его поведения и деятельности [4]. Воздействовать на нее можно как с помощью формальных приемов, например, объясняя важность данного раздела темы для успешной сдачи зачета или экзамена, так и более эффективно - показывая, насколько важен тот или иной раздел изучаемой темы для правильного ведения больных и общего формирования квалифицированного специалиста. Внимание аудитории может быть повышено, если преподавателем используются ссылки на ранее изученные фрагменты темы.

Немаловажным для повышения эффективности процесса обучения является наличие обратной связи между преподавателем и студентами как отрицательной (например, выявление недостаточно хорошо усвоенных студентами разделов изучаемого предмета с помощью тестовых заданий), так и положительной (констатация хорошо усвоенных разделов). Последнее является одним из методов повышения мотивации к изучению предмета. Еще один эффективный метод - активное вовлечение обучаемых в процесс преподавания. Опытный преподаватель использует для этого различные приемы, например задает заставляющие задуматься вопросы или предлагает для обсуждения по изучаемой теме неоднозначно трактуемые проблемы. Подобная методика «мозгового штурма» способствует не только повышению интереса к изучаемому предмету, но и обеспечивает качественно более высокий уровень знаний.

Важна и комплексность подачи материала, в значительной степени определяющая интерес к рассматриваемому вопросу. Поэтому педагогу следует помнить, что больший интерес вызывает не перечисление тех или иных фактов и определение понятий, а представление относящихся к соответствующей теме общих принципов, концепций и теорий. Что касается перечисления фактов, то это может быть эффективно изучено в процессе самостоятельной подготовки студентов. Во время же семинарских занятий и тем более лекций более целесообразным является изучение общих представлений по теме и разбор нестандартных клинических ситуаций. Все это не только способствует повышению интереса студентов к изучаемому вопросу, но и позволяет сформировать основу для накопления врачебного опыта.

Принято считать, что медицина является одновременно и искусством, и наукой. Поэтому важно знакомить студентов с гуманистической ее основой [5], а это в свою очередь заключается в искусстве слушать больного, формировании эмпатии к нему и способности правильно строить межличностные отношения, в первую очередь врач-больной.

Немаловажным для создания взаимопонимания между врачом и пациентом является тщательный индивидуализированный осмотр. Именно при таком условии можно понять специфические проблемы конкретного больного, что является одним из важных, если не основным фактором успешности лечения. Участию пациента и его родственников и близких в процессе лечения в немалой степени способствует объяснение на доступном уровне всех сложных медицинских проблем и деталей заболевания у пациента - это позволяет создать атмосферу доверительности между врачом и больным, необходимую для успешного лечения. Для достижения этого необходимым условием является опыт врача-невролога. Необходимо уже на этапе обучения прививать умение объяснять пациенту значение весьма тяжелых психологически результатов параклинических тестов (например, генетические), чтобы, передавая важную информацию, не вызывать тяжелых переживаний, и не давать напрасных надежд. Сопереживание пациенту, страдающему тяжелым, порой некурабельным заболеванием (последствия черепно-мозговой и спинальной травмы, рассеянный склероз и др.), является необходимым условием ведения таких больных, которое нельзя заменить фармакотерапией. Необходимо достижение правильного взаимодействия с больным при обсуждении как диагноза, так и лечения. В этом случае при общении с пациентом следует избегать медицинского жаргона, объясняя простым, понятным больному языком суть имеющегося у него заболевания и планируемое лечение. Еще лучше изложить это в письменной форме, чтобы больной в домашних условиях мог контролировать проводимое лечение. Выработке навыков общения с больным помогают специально разработанные видеокурсы.

При обсуждении вопросов лечения нельзя обходить вниманием возможность возникновения лекарственных осложнений и побочных реакций [6]. Кроме того, нужно обязательно уточнить, какие препараты больной принимает, поскольку некоторые больные не упоминают о принимаемых регулярно витаминах, растительных препаратах, аспирине или контрацептивах, не считая их лекарствами [7].

В процессе обучения студентов необходимо также развивать глубокое понимание уникальности работы нервной системы человека как в норме, так и при патологии. Будущие врачи должны сознавать, что ни одна из экспериментальных моделей не может воспроизводить проявления деятельности нервной системы, определяющие речь, поведение, сознание и личностные свойства в целом.

Профессионализм в неврологии складывается из знания специальной литературы, собственного опыта и способности его приложения к конкретным клиническим ситуациям [8]. Большое значение имеет постоянное повышение профессиональных знаний и совершенствование умений и навыков, что предусмотрено в системе непрерывного образования [3], а также овладение современными технологиями [9].

В современных условиях неоценимую помощь врачу оказывают информационные технологии - компьютеризированные базы данных, электронные версии периодических изданий, широкие возможности Интернета. Однако будущий специалист всегда должен помнить в этой ситуации, что информация о больном, несмотря на частую фиксируемость в электронной форме, должна быть конфиденциальной, ибо на этом основывается доверие к нему пациента. И это должно подчеркиваться и на лекциях по неврологии.

Наряду со сказанным у студентов следует воспитывать понимание важности традиционного подхода к больному, правильной интерпретации анамнестических сведений и т.п.

Наиболее эффективна деятельность врача-невролога, базирующаяся на фундаментальных знаниях [10]. В этом отношении непрерывное образование врача-невролога позволяет использовать в практической деятельности последние достижения в области нейронаук.

В педагогической деятельности важно помнить, что процесс обучения происходит не столько в лекционных аудиториях, сколько непосредственно в практической деятельности, ежедневно у постели больного [11-13].

В этом аспекте обучение - это в значительной мере искусство, основанное на опыте педагога [9], и успешность обучения в немалой степени определяется стимулированием интереса студента к изучаемым темам с опорой на клиническую практику. В этом отношении большое значение имеет выработка у студентов способности правильно описывать клинические наблюдения, акцентируя внимание на особенностях течения заболевания, неврологического статуса и результатов параклинических методов исследования. Они должны понимать, что в большинстве случаев рассказ больного отражает особенности имеющегося заболевания, однако у 20-30% больных жалобы не позволяют судить об основном заболевании, являясь отражением сопутствующей патологии. При описании клинических наблюдений необходимо четкое соблюдение хронологии, отражающей динамику появления и развития (или исчезновения) тех или иных симптомов. Подобное описание может охватывать значительную часть жизни больного или нескольких поколений его семьи, если речь идет о генетически детерминированных заболеваниях. Эти детали часто позволяют судить о механизмах, лежащих в основе неврологических расстройств. Симптомы являются своеобразными символами тех или иных заболеваний [8]. Например, жалобы больного на то, что он «не может повернуть ключ в замке» или «при ходьбе возникает ощущение, что иду по ватной поверхности» являются образцами таких символов [8]. В отличие от художественной литературы, где символ преимущественно служит для отражения эмоционального состояния героя, в неврологии он является отражением патогенеза заболевания. Качество описания, естественно, зависит от опыта врача, и в некоторых случаях хорошее описание может прямо указывать на характер имеющегося заболевания.

Необходимо также, чтобы будущий врач-невролог в своей деятельности исходил из интересов конкретного больного, а не рассматривал его как выражение научной проблемы. В этом случае отношение пациента к нему будет не как к специалисту в области заболеваний нервной системы, а как к настоящему врачу. Следует воспитывать индивидуальное отношение к больному, умение выслушать его, оставляя за рамками этих отношений формализованные истории болезней или стандартизированные тесты. Это особенно важно в наш век общей компьютеризации, которая может приводить к формализации подхода к больному и соответственно к потере гуманистической направленности медицины. Ведущее значение в связи с этим в обучении врача, в частности невролога, приобретает фактор эмпатии [12]. Несомненную помощь в этом оказывают специально разработанные программы обучения [15].

Качество подготовки специалистов в немалой степени определяется и возможностями современных методов подачи материала. В лекционной деятельности особое значение имеет использование визуального материала. Правильно подобранный иллюстративный материал повышает интерес слушателей к изучаемому предмету, позволяет лектору при прочих равных условиях быстрее и на качественно более высоком уровне донести до слушателей суть излагаемого материала. Использование визуального материала во время лекции, естественно, должно проводиться с учетом затрачиваемого на него времени, т.е. хронометраж является необходимым условием эффективного применения этого метода обучения. При планировании лекций следует учитывать также темп подачи материала, который определяется сложностью и важностью того или иного фрагмента изучаемой темы. Недоучет этого может привести к потере важной информации, если материал излагается излишне быстро, или снижению внимания аудитории, если вполне очевидные вопросы обсуждаются неоправданно долго.

Закончив излагать раздел и переходя к следующему, следует убирать использованные иллюстрируемые материалы, ибо они могут отвлекать внимание слушателей. Крайне нежелательным является использование материала, подготовленного для других выступлений, поскольку привнесение дополнительной, хотя и потенциально интересной информации, может существенно затруднить усвоение основного материала. И совсем недопустимо использование материала, специально подготовленного для иноязычной аудитории [16]. Одним из эффективных путей является рассмотрение на лекции конкретных заболеваний с демонстрацией больных. Однако во всех случаях желательно, чтобы слушатели были не пассивными зрителями, а активными участниками.

В педагогическом процессе важно также привнесение понимания, что не существует изолированных заболеваний той или иной системы, необходимо формирование навыков оценки целостного состояния больного. Поэтому обучение навыкам клинического неврологического осмотра должно подразумевать не только умение вызвать тот или иной рефлекс или проверить те или иные функции, но и правильно интерпретировать выявленные симптомы с учетом возраста больного, анамнестических данных и наличия сопутствующих заболеваний.

Целью обучения является также формирование клинического мышления будущего врача на основе преподавания материала по медицинским фундаментальным дисциплинам. Одним из методов решения задачи междисцип­линарной интеграции как между базовыми теоретическими и клиническими, так и отдельными клиническими дисциплинами призвано служить использование новейших технологий в самом учебном процессе. В этом отношении важным представляется использование мультимедийных средств обучения с разработкой специальных программ для педагогического процесса по отдельным темам. Это позволит использовать такие программы (в том числе на персональном компьютере) не только для контроля знаний студентов, но и в качестве метода, повышающего интерес к процессу обучения. На них могут быть представлены, например, модели некоторых клинических ситуаций; средствами привлечения внимания аудитории к изучаемой теме могут быть аудио- и видеоинформация. С помощью средств мультипликации можно продемонстрировать сложные для восприятия положения или теории, показать необычные или ярко иллюстрирующие изучаемую тему клинические случаи.

Большое значение в изучении нервных болезней имеет еще одна форма - решение клинических задач. При их подготовке необходимо акцентировать внимание на наиболее распространенных клинических ситуациях, неотложных состояниях и редких случаях (хотя изучение последних более оправданно на этапе постдипломной подготовки). Основные принципы разработки клинических задач для студентов должны быть ориентированы на их практическую направленность. При этом важно помнить, что клинические задачи являются удобным способом моделирования и решения проблем, с которыми в дальнейшем может столкнуться будущий врач. Важной стороной клинических задач является методика проведения собеседования по их решению, что полностью зависит от педагога-экзаменатора, который должен обеспечить четкую формулировку вопроса, чтобы получить максимально четкий и конкретный ответ. Однако это не исключает и детального обсуждения допущенных студентом ошибок.

Таким образом, не вызывает сомнений необходимость совершенствования преподавания неврологии на до-, и постдипломном уровне. Возможности для этого есть, включая более активное привлечение современных информационных технологий. Ведущим в подготовке специалиста в области неврологии остается формирование личностных качеств врача, этических принципов, которые должны лежать в основе всей его деятельности.