В последние годы в печати появилось большое число публикаций, посвященных пролонгированным формам антипсихотических препаратов и их месту в фармакотерапии больных шизофренией. В литературе широко освещались вопросы их эффективности [1-3] и переносимости [3-7] и было продемонстрировано их позитивное влияние на частоту регоспитализаций и наличие преимуществ в достижении ремиссии [8, 9], а также значимость в поддержании приверженности больных терапии [10]. Кроме того, был показан и положительный экономический эффект за счет снижения затрат на госпитализацию [11, 12]. Были сформулированы [13] преимущества и недостатки при их применении по сравнению с пероральными формами, а врачам представлены рекомендации по назначению различных лекарственных форм антипсихотиков для отдельных групп пациентов [14].

Можно отметить, что в целом в последние годы произошел положительный сдвиг в отношении к инъекционным препаратам пролонгированного действия как среди психиатров, так и пациентов. Что касается последних, то 40% больных стали отдавать предпочтение этим формам антипсихотиков по сравнению с 18% в прежние годы, и чем длительнее они их принимали, тем более укреплялось их положительное отношение [15, 16]. Одновременно и врачи оценили позитивные стороны применения препаратов этого типа [17]. В результате, как показал недавний опрос профессионалов в области психиатрии, 40% из них выбирают пролонгированные формы препаратов для больных с первым психотическим эпизодом и 90% для пациентов с хроническим течением, причем положительное отношение медицинских работников было напрямую связано с расширением их знаний об этих лекарственных формах [18, 19].

Однако, несмотря на сказанное выше, преждевременно полагать, что назначение инъекционных форм депо-препаратов носит широкий характер, адекватный их отмеченным выше преимуществам. По мнению ряда исследователей, их использование в рутинной практике по-прежнему недостаточно. Зачастую такое положение дел обусловлено предубеждениями врачей, которые назначают дюрантные формы в основном хроническим больным, поскольку считают, что инъекции пролонгированного действия будут отвергнуты пациентами с первым психотическим эпизодом [20, 21]. Часть врачей не используют депо-препараты, полагая, что обычные таблетированные формы более эффективны в отношении поддержки достаточного уровня комплаенса больных. Кроме того, следует учитывать, что депо-препараты первого поколения вызывают выраженные экстрапирамидные нарушения, а пролонгированные антипсихотики второго поколения не позволяют достичь эквивалентной дозы, достигаемой при назначении таблеток [22]. Препятствуют назначениям пролонгированных форм и сами больные, которые, как показали зарубежные опросы [21], боятся ущемления их автономности, а также болевых ощущений от инъекций. Но основным препятствием для согласия пациента на прием инъекционных препаратов длительного действия является их слабая информированность об этих лекарственных формах со стороны врачей [20, 21]. Действительно врачи, делая назначения, предоставляют больным слишком мало необходимой информации по поводу лечения. В зарубежных исследованиях [23, 24] было установлено, что на обсуждение новых назначений врачи в среднем тратят 49 с, а в 17-25% случаев больной вообще по поводу нового препарата сведений не получает. Кроме того, нельзя не признать, что часто врач не имеет необходимых навыков для беседы с пациентом [25].

Таким образом, обеспечение более широкого назначения пролонгированных инъекционных форм антипсихотиков делает необходимым расширение знаний о мнениях больных об этих препаратах. Это и явилось целью настоящего исследования.

В данном исследовании были опрошены 164 амбулаторных больных с хроническими психическими расстройствами, выявленными в процессе популяционного исследования в психоневрологических диспансерах Санкт-Петербурга и консультативном отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Были также изучены базы данных ряда психоневрологических диспансеров (ПНД) Санкт-Петербурга, позволившие получить сведения о применении дюрантных форм антипсихотических препаратов.

Среди опрошенных, согласно МКБ-10, диагноз шизофрения (F20) имели 119 (73%) человек, шизоаффективное расстройство (F25) - 4 (2%) больных, другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни (F06) - 41 (25%) больной. В опросе приняли участие 87 (53%) мужчин и 77 (47%) женщин от 18 до 76 лет (средний возраст 45,4 года). Из них учились или работали 54 (33%) человека, не учились/не работали 110 (67%) человек; имели инвалидность 120 (73%) человек, не имели - 44 (27%) человека. Показатели течения заболевания в исследуемой группе пациентов были следующие: длительность заболевания менее 1 года - у 18 больных, от 1 года до 5 лет - у 39, от 5 до 10 лет - у 36, более 10 лет - у 71; госпитализировались 1 раз - 42 человека, 2-5 раз - 37, 6-10 раз - 59, более 10 раз - 26; общее число госпитализаций: 1 - у 31 больного, от 2 до 5 - у 33, от 6 до 10 - у 65 и более 10 - у 35.

Среди больных, получавших пролонгированные формы антипсихотиков, использовались галоперидола деканоат, флуфеназина деканоат, зуклопентиксола деканоат, флупентиксола деканоат, рисполепт-конста и палиперидона пальмитат.

Данные, полученные в ряде ПНД Санкт-Петербурга об использовании пролонгированных форм антипсихотиков у амбулаторных пациентов, представлены на рисунке.

Кроме разного числа больных, получавших дюрантные формы антипсихотиков, было установлено, что в отдельных диспансерах значительно различались и применяемые инъекционные формы пролонгированных антипсихотических препаратов. В частности, пролонгированные формы антипсихотиков второго поколения использовались в разных ПНД у 17,6, 21,9 и 39,5% больных.

В результате популяционного опроса амбулаторных пациентов были получены следующие результаты. На момент опроса 160 (97,6%) пациентов сообщили, что получают медикаментозную поддерживающую терапию антипсихотическими препаратами и 4 (2,4%) - что не принимают рекомендованные лечащим врачом-психиатром лекарства. Информированность пациентов о существовании дюрантных антипсихотиков была такова: 113 (68,9%) из них были осведомлены о пролонгированных формах лекарств в виде инъекций, а 51 (31,1%) человек не знали об их существовании. При этом на вопрос: «боитесь ли Вы болезненных ощущений при инъекциях» 42 (25,6%) человека ответили положительно, а 122 (74,4%) дали отрицательный ответ.

Среди опрошенных пациентов 98 (59,7%) сообщили, что врачи-психиатры предлагали лечение пролонгированными препаратами в форме инъекций, а 66 (40,3%) ответили, что таких предложений врачи им не делали. Респондентами, которые указали на то, что врачи-психиатры рекомендовали им прием инъекционных пролонгированных препаратов, в большинстве были больные, имевшие количество обострений от 5 до 10 раз - 82,3% и количество госпитализаций от 5 до 10 раз - 89,6% больных. Наименьшее число больных, которым были предложены эти препараты, были с первым психотическим эпизодом - 30% и однократно госпитализированные - 45%. Было установлено, что средний возраст пациентов, получающих депо-препараты, составил 44,5 года, что больше среднего возраста всех опрошенных (41,3 года).

Из 98 больных, которым было предложено использование препаратов этой формы, 63 (64,3%) дали согласие и начали получать инъекции антипсихотиков, а 35 (35,5%) отказались от их приема.

Данные опроса больных, принимающих дюрантные антипсихотики, приведены в табл. 1.

Данные опроса, выявляющие причины отказов больных от предложенных врачами дюрантных антипсихотиков, представлены в табл. 2.

Полученные данные о распространенности использования инъекционных форм антипсихотических препаратов пролонгированного действия в амбулаторных психиатрических учреждениях согласуются с общемировой практикой и свидетельствуют об их недостаточно широком применении в рутинной психиатрической практике. Отчасти это связано с проблемами обеспечения данными формами лекарственных препаратов. Но разница в числе больных, получающих дюрантные антипсихотики, а также препараты различных классов в разных медицинских учреждениях, свидетельствует о вариабельности приверженности и ориентированности врачей на использование данных форм препаратов. Можно также констатировать, что отечественные психиатры, как и зарубежные коллеги, несмотря на существующие рекомендации, недостаточно широко делают назначения дюрантных антипсихотиков у молодых пациентов с первым психотическим эпизодом, что может ухудшать комплаентность этой группы больных. Данное положение дел свидетельствует о необходимости проведения работы, улучшающей информированность врачей-психиатров.

Результаты опроса больных показывают, что в отечественном психиатрическом здравоохранении одной из проблем, препятствующих более широкому применению антипсихотических препаратов, является низкий уровень информированности пациентов обо всем спектре имеющихся возможностй медикаментозной терапии. В такой ситуации у больного ограничивается свобода выбора оптимального режима приема лекарств при том, что для части больных использование пролонгированных форм антипсихотиков могло бы способствовать улучшению комплаенса.

В целом отечественные врачи проявляют активность в назначении дюрантных антипсихотиков, соответствующую средним общемировым показателям. Важно отметить, что доверие к назначениям врачей у большинства пациентов в нашей стране достаточно высоко, что является благоприятной почвой для распространения современных подходов поддерживающей терапии, а именно назначения прологированных форм инъекционных антипсихотических препаратов. Тем более, как показали данные опроса, пациенты удовлетворены таким лечением.

Причины, по которым больные отказываются от назначения инъекций пролонгированных форм антипсихотиков, не могут быть скорректированы только психообразовательными программами, поскольку они, в основном, связаны с психологической составляющей. В основе их лежат глубинные психологические механизмы, коррекция которых требует от врачей соответствующих психотерапевтических вмешательств.