Согласно данным литературы [1-3], средняя распространенность тиков у детей составляет 4-16%. Они определяются группой причинных факторов, роль которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Полиморфизм касается также механизмов патогенеза и клинической манифестации заболевания.

Социальная значимость тиков определяется не только гиперкинезами, но и коморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями. К числу последних относятся синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства [4], а также заикание [5].

Заикание - расстройство речи, при котором нарушена ее плавность. При заикании возникают непроизвольные задержки произношения отдельных звуков или слогов (тоническое заикание) или непроизвольное их повторение (клоническое заикание). Кроме того, встречается сочетанная тонико-клоническая форма. Заикание, так же как тики, является достаточно распространенным заболеванием в детском возрасте. Ю.В. Попов и В.Д. Вид [6] приводят следующие данные, касающиеся частоты этой патологии: 2-4% у детей, 1% у подростков. По данным Х. Ремшмидт [7] и К.Ю. Ретюнского [8], заикание встречается у 2% девочек и 5% мальчиков. E. Yairi и N. Ambrose [9] приводят данные о заикании у 5% детей.

В развитии заикания большая роль отводится наследственности, перинатальной патологии, а также влиянию психогенных факторов. Частыми причинами заикания являются острые психические травмы, связанные с испугом, вызванным домашними или дикими животными, стихийными бедствиями, катастрофами, зрелищными мероприятиями, семейными ссорами, физическими травмами и медицинскими манипуляциями [10]. По мнению D. Woods и соавт. [11], важным звеном, играющим роль в возникновении как тиков, так и заикания является высокий уровень тревоги. В.М. Шкловский [12] выдвинул гипотезу, согласно которой ведущей причиной заикания является эмоциональный стресс, воздействующий на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый комплекс. Чрезмерное напряжение поврежденного комплекса об­условливает срыв адаптационных возможностей.

Возникновение заикания в раннем детском возрасте обусловлено ранимостью наиболее поздно онтогенетически развивающейся речевой функции. На основании концепции В.В. Ковалева [13] выделяют 2 основные формы заикания: неврозоподобную и невротическую. Неврозоподобное заикание возникает на фоне явлений органической церебральной недостаточности анте-, пери- или постнатального генеза. Речь ухудшается при утомлении и после соматических заболеваний. Такое заикание имеет тенденцию к хроническому течению. В этих случаях речевое развитие может характеризоваться запаздыванием и заиканию сопутствуют дизартрия или дислалия; личностная реакция на дефект выражена слабо. Невротическое заикание усиливается при волнении. Раннее речевое развитие в данных случаях соответствует возрастным срокам, а иногда может опережать их. У таких детей в школьном возрасте наблюдается логофобия - навязчивые переживания и страх возникновения речевых судорог.

Цель данного исследования - уточнение клинической картины заикания у детей с тиками и оценка эффективности и безопасности лечения данной патологии с помощью препарата ноофен.

Наблюдали 181 ребенка с тиками в возрасте 7-13 лет. Среди них мальчиков было 161 (89,0%), а девочек - 20 (11,0%). В соответствии с возрастом дети были разделены на две подгруппы: в 1-ю вошли 83 (45,9%) ребенка 7-9 лет, во 2-ю дети 10-12 лет - 98 (54,1%) человек.

В соответствии с критериями МКБ-10 преходящие тики были диагностированы у 84 (46,4%) детей, хронические тики - у 77 (42,6%), синдром Туретта - у 20 (11,0%).

Обследование детей включало клиническую оценку проявлений тиков, неврологический осмотр. Средняя частота тиков вычислялась по 5-балльной шкале частоты тиков TSGS (Tourette' Syndrome Global Scale).

Проводилась также электроэнцефалография на 21-канальном цифровом энцефалографе. Визуальный анализ ЭЭГ состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня зрелости его биоэлектрической активности и соответствия ее характера возрасту пациента; оценке тяжести изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. При спектральном анализе ЭЭГ особое внимание уделялось спектральной мощности α-ритма в затылочных отведениях.

Проводилось определение индекса тревожности с помощью теста Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки и уровня тревожности, связанной со школьным обучением по тесту Филлипса.

После получения соответствующих результатов обследования пациентов проводилось изучение эффективности их лечения ноофеном. Такое лечение было применено у 30 детей. Ноофен был назначен в следующих дозах: 16 детям в возрасте 8-10 лет - 250 мг в сутки (по 250 мг 1 раз в день); 14 детям в возрасте 11-13 лет - 500 мг в сутки (по 250 мг 2 раза в день). Лечение продолжалось в течение 30 дней. В исследуемый период пациенты не получали других лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС. Оценка эффективности терапии проводилась через 30 суток после ее окончания. Группу контроля составили 30 практически здоровых детей того же возраста.

Средняя частота тиков по TSGS у больных из наблюдаемой группы составила 3,6±1,1. Средний возраст больных к периоду появления тиков был 6,7±2,1 года. Заикание при обследовании больных из наблюдаемой группы было выявлено в 42 случаях (23,2% от всех пациентов с тиками). Невротическое заикание встречалось в 26 случаях (14,4% от всех пациентов с тиками), а неврозоподобное - в 16 (8,9%) случаях. Средний возраст больных к периоду появления заикания в исследуемой группе составил 3,3±1,9 года.

При анализе частоты данного заболевания у пациентов с различными типами тиков получены нижеследующие данные. У детей с преходящими тиками заикание регистрировалось в 30 (35,7%) случаях: невротическое заикание - в 23 (27,4%) случаях, а неврозоподобное заикание - в 7 (8,3%). У детей с хроническими тиками заикание регистрировалось в 10 (13,0%) случаях: невротическое заикание - в 3 (3,9%), а неврозоподобное заикание - в 7 (9,1%). У детей с синдромом Туретта заикание (неврозоподобное) отмечалось в 2 наблюдениях.

В группе из 30 лечившихся ноофеном детей с тиками и коморбидным заиканием преходящие тики регистрировались в 17 (56,7%) случаях, хронические тики - в 13 (43,3%). Проявления невротического заикания отмечались у 20 (66,7%) детей, а неврозоподобного заикания - у 10 (33,3%).

После окончания терапии ноофеном уменьшение тиков отмечалось у 24 (80%) пациентов. Реакции на терапию не было у 6 (20,0%) пациентов, при этом в 2 случаях отмечалось даже незначительное усиление тиков. Таким образом, можно говорить о достоверном (p<0,05) уменьшении тиков после лечения ноофеном.

Уменьшение преходящих тиков регистрировалось в 15 (88,2%) случаях, хронических тиков - в 9 (69,2%). Было отмечено достоверное уменьшение средней частоты тиков на 1,3 балла (p<0,05) (табл. 1).

Уменьшение выраженности заикания было констатировано у 20 (66,7%) пациентов. При этом уменьшение невротического заикания отмечено у 13 (65,0%) детей, неврозоподобного заикания - у 7 (70,0%).

При повторном психологическом исследовании через 1 мес после окончания лечения ноофеном было установлено уменьшение показателей тревожности у 25 (83,3%) детей (см. табл. 1). Повторные исследования школьной тревожности показали уменьшение страха ситуации проверки знаний, несоответствия ожиданиям окружающих и самовыражения. Необходимо отметить, что у пациентов с невротическим заиканием отмечалось уменьшение логофобии.

Сравнительный анализ результатов электроэнцефалографического исследования показал, что после окончания курса ноофена отмечалась положительная динамика в виде возрастания представленности α-активности в затылочных областях (табл. 2).

Побочное действие ноофена в виде преходящей дневной сонливости отмечалось у 3 (10,0%) детей, еще в 2 (6,7%) случаях родители отметили повышение двигательной активности. Эти нежелательные симптомы имели место только в начале терапии и прошли через 2 нед в ходе лечения, не потребовав его прерывания. Других побочных явлений выявлено не было.

Таким образом, проведенное исследование показало, что распространенность заикания у детей с тиками значительно выше, чем в популяции. При этом заикание достоверно чаще встречается у детей с преходящими тиками, чем с хроническими. Кроме того, можно отметить, что в исследуемой группе достоверно чаще регистрировалось невротическое заикание.

Интересным представляется факт, что заикание появляется раньше, чем тики. Он может быть рассмотрен в свете теории Н.П. Бехтеревой [14], согласно которой при нарушении функции отдельных элементов мозга приспособление происходит не путем восполнения пораженных структурных звеньев, а за счет формирования новых функциональных систем с образованием нового устойчивого патологического состояния, своего рода компенсаторного (патологического) гомеостаза.

По мнению К.Ю. Ретюнского [8], заикание и тики относятся к затяжным системным расстройствам, общими для которых являются признаки психоорганических расстройств в виде стержневого психоорганического синдрома. Клиническая динамика затяжных системных расстройств и соболезненных им психопатологических расстройств обусловлена декомпенсацией и неполной компенсацией нарушенных функций, а также процессами возрастного созревания систем мозга, что характерно для динамики психических расстройств психоорганического круга. H. Mulligan и соавт. [15] отметили общие звенья, связанные с дисфункцией базальных ганглиев, в патогенезе тиков и заикания.

Были получены данные о высокой клинической эффективности ноофена при лечении тиков - как преходящих, так и хронических. При этом клиническая эффективность препарата распространялась и на сопутствующие речевые нарушения. Следует лишь помнить о том, что лечение заикания должно быть комплексным, т.е. включать не только медикаментозную терапию, но также и логопедическую, и психотерапевтическую коррекцию.

Транквилизирующее действие ноофена связано с его способностью усиливать контролирующую функцию корковых структур над подкорковыми, в том числе и лимбическими, за счет улучшения ГАМКергической нейротрансмиссии [16]. Анксиолитическое действие препарата проявляется как в снижении тревожности, так и в уменьшении страха перед речью, что очень важно в лечении заикания. Необходимо отметить, что изменениям в состоянии больных при лечении ноофеном соответствовали позитивные изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Результаты данного исследования позволяют рекомендовать применение ноофена в лечении заикания и тиков у детей.