Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

О необходимости пересмотра семейства слов "Алфавитного указателя" с родовым термином "менингит" при подготовке МКБ-11

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(2): 84-91

Просмотров : 14

Загрузок :

Как цитировать

Шишов А. С. О необходимости пересмотра семейства слов "Алфавитного указателя" с родовым термином "менингит" при подготовке МКБ-11. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(2):84-91.

Авторы:

Шишов А.С.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

Все авторы (1)

Исследование заболеваемости населения настоятельно требует усовершенствования методики текущей регистрации различных форм болезней в целях получения достоверных, сопоставимых по полноте и качеству материалов [1]. Между тем в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [10, 21] с проблемой менингитов и энцефалитов не все обстоит благополучно. Не без основания В.С. Лобзин [9] еще по поводу МКБ-9 писал: «…впечатление, что в составлении МКБ-9 не принимали участие эпидемиологи, инфекционисты и невропатологи». С такой оценкой согласуются взгляды и современных специалистов в отношении МКБ-10. Так, в монографии М.Н. Сорокиной и соавт. [22] можно прочитать: «МКБ-10 чрезвычайно трудно использовать в клинике в силу разбросанности патологических форм по (различным) разделам, … запутанности и повторов, наличия существенных неточностей». Это при том, что авторы не касались главного: и МКБ-9, и МКБ-10 - классификации болезней, но в них уже был заложен механизм разрушения традиций нозологической концепции инфекционного заболевания.

Отметим, что ситуация с менингитами и энцефалитами в МКБ не является исключительной. Сходное положение существует, например, в разделе МКБ-10 «психиатрия», систематика в котором не следует нозологическому принципу и почти полностью устранено понятие «болезнь» [25], замененное синдромологической диагностикой [18]. Практика обязательного кодирования заболеваний по МКБ [15] на примере клиники острых нейроинфекций показывает [26], насколько сильно влияние этого инструмента государственной статистики и на мышление врача, позволяя в затруднительных случаях (а чаще без всякого повода) отказаться от «правильного и едино­образного обозначения болезни» [14], подменяя диагностику нозологической формы регистрацией ее отдельных, хотя и очень существенных синдромов («бактериальные гнойные менингиты», «энцефалиты», «серозные менингиты» и т.п.).

В предыдущей публикации [28] автором были про­анализированы основные недостатки в системе регистрации и учета так называемых воспалительных заболеваний ЦНС, отнесенных к классу VI МКБ-10 [10]. Намеченные по ходу работы принципиальные изменения в содержании «Сокращенного перечня трехзначных рубрик» G00-G09 крайне необходимо подкрепить предложениями по реформированию «Алфавитного указателя» МКБ касательно менингитов и энцефалитов. Этот вопрос тесно связан с текущими задачами системы последипломного образования.

Цель настоящей статьи - анализ семейства терминов-словосочетаний с общим родовым термином «менингит» в МКБ-10 [10].

В «Алфавитном указателе» МКБ-10 в рубрику «Менингит» включены 94 подрубрики, из них 46 имеют прямое отношение к бактериальным инфекциям, 20 - к вирусным, 7 - к грибковым, 3 - к паразитарным болезням, 1 - к любой из этих групп и 17 трудно соотнести с какой-либо известной группой инфекционных заболеваний, нечетких и неопределенных. Рассмотрим их последовательность с точки зрения содержания, предварительно охарактеризовав общий порядок построения этого раздела указателя. В качестве примера приведем фрагмент указателя в виде табл. 1.

Из нее видно, что единый алфавитный порядок прерывается словами «вызванный» и предлогом «при», а затем вводятся и слова «гноеродный» и «септический». Уследить за местоположением термина, обозначающего ту или иную инфекционную болезнь, чрезвычайно сложно, так как фактически накладываются друг на друга три независимых алфавитных списка (в первом упоминается о 17, во втором и третьем - о 15 заболеваниях). Догадаться, что менингококковую инфекцию нужно искать в основном перечне, брюшной тиф и ветряную оспу - в списке, начинающемся с предлога «при», а листериоз - в списке после вводного слова «вызванный» практически невозможно. Одно это делает МКБ-10 чрезвычайно громоздкой и, по выражению Б.Д. Цыганкова и С.А. Овсянникова [25] «…придает ей своеобразный инвентаризационный характер». Это полностью подтверждается рассмотрением отдельных групп заболеваний.

Бактериальные болезни

Прямо или косвенно указывающих на их принадлежность к бактериальным инфекциям терминов в указателе 46. При этом только 18 из них четко ассоциируются с конкретными заболеваниями (пневмококковый, при лептоспирозе, туберкулезный и т.п.), а два термина - «вызванный грамотрицательными кокками» и «вызванный грамположительными кокками» в какой-то степени могут иметь вспомогательное значение (например, для подбора адекватной антибиотикотерапии). Многие рубрики дублируют друг друга: «вызванный Salmonella А 02.2» и «при сальмонеллезной инфекции А 02.2», «грамотрицательный G 00.9» и «вызванный грамотрицательными кокками G 00.9», «казеозный (туберкулезный) А 17.0» и «туберкулезный А 17.0», «лептоспирозный А 27.-» и «при лептоспирозе А 27.-», «вызванный Klebsiella G 00.8» и «менингит Фридлендера G 00.8», а пять рубрик («диплококковый», «менингококковый», «цереброспинальный», «эпидемический», «вызванный Neisseria meningitidis»), которые обозначены одним и тем же четырехзначным шифром А 39.0, являются историческими названиями менингита при менингококковой инфекции. Вряд ли уместен этот экскурс в историю середины ХIХ века в современной МКБ, при том, что еще в 1965 г. Всемирная ассамблея здравоохранения в 8-м пересмотре МКБ ввела новое название болезни - «менингококковая инфекция», исключив «эпидемический цереброспинальный менингит» [20], так как болезнь давно вышла за рамки первоначально описанного синдрома.

Другие очевидные и бессмысленные повторы, которые действительно «чрезвычайно трудно использовать в клинической практике», мы сгруппировали в табл. 2.

Вопрос о несамостоятельности термина «гнойный менингит» в целом и о месте и роли синдрома с таким названием в картине бактериальной болезни рассматривался авторами в специальной публикации [27]. При наличии термина «синдром гнойного менингита» диагностические рубрики «гноеродный» и «нагноительный» представляются совершенно излишними, а диагноз «нагноительный менингит, вызванный уточненным возбудителем» без каких-либо пояснений - просто нереальным. В отечественной «Номенклатуре болезней» 4-го пересмотра (1952) встречалась рубрика «Острые нагноительные заболевания легких (абсцесс и гангрена легких)» [13], но в скобках были даны четкие уточнения. В те далекие уже годы полное название указателя «Алфавитный указатель нозологических терминов» - включало важнейший отличительный признак (выделено шрифтом).

С учетом отмеченных недостатков рассматриваемого раздела «Алфавитного указателя» число рубрик, имеющих отношение к названиям бактериальных инфекций, можно сократить до 20.

Имеется несколько замечаний и иного характера. Так, не поддается объяснению, почему в МКБ-10 двенадцать «менингитов» (актиномикозный, гонококковый, менингококковый, сифилитический, туберкулезный, вызванный Yersinia, …Listeria, …Salmonella, при брюшном тифе, [клещевом боррелиозе], лептоспирозе и сибирской язве) регистрируются в классе I, а другие восемь (вызванный грамотрицательными кокками, грамположительными кокками, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, пневмококковый, стафилококковый и стрептококковый) - отнесены к классу VI (рубрики G 00.0-G 00.9). Таким образом, в одной и той же классификации «менингит» (даже не болезнь, а один и тот же синдром) выступает то как «нервное заболевание», то как заболевание «инфекционное».

Необходимо остановиться и на «Лайма болезни» (А 69.2). Практика показывает, что диагностика по МКБ-10 не принимает во внимание истинные исторические реалии: описания патогномоничного признака этого спирохетоза - «хронической кольцевидной мигрирующей эритемы» B. Afzelius (1907), наблюдений B. Lipschutz (1878-1931), которые показали, что эритема возникает в результате присасывания иксодовых клещей, описания другого характерного симптомокомплекса - «менингорадикулита» A. Bannwarth (1944), задолго до того, как в 70-е годы ХХ века в небольшом городке Лайм (США) начали изучать ювенильные артриты [11, 16]. В отличие от названия, наиболее полно отвечающего международным критериям - «клещевой боррелиоз», термин «лаймская болезнь» не дает ни точного определения, ни понимания сущности данного заболевания, его причин и распространения по всему миру.

Не может не вызвать замечаний и логическая форма рубрики «менингит при нейросифилисе». Здесь явно имеет место тавтология, так как понятие «менингит», безусловно, является частью определяющего понятия «поражения нервной системы» [29]. В традиционном понимании выделялись две отдельные рубрики: «Сифилис головного и спинного мозга» (куда включались менингиты, апоплексии, гуммы мозга, сифилитический «миелит») и «Сифилис нервной системы» (спинная сухотка и прогрессивный паралич) [13]. По смыслу с этими отдаленными проявлениями (при том, что их «нельзя рассматривать как изолированные поражения ЦНС» [16]) «паренхиматозными», «метасифилитическими, по преимуществу дистрофическими процессами со стороны нервной системы» [5], ассоциируется понятие «нейросифилис». Через призму понятия «нейросифилис» теряется понимание того, что сифилис является хроническим общим инфекционным заболеванием, течение которого схематически распадается на 3 периода [5, 11] с характерными границами перехода одного в другой, и с появлением признаков «нейросифилиса» больной не освобождается от других органных поражений и самого сифилиса как основного заболевания. Убедительный пример приведен в одной из последних публикаций М.В. Родикова и соавт. [19] (наблюдение 2). Приходится только сожалеть, что авторы, описывая у больных сочетанное поражение нескольких органов (в наблюдении 2 это головной мозг, легкие, печень, почки и аорта), характеризующее поздний сифилис, не приводят полного клинического диагноза, который должен был бы начинаться с указания нозологической единицы и периода болезни. Когда наблюдаются выраженные клинико-анатомические изменения (менингит, васкулит, очаги ишемии, гуммозная инфильтрация, солитарная гумма и т.д.), при правильном формулировании диагноза в нем не остается места для термина «нейросифилис». Нельзя же всерьез воспринимать в качестве диагноза рубрику МКБ-10 «А 52.1 Нейросифилис с симптомами».

Уместно будет предостеречь от широкого применения, особенно при систематизации научных терминов в процессе обучения студентов в вузах, соответствующих «гибридов» [6], «неграмотных германизмов» [23], напоминающих профессиональный жаргон, - «нейросифилис», «нейроборрелиоз», «нейромалярия» и т.п., которые следует сопровождать, как это принято в энциклопедических словарях, «пометой «нрк» (нерекомендуемые), т.е. как неправильно ориентирующие [29]. В нашем случае речь идет о подмене диагностики болезни диагностикой синдромов, тогда как между ними установлено четкое временно`е отношение, выраженное словом «предшествует» [4]: синдрому всегда предшествует болезнь с ее этиологией и патогенезом. Именно эту временну'ю связь должен отражать и клинический диагноз, в котором обозначению синдрома должно предшествовать название нозологической единицы.

Вирусные болезни

В данном разделе такое же большое количество повторов («аденовирусный» и «вызванный аденовирусом», «вирусный НКДР» и «при вирусной болезни НКДР», «вызванный вирусом опоясывающего лишая» и «при опоясывающем лишае», «вызванный полиовирусом» и «полиовирусный», «послекоревой» и «при кори»; имеются и случаи излишней детализации (вызванный «вирусом Коксаки», «энтеровирусом», «эховирусом» - все под одним шифром А 87.0). Даже если будет выделен вирус, например Echo 30, при формулировании клинического диагноза во всех случаях будет употребляться родовое название: «Энтеровирусная инфекция, серозный менингит» (заметим, что на первый взгляд схожая формулировка «Серозный менингит энтеровирусной этиологии» по существу неточная и неполная). В то же время «полиовирусная инфекция» (также энтеровирусная) подлежит отдельной регистрации.

Наличие рубрик «аденовирусный», «гриппозный» (менингит) подтверждает точку зрения [25], что МКБ-10 при составлении «была не лишена авторитарности». Аденовирусы паразитируют только в эпителии дыхательных путей, как это свойственно миксовирусам, кишечнике и конъюнктиве глаз. Нахождение их в селезенке, печени, выделение аденовирусов из ткани почек, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и крови позволило сделать вывод о вирусемии как типичной черте патогенеза в период максимального размножения вируса в дыхательных путях (цит. по [20]). Исследования клиницистов и патоморфологов убедительно свидетельствуют, что и вирус гриппа сам по себе не может вызвать воспалительного процесса вне органов дыхания, в частности в головном мозге [3, 5, 20]. Наблюдаемые при гриппе явления менингизма обусловлены токсемией, нарушениями микроциркуляции с развитием отека, ликворной гипертензии. Состав ЦСЖ при этом без или с незначительными изменениями [20]. При выявлении клинически менингита следует помнить об одном частом аспекте острых респираторных вирусных инфекций вообще - возможности смешанной инфекции, в том числе по типу вирусно-бактериальной ассоциации с развитием патологических проявлений со стороны миндалин, бронхов, легких, придаточных пазух носа за счет присоединившейся (с самых первых часов заболевания) вторичной микрофлоры, особенно пневмо- или стафилококковой [5, 20, 30]. Здесь следует указать на неправильно обозначаемые как «геморрагический энцефалит» осложнения гриппа, в основе которых лежат расстройства кровообращения в ЦНС «от мелкой или кольцевидной пурпуры до крупных очагов апоплексии» в поздние периоды (т.е. параинфекционные, «постгриппозные») или в самом остром периоде гриппа [5].

При переводе МКБ-10 на русский язык так и не была исправлена ошибка, допущенная в МКБ-9 (на нее указывал в свое время В.С. Лобзин [9]) при обозначении рубрики менингит «гриппозный (вызванный Haemophilus influenzae)». Очевидное недоразумение связано с тем, что возбудителем гриппа долгие годы считалась гемоглобинофильная бацилла - B. influenze [5, 20], т.е. в дословном переводе бацилла гриппа - от исторического названия этой болезни «influenza…», известного с XIV века). Эта мелкая грамотрицательная бактерия была выделена в 1889 г. М.И. Афанасьевым и в 1892 г. Р. Пфейффером из мокроты больных гриппом [2]. Современное название микроба - «гемофильная палочка», которая при гриппе также имеет значение вторичной инфекции.

Рубрика «Арбовирусный» (менингит) мало пригодна для клинической практики по многим соображениям. Арбовирусный (от сокращенного англ. arthropod borne - вирусы, обитающие в организме членистоногих [29]) - общее название, указывающее на принадлежность к гетерогенной группе вирусных агентов, передающихся через клещей и комаров, число которых превышает 200, но не на конкретное заболевание. В основу их объединения положен ряд эпидемиологических (не клинических) критериев. Это же касается и следующей за ней рубрики «Вирусный». Если строго придерживаться нозологического подхода, очевидна потребность в диагностическом термине «вирусная инфекция неуточненная», учитывая, что возбудитель болезни во многих случаях остается неизвестным, и их вирусная природа утверждается только предположительно, на основании одних клинических данных.

Термины «опоясывающий лишай», «вирус опоясывающего лишая» в настоящее время представляются анахронизмом. Положительное решение вопроса о связи ветряной оспы и герпеса зостер, который был поднят von Bokay еще в 1907 г., становление учения о латентных (персистирующих) инфекциях, во многом связанное с изучением семейства герпесвирусов во второй половине ХХ столетия, позволили сформулировать представление о «варицелла-зостер вирусной инфекции» человека: двух не похожих друг на друга ее клинически манифестных формах и уникальной эпидемиологии. Соответственно возбудитель должен обозначаться как вирус ветряной оспы-опоясывающего герпеса или, короче, - вирус варицелла-зостер.

В отечественной литературе в течение многих десятилетий допускалась ошибка в названии болезни при переводе латинского термина «herpes» на русский язык. В действительности понятия «herpes» и «лишай» далеко не тождественны. «Лишай» (лат. - lichen) - термин, предложенный в дерматологии во второй половине XIX века для обозначения тех хронических заболеваний кожи, при которых образуются узелковые высыпания, на протяжении всего течения болезни не трансформирующиеся в какие-либо другие морфологические элементы - пузырьки (везикулы), буллы, пустулы и др. [24]. Экзантема при ветряной оспе и герпесе опоясывающем, напротив, отличается ярко выраженным полиморфизмом высыпных элементов и четкой эволюцией сыпи (пятно - везикула - корочка - пигментация - иногда рубчик, или «оспинка»).

Таким образом, в рассматриваемом нами указателе к числу вирусных инфекций, в определенной части наблюдений протекающих с синдромом менингита, отнесены только 9 заболеваний: ветряная оспа, опоясывающий и простой герпес, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, полиовирусная и энтеровирусные инфекции. Выделена рубрика «арбовирусный А 87.8» (о ней шла речь выше), но нет отдельной рубрики для подлежащей обязательной регистрации «клещевой вирусной лихорадки» (устар. клещевой энцефалит), имеющей широкое распространение в России, Восточной и Западной Европе. Не указаны природно-очаговые арбовирусные инфекции, которые в силу неискорененной органолокалистической традиции в перечне трехзначных рубрик МКБ-10 фигурируют как «энцефалиты»: австралийский (долины Муррея), американский (Сент-Луи), японский и др. (А 83.0-А 83.8) и в описании клинической картины которых обычно упоминается о поражении оболочек мозга, редко - о составе ЦСЖ [10, 11, 29].

Рубрика «Лимфоцитарный (острый, серозный)», казалось бы, безусловно имеющая отношение к «вирусным менингитам», будет рассматриваться в специальном разделе.

Грибковые болезни

Из семи подрубрик раздела «Алфавитного указателя» в двух случаях имеют место повторы - «криптококковый» и «вызванный Torula…» (торулез в настоящее время упоминается как синоним, предпочтение отдано первому обозначению болезни), «кандидозный» и «монилиазный» (последний - устаревшее название грибов рода Candida) [29]. Рубрика «микотический» носит групповой характер, не обозначающий конкретное заболевание.

Наряду с кандидозом, кокцидиомикозом (современное название - кокцидиоидоз), криптококкозом (синоним - бластомикоз европейский) и споротрихозом в этой группе следует рассматривать аспергиллез, бластомикоз (американский), гистоплазмоз и пневмоцистоз - системные микозы с преимущественным поражением дыхательных путей, склонные к гематогенной диссеминации при пониженной реактивности макроорганизма [11, 12].

Болезни, вызванные простейшими и гельминтами

В числе протозойных инфекций, при которых возможно развитие менингита, в МКБ-10 указаны только две - трипаносомоз африканский и соответственно американский (или болезнь Шагаса). Рубрика «паразитарный» - общее неопределенное название, указывающее на принадлежность возбудителя к миру микробов и не уточняющее конкретное заболевание. Этот раздел, как минимум, следует дополнить из протозойных инфекций рубриками «при амебиазе», «при токсоплазмозе» (стал чрезвычайно актуальным с появлением ВИЧ-инфекции), из глистных инвазий - рубрикой «при цистицеркозе» [11, 12].

Термины, не имеющие прямой связи с указанными группами инфекционных болезней

Из них девять в первом приближении могут показаться имеющими отношение к вирусным болезням (табл. 3).

«Абактериальный» является повтором подрубрики «Небактериальный», так как приставка «а» означает отсутствие признака или качества, соответствует русским приставкам «без» и «не» [29], но ни тот ни другой термин не исключают, что менингит развился, скажем, при грибковой или протозойной инфекции. «Асептический» можно понимать, как возникающий без участия микробов, а можно - как «обеззараженный, характеризующийся отсутствием живых микроорганизмов или спор» [29] (последнее имеет место при любой бактериальной болезни, протекающей с синдромом менингита по мере ЦСЖ на фоне терапии антибиотиками). Однако в сущности «асептический» - обыкновенная «калька» с английского «aseptic («lymphocitic»)» [31]. Рубрика «Негноеродный» противоположна термину «гноеродный», о котором шла речь выше (см. табл. 2). «Серозный ограниченный» (менингит) диагностировать без анатомического исследования оболочек мозга не представляется возможным. Наличие тех или иных очаговых симптомов (например, поражения черепных нервов в мостомозжечковом углу, области перекреста зрительного нерва) и одновременно плеоцитоза ЦСЖ при несоблюдении первого условия не доказывает, что воспалительный процесс не распространяется более широко по поверхности мягких мозговых оболочек. Трудно понять, какое содержание составители МКБ-10 вкладывали в термин «неспецифический», если каждое инфекционное заболевание, при котором вовлекается в процесс leptomeninx и развивается менингит, вызывается строго специфическим возбудителем. О «специфическом воспалении», как известно, судят на основании гистологического изучения, это понятие морфологическое. Подрубрики «С прозрачной жидкостью» и «Стерильный» просто не выдерживают критики. Шесть из числа этих нечетких, неопределенных терминов шифруются к тому же одним и тем же знаком G 00.3.

«Алфавитный указатель», как известно, служит лишь пособием при пользовании принятой классификацией и номенклатурой болезней. В нем должны содержаться только те диагностические отметки (основные названия болезней), которые соответственно встречаются в номенклатуре [13]. Из девяти представленных в табл. 3 рубрик (правая половина) восемь этому требованию не отвечают. В том числе термин «лимфоцитарный (острый, серозный)», о котором пойдет речь. Как диагноз болезни этот термин, хотя и освящен вековой традицией, несостоятелен. «Серозное» - подразумевается экссудативное воспаление [29], сопровождающееся в качестве проявления этого воспаления преобладанием серозного экссудата. Как «эозинофильный G 05.2» означает «эозинофильный лейкоцитоз» и указывает на повышенное содержание ацидофильных гранулоцитов (эозинофильные нейтрофилы), так «лимфоцитарный» лишь подчеркивает увеличенное количество лимфоцитов (в ЦСЖ) по отношению к другим лейкоцитам. Неразличение отношений между этими предметами и «менингитом» как клиническим понятием сформировало стереотипы мышления, которые только и могут приводить к частым диагностическим ошибкам. При обосновании истинности суждения «лимфоцитарный (серозный) менингит» была нарушена структура доказательства [4]. Субъектом в этом суждении является клинический неврологический синдром, а в качестве предиката (понятия о признаке предмета) берутся понятия сугубо морфологические (характер воспаления, вид экссудата) или лабораторный показатель (клеточный состав исследуемой биологической жидкости - ЦСЖ). Термины «лимфоцитарный», «серозный» возникли на заре изучения этой патологии, в домикробиологический период и не учитывают (а значит, не могут выполнять функцию разграничения в классификации) ряд известных в настоящее время клинических фактов. Так, нейтрофильный плеоцитоз в начальном периоде имеет место при многих вирусных инфекциях (эпидемический паротит, энтеровирусные заболевания, клещевая вирусная лихорадка и др.), а экссудативные реакции (серозная, гнойная, фибринозная, геморрагическая) также могут стереотипно повторяться при одной и той же инфекции у разных субъектов [5]. Характерный пример - туберкулез. Безусловно, лимфоцитарный («серозный») состав клеток ЦСЖ при бактериальных инфекциях (менингококковая, пневмококковая и т.д.), начиная с 3-5-го дня адекватной химиотерапии отмечается в большинстве случаев «хронического менингита» [11]. Речь идет об общности морфологии при разных инфекциях. «Так, чума, сибирская язва (заведомо бактериальные болезни) привычно ассоциируются у патолога с острым серозным или серозно-геморрагическим экссудатом, рожа - с серозным воспалением кожи» (цит. по [5]).

Представляет интерес и следующая историческая справка, которую мы заимствуем у А.Я. Кожевникова:

«В других случаях … наблюдался более или менее значительный серозный выпот в оболочки и полость желудочков (Мeningitis serosa Quinke), то проявляющийся грозными симптомами гнойного менингита и быстро заканчивающийся смертью, то принимающий очень длительное хроническое течение. Иногда серозный менингит развивается при таких местных условиях (например, при пахименингите, присоединяющемся к otitis media), когда следовало бы ожидать гнойного менингита» (цит. по [7]). Первооткрыватель отнюдь не ассоциировал «серозный менингит» ни с вирусами (о них еще не было известно), ни с доброкачественным течением. Более того, в то время Г. Квинке, как и некоторые другие авторы вообще «всякое увеличение ЦСЖ, даже без изменения ее состава, трактовали как «серозный менингит» [17].

Рубрика «доброкачественный рецидивирующий по Mollaret» и ее повтор - эпонимический термин с тем же шифром G 03.2, а также «хронический G 03.1» описывают не болезнь, а скорее тип течения воспалительного процесса [11, 31], по существу же являются образцами незавершенного диагноза, их присутствие в МКБ лишено каких-либо серьезных доводов. Думается, и сам Mollaret, как и von Economo в свое время, в действительности плохо себе представляли, какое же заболевание они описывают, ведь дальше синдрома дело так и не пошло, а возбудитель и в том, и в другом случае так и остался неизвестным. Характерен и перечень (это уже к вопросу о «доброкачественности») состояний, с которыми рекомендуют дифференцировать этот синдром: «рецидивирующие бактериальные и грибковые менингиты, саркоидоз, эхонококковая (гидатидная) киста, внутричерепные опухоли» (цит. по [11]). «Энциклопедический словарь» свидетельствует, что «менингит доброкачественный - синоним хориоменингита лимфоцитарного» [29]. Ассоциировать «менингит Mollaret» с вирусом простого герпеса II типа, как это делают [31], крайне неразумно. Рецидивирует у больного «генитальный герпес», а разовьется при этом менингит или нет, это совсем другая история. В отсутствие клинических проявлений герпетической инфекции и говорить не о чем.

Термин «травматический» (менингит) неточный, так как нередко идентифицируется возбудитель и устанавливаются условия (например, ликворея), способствующие развитию менингита у больного с черепно-мозговой травмой [11]. В то же время важно сохранить рубрику «при ЧМТ (Т 79.8)», а также дополнительно ввести недостающие подрубрики «при ЛОР-заболеваниях (отогенный, риногенный)», «при абсцессе мозга», «при паразитах мозга», «бактериальной инфекции неуточненной», которые отсутствуют в указателе. Термины «септикопиемия», «септицемия» все же не могут обозначать нозологическую единицу, сепсис представляет собой тип течения бактериальной болезни. На том же основании (широта показа состояний, помимо самостоятельных инфекционных болезней, при которых наблюдается картина менингита) можно оставить подрубрику «при профилактической иммунизации…», снабдив ее соответствующим шифром, так как трехзначные рубрики G 00, G 01, G 02, G 03, G 04, G 05 предлагается в принципе из МКБ исключить [28]. Подрубрики «вызванный уточненным возбудителем», «оссифицирующий» теряют свое значение при полном переходе к нозологической концепции составления МКБ.

Другие рубрики «Алфавитного указателя», близкородственные термину «менингит»

Знакомство с рубриками «Менингомиелит» (7, цифра здесь и далее обозначает число включенных подрубрик), «Менингоэнцефалит» (33), «Менингоэнцефаломиелит» (7) показывает, что в них содержатся все те же ошибки, неточности, повторы, которые были рассмотрены при анализе родового термина «менингит», и могут быть без какого-либо ущерба полностью упразднены. Взяв в самой МКБ-10 за образец рубрику «Менингорадикулит - см. менингит» можно предложить ранжировать упомянутые выше разделы лишь в виде указателей: «Менингомиелит - см. менингит» и т.д., не перечисляя на каждой странице указателя одни и те же болезни, зачастую крайне редко встречающиеся, экзотические, под одним и тем же шифром по 3-5 раз. Например, «вызванный Torula histolitica», «криптококовый» (В 45.1) упоминается в рубриках «Менингит», «Менингомиелит», «Менингоэнцефаломиелит» и «Энцефалит», перегружая классификацию. О подрубрике «менингококковый» речь шла выше, но она в разных формах, в том числе устаревших, упоминается еще и в разделах «Менингомиелит», «Менингоэнцефалит», «Энцефалит» (всего 9 раз).

При правильно поставленном учебно-воспитательном процессе в медицинских вузах, ясном понимании преимуществ и следовании нозологическому подходу в клинике отпадает необходимость угадывания: какой у больного менингит - «лимфоцитарный» или «гнойный», или все же «серозный», или «стерильный» и т.д. и т.п., и все зачастую по одному наименее информативному признаку - внешнему виду ЦСЖ. Форма (вид) которой, как и слово «серозный», «лимфоцитарный» может ничего не говорить о содержании - природе заболевания. Эта функция целиком будет лежать на названии нозологической формы, точном и правильном обозначении основного заболевания и его существенных клинических особенностей (например, менингококковая инфекция, менингококкцемия, менингит), когда они определяют тяжесть течения, тактику проводимой терапии и прогноз.

Если глубоко вдуматься, при таком подходе отпадает сама необходимость указывать дополнительный эпитет «серозный», «гнойный», так как естественно полагать, что при упомянутой менингококковой инфекции менингит будет «менингококковый», при энтеровирусной инфекции - «энтеровирусный», при ветряной оспе - «ветряночный». Могут встречаться трудные случаи сочетания у больного, скажем, опоясывающего герпеса и туберкулеза и т.п. Не о них речь. Но непременное исключение здесь - респираторные вирусные инфекции: «следует осторожно относиться к утверждениям о гриппозной природе энцефалитов, менингитов, миелитов… При гриппе встречаются серьезные реакции со стороны нервной системы (если уж совсем точно, «так, грипп всегда протекает с поражением ЦНС» [3]), но они обусловлены не воспалением, а циркуляторными нарушениями, вытекающими из патогенеза гриппа» [30].

Видимые трудности могут возникать при отсутствии четких представлений об имеющемся у пациента заболевании. В таких случаях, с учетом перспективы, во много раз продуктивнее формулировать диагноз в виде «Бактериальная инфекция неуточненная, вторичный (гнойный) менингит», «Вирусная инфекция неуточненная, менингит», «Лихорадка неясной этиологии, менингит», нежели ограничиваться записью синдромального клише, наподобие «серозный менингит». Истории болезни с таким (неполным) диагнозом отделом статистики и администрацией больницы должны возвращаться на доработку с требованием формулировки и кодирования основного заболевания, так как оценка здоровья населения, разработка программ и политики в области здравоохранения возможна на основе анализа достоверной информации о заболеваемости - частоты и распространенности конкретных болезней, а не отдельных синдромов неясной природы.

На примере рубрики G 03 «Менингит, обусловленный неуточненными причинами» обращаем особое внимание, что истинная причина «менингита» - болезнь, при которой он развился. Далее причинно-следственные отношения приводят нас не к возбудителю, а личности больного, той «почве», на которую попал этот микроб, что в совокупности определяет, по каким «линиям патогенеза» [8], в какой форме (по типу, тяжести, течению) пойдет заболевание у данного конкретного больного. Это важнейший аспект клиники. Вне рамок нозологического подхода отдельно взятый симптом (синдром) наделяется свойствами всего инфекционного процесса, при этом искажаются естественные представления о болезни и больном, неверно показываются связи и отношения внутри этого целого.

Поскольку «Алфавитный указатель» носит вспомогательный характер дополнения (определителя) к номенклатуре болезней, облегчающего поиск места нозологической единицы в классификации, прежде всего должен быть согласован по возможности исчерпывающий перечень инфекционных заболеваний, которые протекают с воспалением оболочек и вещества мозга, т.е. составляют группу собственно «острых нейроинфекций». Учитывая отмеченные недостатки МКБ-10, такой перечень мог бы быть представлен таким образом, как приведен в табл. 4, в первую очередь обеспечивая потребности регистрации и учета этой патологии в России и большинстве европейских государств.

Перечень построен по принципу последовательного формулирования: от названия синдрома («менингит») до «при такой-то болезни», тем самым показывая отношения органопатологии и болезни, подчиненную роль клинических проявлений (синдромов), не имеющих самостоятельного нозологического значения, обучая переходу (отказу) от слепого следования синдромологическим установкам при оформлении клинического диагноза, которые доминировали на протяжении всего ХХ столетия в клинике нервных болезней.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail