Лекарственная терапия пожилых пациентов требует особой осторожности в связи с повышенным риском возникновения побочных эффектов и обычной для лиц этого возраста соматической отягощенностью [1]. Последнее приводит к необходимости одновременного использования фармакологических препаратов разных групп. Поэтому врачи часто назначают таким пациентам (особенно самого старшего возраста) минимальные дозы лекарственных препаратов и ограничивают их комбинирование, стремясь не столько добиться терапевтического эффекта, сколько избежать нежелательных явлений. Это существенно затрудняет оценку реальной эффективности и безопасности отдельных психофармакологических препаратов и их сочетаний в геронтопсихиатрической практике. Необходимо также учитывать, что в психиатрических учреждениях разного типа наблюдаются различающиеся контингенты больных [7], что определяет совершенно разные цели терапии.

Цель настоящего исследования - анализ использования психофармакологических препаратов при лечении пациентов пожилого возраста в московских психиатрических учреждениях разного типа.

Изучали практику применения лекарственных препаратов в повседневной работе психиатров, работающих в нескольких психиатрических учреждениях Москвы: гериатрической клинике Научного центра психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН), в геронтопсихиатрическом кабинете Городской поликлиники №213, Московском психоневрологическом диспансере №11 и Многопрофильном медицинском центре на Полянке (ММК).

Были обследованы психически больные пожилого и старческого возраста, обращавшиеся за помощью в перечисленные выше учреждения.

В работе применяли клинический, клинико- и фармакоэпидемиологический методы исследования. Не использовали метод экспертной оценки адекватности лекарственных назначений.

Далее результаты исследования излагаются последовательно по отдельным лечебным учреждениям.

В данном случае речь идет об исследовательском учреждении, научные интересы которого сосредоточены на изучении функциональных психических расстройств, возникающих в пожилом и старческом возрасте; с этим связаны основные особенности контингента клиники. Здесь были обследованы 360 больных в возрасте 50 лет и старше; 220 из них были старше 59 лет. В возрастном периоде 50-59 лет были 38,89% больных, 60-69 лет - 38,06%, 70-79 лет - 20,83% и 80 лет и старше - 2,22%.

Все пациенты страдали функциональными психическими расстройствами. В табл. 1 приведено распределение наблюдений по основным нозологическим формам с учетом возраста.

Длительность болезни у больных обсуждаемой группы была в среднем 14 лет; длительность обострения, в связи с которым больные поступали в клинику, составляла в среднем 4 мес. Хотя половина (50,8%) больных имели инвалидность, только у 54 (15,0%) человек она была связана с психическим заболеванием. Более 20% больных, несмотря на возраст, на момент поступления в клинику продолжали работать. Практически все (97,4%) пациенты имели высшее или среднее специальное образование. 57,5% больных состояли в браке; никогда не вступали в брак 16 человек.

У 2,5% больных наблюдались относительно легкие психические нарушения; у 86,4% - средней степени тяжести; лишь у 11,1% - тяжелые^[1].

Хотя и социально-демографические, и клинические характеристики больных позволяют охарактеризовать их как страдающих психическими расстройствами средней тяжести, необходимо учитывать, что состояние больных было отягощено сопутствующей соматоневрологической патологией. Тщательное обследование позволило установить, что она отсутствовала лишь у 12 (3,3%) человек; только у 33 (9,16%) больных было обнаружено одно соматическое заболевание. У большинства (277 человек, 76,9%) больных было обнаружено 2-3 сопутствующих заболевания, а у 38 (10,5%) - множественная (4 заболевания и более) соматоневрологическая патология. Почти у 70% больных была выявлена сердечно-сосудистая патология; у 56,9% - церебрально-сосудистая; у 45,6% - различные неврологические заболевания, у 40% - заболевания желудочно-кишечного тракта. Несколько реже встречались легочные заболевания (14,4% больных), эндокринные (23,6%) и урогенитальные (18,9%). Кроме того, при компьютерной томографии (КТ и МРТ) у 211 (58,6%) больных были обнаружены сосудистые изменения, признаки атрофии мозга и сочетанные сосудисто-атрофические изменения.

В связи со сказанным 334 из 360 больных психофармакологическую терапию комбинировали с другими препаратами, чаще всего - нейрометаболическими (ноотропы, церебропротекторы, адаптогены, антиоксиданты и средства, обладающие центральным вазотропным эффектом). Что касается психофармакологических препаратов, то нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы использовались с примерно одинаковой частотой: антидепрессанты и транквилизаторы получали 326 (90,5%) больных, нейролептики - 314 (87,2%); различие между этими показателями статистически недостоверно. Реже (39,7%) назначали нормотимики и антиконвульсанты.

У 33,3% больных применялись корректоры нейролептической терапии.

Важно отметить, что, как правило, больным проводили комбинированную терапию. В среднем каждому пациенту назначали около 4 (3,9±1,2) психофармакологических препаратов.

В табл. 2 перечислены наиболее часто назначавшиеся препараты из числа нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов.

У 350 (97,2%) больных удалось добиться улучшения психического состояния: значительное улучшение наступило у 261 (72,5%), менее значительное - у 89 (24,7%). У 7 больных добиться улучшения не удалось, у 3 - состояние ухудшилось.

Данные о частоте назначения препаратов основных классов в группах больных с разной эффективностью терапии приведены в табл. 3^[2].

Как видно из таблицы, существенные различия в наборе препаратов в группах больных с разной эффективностью терапии отсутствуют. Иными словами, при использовании сходного набора препаратов при лечении больных с функциональными психическими расстройствами эффективность терапии оказалась различной.

В связи с этим была предпринята попытка выявить другие факторы, ответственные за разную эффективность терапии. В частности, все пациенты были разделены на две группы: с легкой и тяжелой соматической отягощенностью. В первую группу вошли больные, имеющие не более трех сопутствующих хронических соматоневрологических заболеваний; во вторую - четыре подобных заболевания и более. Оказалось, что среди больных с высокой эффективностью терапии только 7,7% относились к группе с тяжелой соматической отягощенностью. Среди больных с низкой эффективностью терапии процент пациентов с тяжелой соматической отягощенностью был достоверно выше - 19,1. После короткого пребывания в психиатрической клинике 3 больных были переведены в психосоматический стационар в связи с возникновением декомпенсации соматических заболеваний.

Эта поликлиника обслуживает около 45 000 жителей района Москворечье-Сабурово. Кабинет был открыт с исследовательскими целями 4 года назад. Его функции полностью выполняли сотрудники НЦПЗ РАМН. В задачи кабинета входила не столько терапия, сколько выявление и анализ психических расстройств, встречающихся в общемедицинской практике и не выявляемых городскими психиатрическими службами. За 4 года работы было выявлено 777 больных с психическими расстройствами, более половины которых - 450 (57,9%) были старше 49 лет. В табл. 4 представлена возрастная структура этой группы.

Более ⅓ (39,1%) больных имели законченное высшее образование. В момент обследования большинство (79,2%) больных не работали; 56,0% - имели инвалидность по соматическому заболеванию, 37,5% - получали пенсию по возрасту. Инвалидов по психическому заболеванию среди выявленных больных не было. В 23 (6,5%) случаях неработающие больные занимались домашним хозяйством. Интересно, что среди работавших на момент обследования больных 2 были старше 80 лет. В одиночестве проживали 36,2% больных, в собственных семьях - 40,2%, в семьях детей - 17,8%, с родственниками - 5,8% больных.

Функциональными психическими расстройствами страдали 51,8% больных, 48,2% - органическими. Психотические расстройства встречались в единичных случаях, депрессивные состояния были легкими или средней тяжести. У 8,7% обратившихся за помощью нарушения носили «донозологический» характер, на уровне акцентуации личностных особенностей и возрастных когнитивных нарушений. Эти пациенты, как правило, нуждались в психотерапевтической коррекции. Резидуальные органические расстройства в основном проявлялись в форме астении, а церебрально-сосудистые, нейродегенеративные атрофические и смешанные (альцгеймеровско-со­судистые) заболевания находились на начальном этапе течения. Выявлявшиеся у этих больных когнитивные расстройства в большинстве случаев соответствовали нерезко выраженному психоорганическому синдрому или мягкому когнитивному снижению (mild cognitive impairment - MCI). В 61 случае состояние больных было квалифицировано как деменция (табл. 5).

Соматическая отягощенность в этом контингенте^[3] больных отмечалась очень часто. Отсутствие хронических соматических заболеваний удалось констатировать менее чем у 10% больных, в возрастной группе 60 лет и старше - у 8,6%. В среднем у каждого из остальных оказалось более двух подобных заболеваний. У 91,2% больных была выявлена сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца); у 36,1% - сахарный диабет; у 21,5% - желудочно-кишечные заболевания.

Проводившаяся терапия с обязательным контролем ее безопасности была направлена на достижение максимального улучшения состояния больных в условиях поликлиники. 50,7% больных получали сосудистые препараты (циннаризин, пикамилон, винпоцетин), 4 - назначали акатинол мемантин^[4]. 413 (91,8%) больных получали психотропную (антипсихотическая, антидепрессивная и др.) терапию. Чаще всего (51,1%) назначения ограничивались одним-двумя препаратами, в 73,4% случаев их число не превышало трех.

Нейролептики были назначены 45,7% больных, 20,8% - антидепрессанты, 33,4% - транквилизаторы и/или снотворные. Однако небольшая тяжесть психических расстройств и значительная соматическая отягощенность контингента оказали огромное влияние на выбор препарата из каждого класса. Так, сонапакс применяли в 85,3% случаев назначения нейролептиков, амитриптилин и пиразидол (назначались практически с одинаковой частотой) - в 75,2% случаев назначения антидепрессантов, феназепам - в 52,1% случаев назначения транквилизаторов. Дозы назначавшихся препаратов, как правило, были минимальны. Сказанное обеспечило достаточно хорошую переносимость психофармакологической терапии: ни у одного пациента не наблюдалось сколько-нибудь серьезных нежелательных явлений. Следует указать, что, несмотря на рекомендации ВОЗ и многочисленных научных исследований, частота использования производных бензодиазепина и трициклических антидепрессантов во всех странах остается достаточно высокой [8, 10, 11]; в ряде работ указывается на преувеличенные опасения относительно частоты и тяжести побочных эффектов при использовании этих препаратов [6].

Что касается эффективности проводившейся терапии, то о ней можно судить по количеству больных, которых пришлось направить в специализированные психиатрические учреждения. Общее число таких направлений составило 30 - 6,7% всех больных. Из этого следует, что описанный подход к терапии в геронтопсихиатрическом кабинете городской поликлиники оказался достаточно эффективным, а применение использовавшихся препаратов достаточно безопасным.

Контингент больных инвалюционного и пожилого возраста составляют в основном больные, нуждающиеся в бесплатном лекарственном обеспечении. 67,3% из них - инвалиды по психическому заболеванию, в подавляющем большинстве случаев - II группы. Высшее образование имеют 15,6% пациентов. Наблюдаются в диспансере более 10 лет 73,5% больных, более 20 лет - 48,5%. Страдают функциональными психическими расстройствами 71,4% больных, органическими - 28,6%. Среди функциональных расстройств преобладает шизофрения и близкие к ней заболевания. Аффективные расстройства (соответствующие традиционному представлению об маниакально-депрессивном психозе) составляют в обсуждаемом контингенте редкость^[5]. Иными словами, в современных условиях контингент пациентов психоневрологического диспансера - тяжелые хронические больные с большой давностью заболевания. Соматически пациенты обследуются недостаточно, так как диспансер не располагает соответствующими специалистами. Возможность медикаментозных назначений в диспансере существенно ограничена текущими условиями бесплатного лекарственного обеспечения, которое к тому же крайне нестабильно.

В последнее время предпочтение отдается наиболее дешевым из имеющихся на рынке препаратов-дженериков.

Сказанное определяет задачи и возможности лечебной работы в условиях психоневрологического диспансера. В основном речь идет о попытках поддержать стабильное состояние больных и по возможности купировать начинающиеся обострения.

В психоневрологическом диспансере №11 были обследованы больные в возрасте 50 лет и старше, которые посещали диспансер в течение 2011 г.^[6] и проживали на четырех врачебных участках, обслуживающих население численностью 265 000 человек. Общее количество обследованных больных составило 418 (42 впервые обратившихся за психиатрической помощью и 376 давно наблюдающихся в диспансере). Таким образом, частота всех случаев психических расстройств в пожилом возрасте, которые реально наблюдаются в психоневрологическом диспансере, составляет 1,58 на 1000 населения, или примерно 7,9 на 1000 населения в возрасте 50 лет и старше. Это весьма приблизительная оценка; однако ее сопоставление с известными эпидемиологическими данными [2-5, 9] позволяет утверждать, что в настоящее время, как и в прошлом, в диспансере наблюдается малая часть таких больных.

В табл. 6 представлено распределение больных диспансерной группы по полу и возрасту.

В табл. 7 представлено распределение больных по диагнозам.

Как видим, число больных с функциональными расстройствами немного превышает число случаев органических заболеваний мозга (57,2 и 42,8% соответственно). Практически все случаи функциональных расстройств относятся к шизофрении и близким к ней заболеваниям^[7], манифестировавшим в молодом и среднем возрасте. Все эти больные наблюдаются в диспансере много лет; заболевание у них началось в молодом или среднем возрасте.

Все 42 больных, впервые обратившихся в диспансер, страдали органическими заболеваниями мозга. У 13 (31,0%) человек была диагностирована глубокая деменция, у 3 - органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство, у 26 - выраженные когнитивные расстройства, не достигавшие уровня деменции.

В течение 2011 г. больные исследуемой группы посетили диспансер 2509 раз. За это время им было сделано 4242 назначения: 2121 (50%) приходится на нейролептики, 686 (16,2%) - антидепрессанты, 896 (21,1%) - транквилизаторы и снотворные, 359 (8,5%) - антиконвульсанты и нормотимики, 180 (4,2%) - прочие препараты.

Число препаратов из класса нейролептиков, назначавшихся исследуемым больным, достаточно велико - 21. Однако только 4 препарата покрывали больше 10% всех случаев назначения нейролептиков; в сумме они покрывали 52,9% таких назначений. Чаще всего больным назначали: галоперидол (16,4% всех назначений нейролептиков), хлорпротиксен (15,2%), азалептин (12,2%) и рисперидон (9,2%). Число использовавшихся антидепрессантов не намного меньше - 16 наименований. Однако лишь один из них - амитриптилин - покрывает 60,2% назначений. Остальные назначались редко - каждый менее чем в 10% всех случаев назначения антидепрессантов. Среди тринадцати препаратов, относящихся к классу транквилизаторов и снотворных, указанный 10% порог преодолели только три - феназепам, диазепам и золпидем (ивадал). Феназепам оказался абсолютным лидером: 68,7% всех случаев назначений транквилизаторов. Почти половина назначений антиконвульсантов и нормотимиков (девять препаратов) приходится на карбомазепин - 47,4%. Паглюферал назначали в 28,7% случаев, депакин - в 11,1%.

Если говорить обо всех назначениях (не разделяя их на отдельные классы препаратов), то изучаемой группе больных чаще всего (11,9%) назначали феназепам. Еще шесть препаратов (амитриптилин, галоперидол, хлорпротиксен, азалептин, рисперидон, карбамазепин) назначали чаще, чем в 4% от всех назначений. В сумме эти семь препаратов покрывали более половины всех назначений.

Из приведенных данных видно, что при лечении больных инволюционного и пожилого возраста в условиях психоневрологического диспансера из всего современного арсенала психофармакологических препаратов обычно используется лишь около десяти лекарственных средств. При оценке эффективности описанной терапии следует принимать во внимание ее цель, которая выше была обозначена как обеспечение стабильного состояния больных. Следует отметить, что в отношении изучаемой группы эта цель в основном достигнута: лишь в 94 (3,7%) случаях из 2509 визитов отмечено ухудшение состояния, причем только в 5 случаях - оно было настолько выраженным, что требовало госпитализации. В 87 (3,5% визитов) случаях отмечены побочные эффекты терапии, чаще всего в форме экстрапирамидной симптоматики, головокружений и бессонницы.

Этот центр оказывает платную и сравнительно дорогостоящую амбулаторную медицинскую помощь, что определяет и социальное положение, и клиническую характеристику его пациентов. Так, доля пациентов с высшим образованием в этом учреждении составляет более 70%, инвалидов (все причины) - всего 1,6%. Подавляющее большинство больных (в том числе находящиеся в возрасте старше 60 лет) успешно работают. 94% больных страдают непсихотическими функциональными расстройствами (в том числе 36,6% - аффективными), и только у 6% больных диагностировано органическое заболевание мозга. С учетом сказанного понятно, что цель терапии лиц, обратившихся в центр, состоит не только в устранении имеющейся симптоматики, но и полном восстановлении трудоспособности и других социальных возможностей. Аптека центра располагает всеми имеющимися на рынке лекарственными препаратами, поэтому назначения определяются только клиническими показаниями.

Общее число пациентов с психическими расстройствами, осмотренных в многопрофильном медицинском центре в течение 3 лет (2009-2011), составляет 1038 человек, в том числе в возрасте 50 лет и старше - 430. В табл. 8 приводится распределение этой группы больных по полу и возрасту.

В табл. 9 приведены данные о клинической структуре обсуждаемой группы с учетом пола больных.

Анализ врачебных назначений показал, что в отличие от других психиатрических учреждений здесь отсутствуют «излюбленные» лекарственные средства. Десять наиболее часто назначаемых препаратов покрывают 48,7% всех назначений; шестнадцать - 60% (напомним, что в психоневрологическом диспансере сопоставимая доля назначений покрывается семью препаратами).

В табл. 10 приводятся лекарственные препараты, наиболее часто назначавшиеся психиатрами Многопрофильного медицинского центра.

Самый частый антидепрессант, используемый в психоневрологическом диспансере - амитриптилин - занимает среди назначений в контингенте пожилых больных Многопрофильного медицинского центра примерно 10% от всех остальных; более 80% назначенных антидепрессантов приходится на препараты последнего поколения. Что касается переносимости проводящейся терапии, то серьезных осложнений за указанный период не наблюдалось. При лечении обсуждаемого контингента врачи придерживались общепринятых принципов терапии больных пожилого возраста. Важно, что в условиях центра легко доступны как консультации квалифицированных специалистов любого профиля, так и дополнительные методы обследования (ЭКГ, УЗДГ, МРТ, лабораторные исследования).

Таким образом, в данном исследовании установлено, что контингенты больных, наблюдающихся в разных типах психиатрических учреждений, существенно различаются как клиническими, так и социально-демографическими характеристиками. Эти особенности определяют разные цели проводящейся в этих учреждениях терапии - от полного восстановления социальных возможностей пациента до поддержания его состояния на уровне, позволяющем обойтись амбулаторным (без госпитализации) лечением. В связи с этим в каждом из изученных типов учреждений сложился собственный арсенал лекарственных препаратов, который в большей или меньшей мере обеспечивает достижение задач терапии, адекватной для каждого из упомянутых контингентов больных инволюционного и пожилого возраста.

Анализ безопасности терапии требует специального изучения.