Шевченко Л.С.

Ястребов В.С.

Солохина Т.А.

Митихин В.Г.

Творогова Н.А.

Стационарная психиатрическая помощь в Российской Федерации: организационно-экономический аспект

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12): 89-93

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Шевченко Л. С., Ястребов В. С., Солохина Т. А., Митихин В. Г., Творогова Н. А. Стационарная психиатрическая помощь в Российской Федерации: организационно-экономический аспект. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):89-93.

Авторы:

Шевченко Л.С.

Все авторы (5)

В целях обеспечения доступности гражданам получения качественной медицинской помощи Министерством здравоохранения РФ ставилась задача на 2008-2010 гг. повысить эффективность функционирования отрасли [5]. Результатами повышения эффективности функционирования системы здравоохранения должны были стать увеличение объема помощи, получаемой в амбулаторно-поликлинических условиях, оптимизация деятельности стационаров и службы скорой медицинской помощи. Ключевыми показателями, характеризующими эффективность работы здравоохранения в этом документе, были определены использование его ресурсной базы (обеспеченность медицинским персоналом, длительность пребывания больного на койке, число дней работы койки в году, стоимость единицы объема медицинской помощи и др.) и уровень реструктуризации отрасли.

Анализ перечисленных показателей, проведенный специалистами Счетной палаты РФ [1], показал, что степень использования ресурсной базы в здравоохранении является невысокой; мероприятия, проводимые по оптимизации деятельности стационаров и увеличению объемов внебольничной медицинской помощи, - малоэффективны; реструктуризация в отрасли протекает медленными темпами, а структурная эффективность системы здравоохранения остается низкой. Главную причину медленных темпов реструктуризации в здравоохранении аудиторы Счетной палаты РФ связывают главным образом с неэффективной деятельностью стационарного звена специализированной медицинской помощи.

С экономической точки зрения стационарная психиатрическая помощь характеризуется как ресурсоемкое и высокозатратное звено психиатрической службы и системы здравоохранения в целом. Поэтому важно выяснить, насколько ему соответствуют характеристики, отмеченные специалистами Счетной палаты РФ.

Цель исследования - определение основных направлений повышения эффективности функционирования психиатрической службы.

В задачи исследования входило проанализировать обеспеченность кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами стационарного звена психиатрической службы за 2005-2009 гг., определить эффективность их использования в данном секторе, выявить основные резервы повышения локальной эффективности деятельности стационаров и структурной эффективности психиат­рической службы в целом.

Материал и методы

В работе использовали методы аналитической и экспертных оценок при анализе показателей из форм официальной статистической отчетности №17, 30, 36, 47 Министерства здравоохранения РФ, сборника «Психиатрическая служба в России в 2006-2011 гг.», формы №62 ряда региональных психиатрических служб[1].

Результаты и обсуждение

Материальные и кадровые ресурсы стационарного сектора психиатрической службы занимают значительное место в общей структуре соответствующих ресурсов здравоохранения, о чем свидетельствуют данные табл. 1.

По данным официальной статистической отчетности Минздрава РФ на 01.01.10, сеть стационарных психиатрических учреждений представлена 341 учреждением (5,8% от общего числа больничных учреждений в стране), из которых 253 являются психиатрическими больницами и 88 - психиатрическими стационарами при психоневрологических диспансерах, и располагает 153 687 койками (12,8% от общего коечного фонда страны).

В стационарном секторе работают более половины (приблизительно 55%) врачей-психиатров и психотерапевтов, занятых в психиатрической службе. Учитывая, что общее число врачей-психиатров, включая психотерапевтов и сексопатологов, на 01.01.10 составило 16 299 человек [4], в стационарном звене психиатрической службы ориентировочно трудятся 8960 человек названных специальностей, или 1,4% от общего числа врачей в стране. Численность среднего медицинского персонала, занятого в стационарном звене психиатрической службы, составляет 50 529 человек, или 3,8% от численности соответствующей категории персонала в здравоохранении.

Еще более наглядно высокую ресурсоемкость и затратность стационарной психиатрической помощи демонстрируют данные, характеризующие ее финансовое обеспечение (табл. 2).

В соответствии с нашими расчетами, стоимость стационарной помощи в России на 01.01.10 составила 52,0 млрд руб., или 10,2% от общего объема расходов на стационарную помощь в бюджете «Здравоохранение, физическая культура и спорт», или 88,1% от объема финансирования психиатрической службы. Поскольку по сравнению с 2005 г. стоимость стационарной психиатрической помощи в 2009 г. возросла в 2,2 раза, можно предположить, что финансовое обеспечение этого звена службы улучшилось. Однако, как показывает дальнейший анализ, это предположение не соответствует действительности. Как видно из табл. 2, главным фактором, определяющим рост стоимости помощи, оказанной пациентам в больнице, является увеличение стоимости 1 дня пребывания больного на койке. За период 2005-2009 гг. стоимость койко-дня в среднем по стране увеличилась на 238,8% и составила в 2009 г. 1070 руб. против 448 руб. в 2005 г. с резкими колебаниями в ту или иную сторону по различным регионам, предоставившим нам сведения по этому показателю своей деятельности. Коэффициент дифференциации стоимости единицы объема стационарной психиатрической помощи по субъектам РФ составил за анализируемый период соответственно 2,5 и 3,3. Так, в Тамбовской области стоимость 1 дня пребывания пациента в психиатрическом стационаре в 2005 г. составляла 278 руб., а в 2009 г. - 519 руб.; в Ставропольском крае соответственно 228 и 583 руб.; в Санкт-Петербурге - 687 и 1129 руб.; в Москве - 670 и 1710 руб.; в Московской области - 504 и 1170 руб.

Прослеживается прямая зависимость финансирования стационарной психиатрической помощи с уровнем финансового обеспечения учреждений здравоохранения региона: в регионах-донорах наблюдается высокий уровень финансирования учреждений здравоохранения в целом, в том числе и психиатрических больниц, в регионах-реципиентах - наоборот, низкий. Эта связь позволяет скорректировать известный тезис о «двойном недофинансировании» психиатрии. Скорее, речь должна идти о двойном недофинансировании здравоохранения в целом в большинстве регионов страны и как следствие психиат­рических стационаров. Низкая стоимость 1 дня пребывания больного на психиатрической койке в большинстве субъектов страны скорее подчеркивает плачевное фактическое состояние их бюджетов, а не финансовый дефицит исключительно психиатрических учреждений. Эта гипотеза подтверждается данными, приведенными В.И. Стародубовым в докладе «О ходе реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2006 г.» (ПГГ): стоимость 1 койко-дня в стационаре по профилю «психиатрия» составляет 576 руб. и полностью соответствует аналогичному показателю в среднем по стране (572 руб.).

Наши расчеты также показывают, что и в другие годы анализируемого пятилетия средняя стоимость 1 койко-дня в психиатрических стационарах незначительно отличилась от ее фактической величины в здравоохранении (табл. 3).

Более того, в 2009 г. этот разрыв сократился на несколько пунктов (4,2 пункта) по сравнению с 2005 г. Сложившаяся тенденция в стоимостном выражении единицы объема психиатрической помощи еще раз подчеркивает правомерность проведения расчетов стоимости стационарной психиатрической помощи по показателям ее величины в среднем по здравоохранению.

Резкое удорожание стоимости койко-дня и как следствие рост стоимости стационарной психиатрической помощи за обозначенный промежуток времени вовсе не означает, что ее объемы увеличились или она стала более качественной. Напротив, в 2009 г. число койко-дней, проведенных больными в психиатрических стационарах, снизилось по сравнению с 2005 г. на 10%, следовательно, увеличение стоимости помощи, оказанной в них, определяется главным образом раскручиванием инфляционной спирали. Так, если исключить инфляционный фактор, учитываемый Росстатом, то удорожание стационарной психиатрической помощи за рассматриваемый период составит 129%. Именно этот рост может характеризовать качественное улучшение финансирования психиатрических стационаров за анализируемое пятилетие. Однако, очевидно, что реальная инфляция значительно выше, чем регистрирует Росстат, и, вероятно, что этот прирост в финансировании стационарной помощи может быть сведен до минимума.

Таким образом, говорить в настоящее время о реальном улучшении финансового обеспечения стационарной психиатрической помощи бездоказательно, тем более, что запланированный Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 г. финансовый норматив на уровне 1381 руб., необходимый для удовлетворения потребностей пациентов в стационарной помощи, все еще недостижим для 90% субъектов РФ.

Важным для обсуждения представляются вопросы не только ресурсного обеспечения стационарного звена психиатрической службы, но и оценки его деятельности, связанные с достижением структурной и локальной эффективности.

Как отмечалось выше, в общей структуре финансирования психиатрической службы удельный вес стационарного звена составляет почти 90%, тогда как в здравоохранении - 67,9%. Напомним, что оптимальным с точки зрения структурной эффективности отрасли, по мнению Минздрава РФ, до недавнего времени считалась его доля на уровне 40-45% [3]. Распоряжением Правительства РФ[2] этот индикатор, свидетельствующий об эффективности здравоохранения, несколько скорректирован и закреплен в «дорожной карте» на уровне 60,3% в 2013 г., а к 2018 г. он должен приблизиться к 50,3%.

Показательно, что на протяжении десятилетий, несмотря на проводимые реформы по оптимизации коечного фонда, эта цифра, названная для психиатрии, остается практически без изменений и свидетельствует о низкой структурной эффективности службы.

Начатая в 90-е годы прошлого столетия реструктуризация здравоохранения, направленная на эффективное использование средств за счет расширения объемов и видов внебольничной помощи, не нашла к настоящему времени соответствующего практического подтверждения и реализуется преимущественно за счет сокращения сети стационарных учреждений и числа коек в них. Такая тенденция правомерна и для психиатрии. За 2005-2009 гг. число стационарных психиатрических учреждений уменьшилось на 11,4%, главным образом за счет сокращения стационаров при психоневрологических диспансерах (на 23,5%), а число психиатрических коек в этих учреждениях снизилось на 5%. Для сравнения отметим, что за тот же период общее число больничных учреждений в здравоохранении сократилось на 33,7%, а больничных коек - на 8,3%. Особенно важно подчеркнуть, что сокращение коек в психиатрии не сопровождается равноценным ростом альтернативных видов и форм внебольничной помощи. Исключением является лишь некоторое увеличение числа мест в дневных стационарах и единичное появление в ряде регионов страны ночных стационаров, общежитий для психически больных, утративших социальные связи, квартир для независимого проживания [4], объем помощи в которых весьма незначительный и абсолютно недостаточный для повышения структурной эффективности в службе психического здоровья.

Важным внутренним резервом для ускорения реструктуризации в психиатрической службе является повышение эффективности использования коечного фонда. Анализ интегрированного показателя использования коечного фонда для психически больных (оборот койки) в среднем по России за 2005-2009 гг. показывает, что он стабилизировался на уровне 5,2-5,3. При этом один из факторов, способствующих повышению оборота койки, - число дней работы койки в году - приблизился к нормативному и составляет 331-332 дня, т.е. за счет этого фактора койка используется достаточно интенсивно и резервы к повышению использования коечного фонда практически отсутствуют. Поэтому дальнейшее сокращение коечного фонда с учетом этого фактора должно проводиться в режиме «ручного управления», поскольку лишь в некоторых субъектах РФ для этого имеются формальные основания, подтверждаемые работой койки ниже нормативного срока (Москва, Санкт-Петербург, Смоленская область, Костромская область и др.). При этом важным ориентиром оптимизации коечного фонда должна оставаться доступность населению получения качественной и квалифицированной помощи в условиях стационара.

Другим важным фактором, обеспечивающим эффективную работу койки, является снижение длительности пребывания больного в психиатрическом стационаре. Прежде всего следует обратить внимание на то, что длительность лечения больного в психиатрическом стационаре в России все еще остается на высоком уровне (63-64 дня) и значительно превышает таковую в зарубежных странах [6]. При этом дорогостоящая психиатрическая койка выполняет и в наши дни патронажно-приютную функцию, свойственную ей в XVIII-XIX веках: по сведениям некоторых авторов, до 80% больных находятся в стационаре по социальным показаниям, в том числе по причине бездомности [7, 8]; остается высоким уровень регос­питализаций (21%), хотя ⅓ из них, как утверждают исследователи [2], может быть предотвращена благодаря развитию стационарозамещающих видов и форм помощи, а также оптимизированной амбулаторной фармакотерапии; отсутствует механизм мотивации медицинского персонала к улучшению результатов своей работы, поскольку правовой статус психиатрических стационаров (в основном, казенные учреждения) и соответствующая ему система финансирования (сметная) не ориентируют специалистов на снижение длительности пребывания больного в психиатрическом стационаре.

Минимизация влияния перечисленных и других причин на длительность пребывания больного в психиатрическом стационаре могла бы способствовать дальнейшему сокращению числа коек. Так, нашим исследованием, проведенным в 2007 г. [9], было доказано, что в Москве потребности взрослого населения в стационарной психиатрической помощи могли бы быть удовлетворены значительно меньшим числом коек. Результаты рассчитанного нами количества коек в психиатрических больницах столицы представлены в табл. 4.

Как показывают данные табл. 4, существовавший в 2003 г. коечный фонд можно было бы уменьшить на 1980 коек, или 15%; при этом было установлено, что резервы для сокращения коек имелись практически во всех больницах. Однако последующим анализом использования коечного фонда в Москве подтверждено, что практические меры в этом направлении до 2009 г. не предпринимались, хотя прямые показания к этому имелись (среднее число дней работы койки в 2005-2009 гг. еще более снизилось по сравнению с 2003 г.), коечный фонд при этом оставался на прежнем уровне. Мы также обращали внимание специалистов на то, что поддержание неиспользуемых коек влечет за собой огромные экономические потери: в ценах 2003 г. они составляли по всем психиатрическим стационарам 188 млн руб.

Еще один важный момент в повышении эффективности использования стационарных коек заключается в заинтересованности руководителей учреждений в этих преобразованиях и ответственности за них. Не во всех регионах и не для всех уровней управления психиатрическими учреждениями показатели использования коечного фонда (длительность пребывания больного на койке, число дней работы койки в году) принимаются во внимание при оценке результатов работы руководителей соответствующих учреждений. Так, в соответствии с Приказом Мин­здравсоцразвития РФ от 21.04.11 №338[3] их нет для руководителей учреждений федерального уровня. Эффективность работы этих руководителей в части использования ресурсов оценивается только показателями отсутствия роста просроченной кредиторской задолженности, обеспеченности кадровыми ресурсами, а также соотношением между количеством врачей и среднего медицинского персонала. Если бы критерии, характеризующие эффективность работы койки, были унифицированы на всех уровнях управления психиатрическими учреждениями, то, скорее всего, это способствовало повышению и структурной, и локальной эффективности службы психического здоровья в целом и стационарного звена в частности.

В заключение можно отметить, что материальные, кад­ровые и финансовые ресурсы стационарного звена психиатрической службы занимают значительное место в общем объеме соответствующих ресурсов здравоохранения, однако используются недостаточно эффективно. Более низкие темпы реструктуризации в психиатрической службе по сравнению с общеотраслевыми показателями, отсутствие эффекта от оптимизации коечного фонда указывают на низкую структурную эффективность психиат­рической службы в целом.

Дальнейшее сокращение коечного фонда должно проводиться с учетом объективной доказательной базы для конкретного субъекта Российской Федерации, а развитие внебольничных видов помощи должно стать повсеместным и опережающим темпы сокращения коек. Кроме того, следует активнее задействовать имеющиеся резервы по улучшению использования в стационарах коечного фонда. Проведение этих мероприятий будет способствовать повышению эффективности функционирования психиатрической службы всех уровней.

[1]Авторы выражают признательность за предоставление соответствующих данных главному врачу Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1 докт. мед. наук И.А. Былиму; заместителю главного врача Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы №1 канд. мед. наук. В.Я. Евтушенко; главному врачу Красноярской краевой психиатрической больницы №2 А.П. Бендере; главному врачу Санкт-Петербургской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко канд. мед. наук О.В. Лиманкину; главному врачу Тамбовской психиатрической больницы канд. пед. наук А.К. Гаже; главному врачу психиатрической больницы №9 Москвы Э.Д. Джиоеву; главному врачу Томской клинической психиатрической больницы проф. А.П. Агаркову.

[2]Распоряжение Правительства РФ №2599-р от 28.12.12 «Об утверждении плана мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».

[3]Приказ Минздравсоцразвития РФ №338 от 21.04.11 «О целевых показателях эффективности деятельности федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и критериях оценки эффективности и результативности деятельности их руководителей, условиях премирования руководителей федеральных бюджетных и казенных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (зарегистрировано в Минюсте РФ 09.06.11 №20974).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail