Шевченко Е.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» , Минздрава России, Москва, Россия

Голубев В.Л.

Кафедра нервных болезней ФППОВ; ГОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова", Москва

Данилов А.Б.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Гак С.Е.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Симонов С.Г.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Роль информационно-образовательных программ для больных при лечении хронической головной боли

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(11): 59-63

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Шевченко Е. В., Голубев В. Л., Данилов А. Б., Гак С. Е., Симонов С. Г. Роль информационно-образовательных программ для больных при лечении хронической головной боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(11):59-63.

Авторы:

Шевченко Е.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» , Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (5)

Известно, что головная боль (ГБ) широко распространена в общей популяции. По данным эпидемиологических исследований, ее испытывают около 80% трудоспособного населения европейских стран, причем для 40% пациентов данное состояние является достаточно серьезной медицинской проблемой, снижающей качество жизни (КЖ). ГБ входит в 10 наиболее распространенных причин нетрудоспособности в Европе [1, 6, 11, 13, 26].

Наиболее распространенными являются четыре разновидности ГБ: ГБ напряжения, составляющая 70% от всех ГБ; мигрень - 10-15%; кластерная ГБ - 0,1-0,4%, а в последнее время к этому списку можно добавить также абузусную ГБ. Каждая из этих форм в различной степени снижает трудоспособность и КЖ пациента.

Наиболее изученной формой ГБ является мигрень.

В России ею страдают около 14,5 млн человек, из них 10 млн - женщины и 4,5 млн - мужчины. Из общего числа людей с мигренью количество работающих составляет 7,8 млн человек, неработающих - 6,7 млн. Есть данные [8], что доля больных мигренью постоянно увеличивается.

Актуальность изучения мигрени обусловлена не только указанными выше обстоятельствами, но и неприятными про- и постдромальными явлениями, а также сопутствующими симптомами. Так, мигрень часто сопровож­дается психическими и неврологическими нарушениями (депрессия, нарушения сна, вегетативные нарушения, головокружения системного и несистемного характера). Кроме того, при приступе мигрени возможны сонливость, заторможенность и даже синкопальные состояния [4]. Также частая повторяемость приступов мигрени и хроническое, иногда пожизненное течение и отсутствие ожидаемого радикального лечебного эффекта часто разочаровывают не только пациентов, но и врачей-практиков. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [9], мигрень входит в число 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Если учесть и другие формы ГБ, встречающиеся в популяции, то масштабность и актуальность этой проблемы сомнений не вызывает [16, 19].

Сказанное выше указывает на необходимость поиска новых подходов к оптимизации терапии и реабилитации больных с хроническими цефалгическими синдромами. Неслучайно в течение последних 10 лет ВОЗ инициировала кампанию, целью которой является улучшение КЖ таких пациентов, а также снижение экономического бремени этих заболеваний в целом. Для этого при ВОЗ создан специальный Комитет по проблемам ГБ, а среди основных принципов ведения пациентов с наиболее распространенными ее формами существенное место уделяется разъяснительной работе с пациентами [6]. Однако работ, посвященных этому аспекту оптимизации терапии ГБ, в современной литературе мало.

Речь идет об использовании современных информационно-образовательных технологий, поскольку образование пациента представляет собой мощный лечебный резерв, терапевтический потенциал которого изучен явно недостаточно и требует дальнейшей оценки с точки зрения доказательной медицины. Этому вопросу посвящен данный обзор литературы, которому предпослано освещение основных особенностей лечения ГБ.

Лечение первичных ГБ в большинстве (92%) случаев проводят амбулаторно, так как они не представляют угрозу для жизни пациента. Госпитализация необходима при осложненной мигрени (мигренозный статус, мигренозный инсульт). Кроме того, госпитализация может потребоваться для проведения обследования пациента в сложных диагностических случаях (до 4% от общего числа больных) [8].

В соответствии с современными представлениями лечение мигрени должно быть комплексом, в основе которого лежит фармакотерапия [29]. К сожалению, на практике все лечение мигрени сводится исключительно к назначению лекарственных препаратов. Как известно, основная стратегия такого лечения - купирование приступов мигрени, для этих целей в большинстве случаев рекомендуется использование триптанов. Однако даже применение самых современных препаратов для лечения мигрени (из группы триптанов) приводит к клиническому улучшению всего лишь в 66% случаев (эффект «потолка») [15]. В то же время существуют исследования, в которых показано, что эффективность лечения мигрени может быть выше (A. Blumenfeld и соавт. [12] обнаружили субъективное клиническое улучшение в 92% случаев). Данный факт позволяет сделать вывод, что существует возможность повысить эффективность лечения мигрени методами, дополняющими лекарственную терапию.

Первичная помощь при ГБ включает в себя ее лечение и профилактику на первичном уровне участковыми врачами-терапевтами (врачи общей практики). Именно к ним первично обращаются пациенты с ГБ. Данный подход имеет свои преимущества, так как вследствие бо`льшей доступности специалистов данного звена и сравнительно небольших затрат на лечение, пациенты обращаются к данному звену еще на ранних стадиях своего заболевания. Однако нерешенной проблемой данного подхода является необходимость специального обучения перечисленных специалистов и соответствующей затраты государственных средств.

Проблема осложняется также тем, что на сегодняшний день некоторые формы ГБ, в частности мигрень, являются плохо диагностируемым заболеванием. Есть наблюдения, согласно которым при первом обращении пациента мигрень диагностируется только в 25% случаев. Кроме того, 38% больных мигренью не хотят консультироваться по поводу данной проблемы с врачом, а 41% - занимаются самолечением и принимают в основном нестероидные противовоспалительные препараты, а также комбинированные анальгетики, что иногда приводит к труднокурабельной абузусной ГБ и выраженному снижению комплаентности. Однако даже при правильной и своевременной диагностике качество лечения в широкой врачебной практике остается низким. Это частично связано с недостаточной квалификацией врачей первичного звена и даже врачей-специалистов, с недооценкой ими дезадаптирующего эффекта ГБ, а также низкой комплаентностью больных, в основе которой лежит плохая осведомленность пациентов о своем заболевании и современных возможностях реабилитации [23].

Когда врач имеет дело с хроническим болевым синдромом, довольно часто встает вопрос об удовлетворенности пациентов результатами лечения. Лечение хронического болевого синдрома - чрезвычайно трудная задача и даже объективное улучшение состояния больного не всегда совпадает с его субъективной оценкой. Например, было многократно показано, что большинство пациентов, страдающих мигренью, не удовлетворены качеством помощи, предоставляемой амбулаторным звеном. Согласно опросу, 67% пациентов недовольны постоянными очередями в регистратуру и к врачам, 54% - бедным оснащением поликлиник и отсутствием современного медицинского оборудования для диагностики ГБ; 21% - обратили внимание на низкую квалификацию врачей, а 16% - на отсутствие доброжелательного отношения; около 14% - были недовольны недостаточным, по их мнению, объемом обследования, а 15% - недостаточным объемом лечения; около 19% - испытывали трудности при записи на прием к специалистам [9]. Большое количество пациентов неадекватно оценивают и успех лечения мигрени, т.е. не считают снижение частоты и интенсивности приступов мигрени хорошим результатом. Все эти вопросы требуют активного и своевременного обсуждения совместно с пациентом.

Негативное влияние на сотрудничество пациента и врача оказывают социально-экономические факторы. Как было показано, наибольшие суммарные затраты на лечение мигрени, так называемое «экономическое бремя болезни», наблюдаются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие - при лечении триптанами: суматриптаном - 1547 руб. и элетриптаном - 1398 руб. Общее экономическое бремя мигрени для России составляет 88,4 млрд руб. в год [9], для США, где по данным эпидемиологических исследований насчитывается около 27,9 млн больных, страдающих мигренью, данная цифра составляет 14 млрд. долларов США [17, 21, 22].

Есть данные, показывающие, что наиболее эффективной и экономически выгодной является терапия мигрени в специализированных центрах ГБ.

При анализе работы подобных центров за рубежом было выявлено, что экономия прямых медицинских расходов при лечении больных в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением больных, проходящих лечение в обычных неспециализированных клиниках [5, 8]. После проведенного лечения в специализированном центре ГБ существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу. За рубежом центры по лечению ГБ также имеют стационарные отделения для больных, требующих госпитализации в связи с тяжестью и особенностями своего состояния. В России таких центров мало.

Мы считаем вполне обоснованным предположение, что эффективность лечения в специализированных центрах обусловливается и тем, что в обычной поликлинике время приема у врача составляет 12 мин, а в специализированных центрах - длится до 1 ч, что позволяет врачу не только более детально провести клиническое интервью с пациентом, но и повысить уровень его знаний о беспокоящем заболевании, а также степень доверия и ожиданий от предложенного лечения. Достоверных исследований по этим вопросам не проводилось, хотя их необходимость давно назрела и первые подобные работы уже начинают появляться. В них, кроме того, активно рекомендуются просвещение пациента, обучение техникам релаксации и управления стрессом, биологическая обратная связь, оперантная и познавательная терапия, коррекция самооценки и другие методы [5, 8].

В отечественных источниках нам не удалось найти работы, специально посвященные изучению эффективности информационно-образовательных программ при лечении первичных ГБ. Поэтому остановимся на соответствующих материалах, содержащихся в зарубежных исследованиях.

Один из их вариантов заключался в обучении группы пациентов и последующем использовании знаний «обученных» для образования более широкого круга пациентов с мигренью. В одном из таких исследований [24] принимали участие 94 обучающихся больных и 13 обучающих. При построении соответствующей учебной программы было отмечено значительное улучшение течения мигрени и снижение числа приступов у пациентов, которые являлись учителями. У них значительно повышались самоконтроль и самооценка, а обязанность обучать других пациентов приводила к более глубокому и детальному изучению материала, и соответственно улучшению результатов лечения [24].

В другом, более обширном исследовании [28] образовательной программой были охвачены 284 пациента. Оценивались частота приступов, степень инвалидизации, удовлетворенность больных помощью и чувство контроля над заболеванием, частота вызова скорой помощи и количество визитов к врачу. Было отмечено снижение частоты ГБ на 50% у 46% пациентов, а также снижение инвалидизации, улучшение КЖ, увеличение удовлетворенности медицинским вмешательством и повышение чувства контроля над заболеванием. Исследователи особо отметили снижение тревоги пациента относительно своего заболевания, что, несомненно, улучшало КЖ.

Еще в одном исследовании [20] роль информационно-образовательной подготовки пациентов рассматривалась при использовании относительно старых схем терапии (применение эрготамина и кофеина). Пациенты были разделены на 2 группы, первой из которых была назначена только указанная выше терапия, а второй в дополнение к этой терапии - краткий информационно-образовательный курс лечения. Было показано, что у пациентов, прослушавших информационно-образовательный курс, эффективность абортивной терапии ГБ была выше, чем у не прослушавших данного курса (70% против 40%), а снижение работоспособности в связи с мигренью - меньше (40% против 26%). Кроме того, в группе прослушавших информационно-образовательный курс лечения пациенты реже использовали препараты по сравнению с группой, получавшей только лекарственные препараты. По мнению авторов, результаты данного исследования свидетельствуют, что включение в схему лечения краткой информационно-образовательной программы доказательно улучшает результаты стандартной терапии.

В литературе имеется также сходное исследование [14], в котором обучение пациентов с мигренью проводили сотрудники из числа среднего медицинского персонала. В этом исследовании 180 пациентов были разделены на четыре группы. В первой группе медсестра предоставляла пациентам CD-диск с информационно-образовательными материалами и в меру своей подготовки и осведомленности отвечала на вопросы пациентов. Во второй группе, кроме полученного больными информационно-образовательного пособия, медсестра была более детально ознакомлена с предлагаемым материалом и могла наиболее полно ответить на вопросы пациентов. В третьей группе больным были предоставлены только информационно-образовательные материалы. Четвертая группа являлась контрольной и находилась на стандартной терапии. Было показано, что образование пациента оказывает значительный положительный эффект, достоверно коррелируя с затраченными на него средствами. Полученное больными образование позволяло им более эффективно контролировать свое заболевание.

В одном из исследований [27] 100 пациентов были разделены на две группы, одной из которых предоставлены информационно-образовательные материалы по патогенезу мигрени и методам ее лечения, а другая являлась контрольной. Образование в данном исследовании осуществлялось пациентами с мигренью, предварительно прошедшими интенсивный курс подготовки по данной теме. В обеих группах проводилась оценка показателей частоты эпизодов мигрени, степени их тяжести, степени инвалидизации по шкале MIDAS, факта злоупотребления лекарственными препаратами, незапланированных визитов к врачу и телефонных звонков в начале исследования, а также через 1, 3 и 6 мес терапии. В результате информационно-образовательного воздействия достоверно снизился показатель нетрудоспособности по MIDAS. Снизились частота приступов ГБ и количество дней нетрудоспособности за 1 мес, а также уменьшилось злоупотребление анальгетиками. Пациенты, прослушавшие информационно-образовательный курс, делали меньше незапланированных визитов и звонков врачу в связи с ГБ.

Имеются также работы, в которых эффективность образования пациентов изучалась с помощью учебных модулей, размещенных в сети Интернет [30]. В этих исследованиях также были получены положительные результаты, но одновременно выявилась потребность у больных в непосредственном общении с врачом.

Таким образом, во всех рассмотренных работах было установлено, что образовательные программы для больных позволяют не только снизить частоту и длительность приступов, но и способствуют снижению инвалидизации пациентов и повышению удовлетворенности лечением.

К этому можно добавить снижение количества обращений пациентов к врачу и вызовов бригад скорой помощи, а также уменьшение количества принимаемых анальгетиков, что в свою очередь способствует профилактике абузусной ГБ. Кроме того, образовательные программы способствуют уменьшению тревожности в связи с ГБ, повышают ощущение контроля над заболеванием и самооценку пациента, несомненно, играя существенную роль в повышении эффективности лечения.

Эффективность образовательных программ может существенно варьировать в зависимости от их содержания, методики преподавания, квалификации и подготовки медперсонала в этой области. Накопленный опыт показывает, что не менее важной является форма преподнесения материала: важно, чтобы информация была донесена не только в вербальной форме, но и предоставлялась пациенту в виде брошюр, буклетов и сайтов, написанных понятным для пациента языком и имеющих красочные иллюстрации. Все это говорит о том, что обучение требует разработки и внедрения в практику специальной литературы для пациентов. Пациент также должен иметь возможность получить ответы на интересующие и не ясные для него вопросы, т.е. иметь обратную связь.

В большинстве упомянутых работ под образовательным воздействием понимается разъяснение пациенту этиологии и патогенеза его заболевания, объяснение первичного характера его ГБ (что должно снизить тревожность), выявление триггерных факторов. Подчеркивается необходимость четкого инструктажа пациента по применению лекарственных препаратов, предупреждения о возможных последствиях их передозировки и вероятности развития абузусной ГБ, а также убеждения пациента в том, что эффективность лечения в целом зависит от соблюдения режима терапии, т.е. принятия препарата вовремя в соответствии с предлагаемой схемой. Здесь особенно уместны замечания, согласно которым подчеркивается удобство применения пролонгированных препаратов и выбор медикаментов в соответствии с материальными возможностями больных. Желательно также, чтобы образовательные программы содержали рекомендации по изменению образа жизни.

Что касается общей ситуации, то можно отметить, что среди врачей первичного звена и неврологов информационно-образовательное воздействие в настоящее время используется недостаточно широко. Причиной этому является ограниченное время приема пациентов врачами первичного звена и отсутствие у специалистов соответствующих знаний в этой области, а также недостаточная государственная поддержка данных программ. В России иногда проводятся «школы ГБ» для пациентов, которые являются частью рассматриваемых программ, но они, к сожалению, единичны. Можно упомянуть «школы ГБ» для пациентов под руководством проф. А.Б. Данилова (Москва), Е.А. Шестель (Ростов-на-Дону), М.И. Корешкиной (Санкт-Петербург), Е.В. Пархоменко (Барнаул). Нет и рекламы таких школ для пациентов и врачей.

Следует признать, что на данный момент влияние образования пациентов на течение заболевания является вообще недостаточно изученным. Пока неясно, насколько различные формы образования влияют на эффективность лечения, имеется мало данных о финансовой стороне данного метода, неясно, насколько время, потраченное на беседу врачом, медсестрой или обученным больным с другим пациентом, позволяет сократить расходы пациента и государства на лечение конкретного больного. Этот комплекс вопросов еще ждет своего решения. Естественно, оно зависит и от более фундаментальных проблем здравоохранения. Одним из важных направлений в изменении стратегии современного здравоохранения является возрастающая роль самого пациента в процессе охраны здоровья [3]. Необходима радикальная смена парадигмы коммуникации в системе «врач-больной» с отказом от патерналистской ее модели.

При некоторых заболеваниях образование пациента используется уже достаточно длительное время. В качестве примеров могут быть использованы образовательные школы для пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью [7, 10, 18, 25].

Было показано [31], что величина эффекта обучения может быть предсказана на основе оценки его качества. Последнее же, по мнению отечественных авторов, во многом зависит от методики преподавания и конкретной программы обучения. Предполагается, что образовательные программы могут предусматривать вовлечение в них не только пациентов, но и их родственников.

В.И. Бакшеев и соавт. [2] сформулировали основные требования, предъявляемые к образовательным программам на примере артериальной гипертензии:

1. Гармония. Гармония между целями программы и конечным результатом. Пациенту должна быть предоставлена информация не только о преимуществах поставленной цели, но и путях для ее достижения. 2. Релевантность (пригодность, уместность). Адаптация программы к уровню знаний пациента и его предшествующему опыту. Предварительное тестирование или интервьюирование помогут собрать эти данные перед разработкой программы. 3. Индивидуализация. Индивидуализация позволяет пациентам получать ответы на персональные вопросы или инструкции, согласно индивидуальному прогрессу в знаниях и лечении. Поскольку нет двух одинаковых людей как в знаниях, так и в восприятии учебного материала, программа станет более эффективной, если будет учитывать индивидуальные потребности пациентов. 4. Обратная связь. Обратная связь помогает врачу и пациенту определить степень усвоения пациентом материала и прогресс в лечении. Она может быть основана на контроле знаний изученного материала или практических результатов. 5. Закрепление полученных знаний.

В литературе имеются работы [3, 27, 28], в которых рассматриваются механизмы действия информационно-образовательных программ. Среди них выделяются следующие: 1) изменение образа жизни пациента в связи с заболеванием; 2) увеличение приверженности (комлаентность) пациента к лечению; 3) рационализация пациентом приема препаратов; 4) обучение использованию вспомогательных медицинских средств; 5) формирование рациональных ожиданий от лечения; 6) снижение уровня тревожности с помощью объяснения характера заболевания и обсуждения возможностей его дальнейшего течения; 7) повышение удовлетворенности пациента лечением.

Из перечисленных пунктов изменение образа жизни является особенно важным аспектом терапии хронических заболеваний. Под рационализацией приема препаратов подразумевается учет особенностей как препарата, так и заболевания, о чем уже говорилось выше. Наиболее показательным примером в данном случае является прием триптанов при мигрени, которые более эффективны в самом начале приступа. Формирование правильных ожиданий у пациента при лечении также весьма актуально при хронических заболеваниях, поскольку «необученный» пациент часто необоснованно ожидает полного выздоровления, которое в случае хронического заболевания не всегда возможно, а это нередко ведет к снижению удовлетворенности лечением.

Таким образом, как показывают немногочисленные, выполненные с учетом современных требований работы, информационно-образовательные программы для пациентов содержат в себе еще не реализованный, но достаточно солидный потенциал дополнительной терапевтической помощи. Поэтому необходимы дальнейшие активные исследования потенциальных возможностей такой терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail