Известно, что головная боль (ГБ) широко распространена в общей популяции. По данным эпидемиологических исследований, ее испытывают около 80% трудоспособного населения европейских стран, причем для 40% пациентов данное состояние является достаточно серьезной медицинской проблемой, снижающей качество жизни (КЖ). ГБ входит в 10 наиболее распространенных причин нетрудоспособности в Европе [1, 6, 11, 13, 26].

Наиболее распространенными являются четыре разновидности ГБ: ГБ напряжения, составляющая 70% от всех ГБ; мигрень - 10-15%; кластерная ГБ - 0,1-0,4%, а в последнее время к этому списку можно добавить также абузусную ГБ. Каждая из этих форм в различной степени снижает трудоспособность и КЖ пациента.

Наиболее изученной формой ГБ является мигрень.

В России ею страдают около 14,5 млн человек, из них 10 млн - женщины и 4,5 млн - мужчины. Из общего числа людей с мигренью количество работающих составляет 7,8 млн человек, неработающих - 6,7 млн. Есть данные [8], что доля больных мигренью постоянно увеличивается.

Актуальность изучения мигрени обусловлена не только указанными выше обстоятельствами, но и неприятными про- и постдромальными явлениями, а также сопутствующими симптомами. Так, мигрень часто сопровож­дается психическими и неврологическими нарушениями (депрессия, нарушения сна, вегетативные нарушения, головокружения системного и несистемного характера). Кроме того, при приступе мигрени возможны сонливость, заторможенность и даже синкопальные состояния [4]. Также частая повторяемость приступов мигрени и хроническое, иногда пожизненное течение и отсутствие ожидаемого радикального лечебного эффекта часто разочаровывают не только пациентов, но и врачей-практиков. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [9], мигрень входит в число 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Если учесть и другие формы ГБ, встречающиеся в популяции, то масштабность и актуальность этой проблемы сомнений не вызывает [16, 19].

Сказанное выше указывает на необходимость поиска новых подходов к оптимизации терапии и реабилитации больных с хроническими цефалгическими синдромами. Неслучайно в течение последних 10 лет ВОЗ инициировала кампанию, целью которой является улучшение КЖ таких пациентов, а также снижение экономического бремени этих заболеваний в целом. Для этого при ВОЗ создан специальный Комитет по проблемам ГБ, а среди основных принципов ведения пациентов с наиболее распространенными ее формами существенное место уделяется разъяснительной работе с пациентами [6]. Однако работ, посвященных этому аспекту оптимизации терапии ГБ, в современной литературе мало.

Речь идет об использовании современных информационно-образовательных технологий, поскольку образование пациента представляет собой мощный лечебный резерв, терапевтический потенциал которого изучен явно недостаточно и требует дальнейшей оценки с точки зрения доказательной медицины. Этому вопросу посвящен данный обзор литературы, которому предпослано освещение основных особенностей лечения ГБ.

Лечение первичных ГБ в большинстве (92%) случаев проводят амбулаторно, так как они не представляют угрозу для жизни пациента. Госпитализация необходима при осложненной мигрени (мигренозный статус, мигренозный инсульт). Кроме того, госпитализация может потребоваться для проведения обследования пациента в сложных диагностических случаях (до 4% от общего числа больных) [8].

В соответствии с современными представлениями лечение мигрени должно быть комплексом, в основе которого лежит фармакотерапия [29]. К сожалению, на практике все лечение мигрени сводится исключительно к назначению лекарственных препаратов. Как известно, основная стратегия такого лечения - купирование приступов мигрени, для этих целей в большинстве случаев рекомендуется использование триптанов. Однако даже применение самых современных препаратов для лечения мигрени (из группы триптанов) приводит к клиническому улучшению всего лишь в 66% случаев (эффект «потолка») [15]. В то же время существуют исследования, в которых показано, что эффективность лечения мигрени может быть выше (A. Blumenfeld и соавт. [12] обнаружили субъективное клиническое улучшение в 92% случаев). Данный факт позволяет сделать вывод, что существует возможность повысить эффективность лечения мигрени методами, дополняющими лекарственную терапию.

Первичная помощь при ГБ включает в себя ее лечение и профилактику на первичном уровне участковыми врачами-терапевтами (врачи общей практики). Именно к ним первично обращаются пациенты с ГБ. Данный подход имеет свои преимущества, так как вследствие бо`льшей доступности специалистов данного звена и сравнительно небольших затрат на лечение, пациенты обращаются к данному звену еще на ранних стадиях своего заболевания. Однако нерешенной проблемой данного подхода является необходимость специального обучения перечисленных специалистов и соответствующей затраты государственных средств.

Проблема осложняется также тем, что на сегодняшний день некоторые формы ГБ, в частности мигрень, являются плохо диагностируемым заболеванием. Есть наблюдения, согласно которым при первом обращении пациента мигрень диагностируется только в 25% случаев. Кроме того, 38% больных мигренью не хотят консультироваться по поводу данной проблемы с врачом, а 41% - занимаются самолечением и принимают в основном нестероидные противовоспалительные препараты, а также комбинированные анальгетики, что иногда приводит к труднокурабельной абузусной ГБ и выраженному снижению комплаентности. Однако даже при правильной и своевременной диагностике качество лечения в широкой врачебной практике остается низким. Это частично связано с недостаточной квалификацией врачей первичного звена и даже врачей-специалистов, с недооценкой ими дезадаптирующего эффекта ГБ, а также низкой комплаентностью больных, в основе которой лежит плохая осведомленность пациентов о своем заболевании и современных возможностях реабилитации [23].

Когда врач имеет дело с хроническим болевым синдромом, довольно часто встает вопрос об удовлетворенности пациентов результатами лечения. Лечение хронического болевого синдрома - чрезвычайно трудная задача и даже объективное улучшение состояния больного не всегда совпадает с его субъективной оценкой. Например, было многократно показано, что большинство пациентов, страдающих мигренью, не удовлетворены качеством помощи, предоставляемой амбулаторным звеном. Согласно опросу, 67% пациентов недовольны постоянными очередями в регистратуру и к врачам, 54% - бедным оснащением поликлиник и отсутствием современного медицинского оборудования для диагностики ГБ; 21% - обратили внимание на низкую квалификацию врачей, а 16% - на отсутствие доброжелательного отношения; около 14% - были недовольны недостаточным, по их мнению, объемом обследования, а 15% - недостаточным объемом лечения; около 19% - испытывали трудности при записи на прием к специалистам [9]. Большое количество пациентов неадекватно оценивают и успех лечения мигрени, т.е. не считают снижение частоты и интенсивности приступов мигрени хорошим результатом. Все эти вопросы требуют активного и своевременного обсуждения совместно с пациентом.

Негативное влияние на сотрудничество пациента и врача оказывают социально-экономические факторы. Как было показано, наибольшие суммарные затраты на лечение мигрени, так называемое «экономическое бремя болезни», наблюдаются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие - при лечении триптанами: суматриптаном - 1547 руб. и элетриптаном - 1398 руб. Общее экономическое бремя мигрени для России составляет 88,4 млрд руб. в год [9], для США, где по данным эпидемиологических исследований насчитывается около 27,9 млн больных, страдающих мигренью, данная цифра составляет 14 млрд. долларов США [17, 21, 22].

Есть данные, показывающие, что наиболее эффективной и экономически выгодной является терапия мигрени в специализированных центрах ГБ.

При анализе работы подобных центров за рубежом было выявлено, что экономия прямых медицинских расходов при лечении больных в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением больных, проходящих лечение в обычных неспециализированных клиниках [5, 8]. После проведенного лечения в специализированном центре ГБ существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу. За рубежом центры по лечению ГБ также имеют стационарные отделения для больных, требующих госпитализации в связи с тяжестью и особенностями своего состояния. В России таких центров мало.

Мы считаем вполне обоснованным предположение, что эффективность лечения в специализированных центрах обусловливается и тем, что в обычной поликлинике время приема у врача составляет 12 мин, а в специализированных центрах - длится до 1 ч, что позволяет врачу не только более детально провести клиническое интервью с пациентом, но и повысить уровень его знаний о беспокоящем заболевании, а также степень доверия и ожиданий от предложенного лечения. Достоверных исследований по этим вопросам не проводилось, хотя их необходимость давно назрела и первые подобные работы уже начинают появляться. В них, кроме того, активно рекомендуются просвещение пациента, обучение техникам релаксации и управления стрессом, биологическая обратная связь, оперантная и познавательная терапия, коррекция самооценки и другие методы [5, 8].

В отечественных источниках нам не удалось найти работы, специально посвященные изучению эффективности информационно-образовательных программ при лечении первичных ГБ. Поэтому остановимся на соответствующих материалах, содержащихся в зарубежных исследованиях.

Один из их вариантов заключался в обучении группы пациентов и последующем использовании знаний «обученных» для образования более широкого круга пациентов с мигренью. В одном из таких исследований [24] принимали участие 94 обучающихся больных и 13 обучающих. При построении соответствующей учебной программы было отмечено значительное улучшение течения мигрени и снижение числа приступов у пациентов, которые являлись учителями. У них значительно повышались самоконтроль и самооценка, а обязанность обучать других пациентов приводила к более глубокому и детальному изучению материала, и соответственно улучшению результатов лечения [24].

В другом, более обширном исследовании [28] образовательной программой были охвачены 284 пациента. Оценивались частота приступов, степень инвалидизации, удовлетворенность больных помощью и чувство контроля над заболеванием, частота вызова скорой помощи и количество визитов к врачу. Было отмечено снижение частоты ГБ на 50% у 46% пациентов, а также снижение инвалидизации, улучшение КЖ, увеличение удовлетворенности медицинским вмешательством и повышение чувства контроля над заболеванием. Исследователи особо отметили снижение тревоги пациента относительно своего заболевания, что, несомненно, улучшало КЖ.

Еще в одном исследовании [20] роль информационно-образовательной подготовки пациентов рассматривалась при использовании относительно старых схем терапии (применение эрготамина и кофеина). Пациенты были разделены на 2 группы, первой из которых была назначена только указанная выше терапия, а второй в дополнение к этой терапии - краткий информационно-образовательный курс лечения. Было показано, что у пациентов, прослушавших информационно-образовательный курс, эффективность абортивной терапии ГБ была выше, чем у не прослушавших данного курса (70% против 40%), а снижение работоспособности в связи с мигренью - меньше (40% против 26%). Кроме того, в группе прослушавших информационно-образовательный курс лечения пациенты реже использовали препараты по сравнению с группой, получавшей только лекарственные препараты. По мнению авторов, результаты данного исследования свидетельствуют, что включение в схему лечения краткой информационно-образовательной программы доказательно улучшает результаты стандартной терапии.

В литературе имеется также сходное исследование [14], в котором обучение пациентов с мигренью проводили сотрудники из числа среднего медицинского персонала. В этом исследовании 180 пациентов были разделены на четыре группы. В первой группе медсестра предоставляла пациентам CD-диск с информационно-образовательными материалами и в меру своей подготовки и осведомленности отвечала на вопросы пациентов. Во второй группе, кроме полученного больными информационно-образовательного пособия, медсестра была более детально ознакомлена с предлагаемым материалом и могла наиболее полно ответить на вопросы пациентов. В третьей группе больным были предоставлены только информационно-образовательные материалы. Четвертая группа являлась контрольной и находилась на стандартной терапии. Было показано, что образование пациента оказывает значительный положительный эффект, достоверно коррелируя с затраченными на него средствами. Полученное больными образование позволяло им более эффективно контролировать свое заболевание.

В одном из исследований [27] 100 пациентов были разделены на две группы, одной из которых предоставлены информационно-образовательные материалы по патогенезу мигрени и методам ее лечения, а другая являлась контрольной. Образование в данном исследовании осуществлялось пациентами с мигренью, предварительно прошедшими интенсивный курс подготовки по данной теме. В обеих группах проводилась оценка показателей частоты эпизодов мигрени, степени их тяжести, степени инвалидизации по шкале MIDAS, факта злоупотребления лекарственными препаратами, незапланированных визитов к врачу и телефонных звонков в начале исследования, а также через 1, 3 и 6 мес терапии. В результате информационно-образовательного воздействия достоверно снизился показатель нетрудоспособности по MIDAS. Снизились частота приступов ГБ и количество дней нетрудоспособности за 1 мес, а также уменьшилось злоупотребление анальгетиками. Пациенты, прослушавшие информационно-образовательный курс, делали меньше незапланированных визитов и звонков врачу в связи с ГБ.

Имеются также работы, в которых эффективность образования пациентов изучалась с помощью учебных модулей, размещенных в сети Интернет [30]. В этих исследованиях также были получены положительные результаты, но одновременно выявилась потребность у больных в непосредственном общении с врачом.

Таким образом, во всех рассмотренных работах было установлено, что образовательные программы для больных позволяют не только снизить частоту и длительность приступов, но и способствуют снижению инвалидизации пациентов и повышению удовлетворенности лечением.

К этому можно добавить снижение количества обращений пациентов к врачу и вызовов бригад скорой помощи, а также уменьшение количества принимаемых анальгетиков, что в свою очередь способствует профилактике абузусной ГБ. Кроме того, образовательные программы способствуют уменьшению тревожности в связи с ГБ, повышают ощущение контроля над заболеванием и самооценку пациента, несомненно, играя существенную роль в повышении эффективности лечения.

Эффективность образовательных программ может существенно варьировать в зависимости от их содержания, методики преподавания, квалификации и подготовки медперсонала в этой области. Накопленный опыт показывает, что не менее важной является форма преподнесения материала: важно, чтобы информация была донесена не только в вербальной форме, но и предоставлялась пациенту в виде брошюр, буклетов и сайтов, написанных понятным для пациента языком и имеющих красочные иллюстрации. Все это говорит о том, что обучение требует разработки и внедрения в практику специальной литературы для пациентов. Пациент также должен иметь возможность получить ответы на интересующие и не ясные для него вопросы, т.е. иметь обратную связь.

В большинстве упомянутых работ под образовательным воздействием понимается разъяснение пациенту этиологии и патогенеза его заболевания, объяснение первичного характера его ГБ (что должно снизить тревожность), выявление триггерных факторов. Подчеркивается необходимость четкого инструктажа пациента по применению лекарственных препаратов, предупреждения о возможных последствиях их передозировки и вероятности развития абузусной ГБ, а также убеждения пациента в том, что эффективность лечения в целом зависит от соблюдения режима терапии, т.е. принятия препарата вовремя в соответствии с предлагаемой схемой. Здесь особенно уместны замечания, согласно которым подчеркивается удобство применения пролонгированных препаратов и выбор медикаментов в соответствии с материальными возможностями больных. Желательно также, чтобы образовательные программы содержали рекомендации по изменению образа жизни.

Что касается общей ситуации, то можно отметить, что среди врачей первичного звена и неврологов информационно-образовательное воздействие в настоящее время используется недостаточно широко. Причиной этому является ограниченное время приема пациентов врачами первичного звена и отсутствие у специалистов соответствующих знаний в этой области, а также недостаточная государственная поддержка данных программ. В России иногда проводятся «школы ГБ» для пациентов, которые являются частью рассматриваемых программ, но они, к сожалению, единичны. Можно упомянуть «школы ГБ» для пациентов под руководством проф. А.Б. Данилова (Москва), Е.А. Шестель (Ростов-на-Дону), М.И. Корешкиной (Санкт-Петербург), Е.В. Пархоменко (Барнаул). Нет и рекламы таких школ для пациентов и врачей.

Следует признать, что на данный момент влияние образования пациентов на течение заболевания является вообще недостаточно изученным. Пока неясно, насколько различные формы образования влияют на эффективность лечения, имеется мало данных о финансовой стороне данного метода, неясно, насколько время, потраченное на беседу врачом, медсестрой или обученным больным с другим пациентом, позволяет сократить расходы пациента и государства на лечение конкретного больного. Этот комплекс вопросов еще ждет своего решения. Естественно, оно зависит и от более фундаментальных проблем здравоохранения. Одним из важных направлений в изменении стратегии современного здравоохранения является возрастающая роль самого пациента в процессе охраны здоровья [3]. Необходима радикальная смена парадигмы коммуникации в системе «врач-больной» с отказом от патерналистской ее модели.

При некоторых заболеваниях образование пациента используется уже достаточно длительное время. В качестве примеров могут быть использованы образовательные школы для пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью [7, 10, 18, 25].

Было показано [31], что величина эффекта обучения может быть предсказана на основе оценки его качества. Последнее же, по мнению отечественных авторов, во многом зависит от методики преподавания и конкретной программы обучения. Предполагается, что образовательные программы могут предусматривать вовлечение в них не только пациентов, но и их родственников.

В.И. Бакшеев и соавт. [2] сформулировали основные требования, предъявляемые к образовательным программам на примере артериальной гипертензии:

1. Гармония. Гармония между целями программы и конечным результатом. Пациенту должна быть предоставлена информация не только о преимуществах поставленной цели, но и путях для ее достижения. 2. Релевантность (пригодность, уместность). Адаптация программы к уровню знаний пациента и его предшествующему опыту. Предварительное тестирование или интервьюирование помогут собрать эти данные перед разработкой программы. 3. Индивидуализация. Индивидуализация позволяет пациентам получать ответы на персональные вопросы или инструкции, согласно индивидуальному прогрессу в знаниях и лечении. Поскольку нет двух одинаковых людей как в знаниях, так и в восприятии учебного материала, программа станет более эффективной, если будет учитывать индивидуальные потребности пациентов. 4. Обратная связь. Обратная связь помогает врачу и пациенту определить степень усвоения пациентом материала и прогресс в лечении. Она может быть основана на контроле знаний изученного материала или практических результатов. 5. Закрепление полученных знаний.

В литературе имеются работы [3, 27, 28], в которых рассматриваются механизмы действия информационно-образовательных программ. Среди них выделяются следующие: 1) изменение образа жизни пациента в связи с заболеванием; 2) увеличение приверженности (комлаентность) пациента к лечению; 3) рационализация пациентом приема препаратов; 4) обучение использованию вспомогательных медицинских средств; 5) формирование рациональных ожиданий от лечения; 6) снижение уровня тревожности с помощью объяснения характера заболевания и обсуждения возможностей его дальнейшего течения; 7) повышение удовлетворенности пациента лечением.

Из перечисленных пунктов изменение образа жизни является особенно важным аспектом терапии хронических заболеваний. Под рационализацией приема препаратов подразумевается учет особенностей как препарата, так и заболевания, о чем уже говорилось выше. Наиболее показательным примером в данном случае является прием триптанов при мигрени, которые более эффективны в самом начале приступа. Формирование правильных ожиданий у пациента при лечении также весьма актуально при хронических заболеваниях, поскольку «необученный» пациент часто необоснованно ожидает полного выздоровления, которое в случае хронического заболевания не всегда возможно, а это нередко ведет к снижению удовлетворенности лечением.

Таким образом, как показывают немногочисленные, выполненные с учетом современных требований работы, информационно-образовательные программы для пациентов содержат в себе еще не реализованный, но достаточно солидный потенциал дополнительной терапевтической помощи. Поэтому необходимы дальнейшие активные исследования потенциальных возможностей такой терапии.