Рассеянный склероз (РС) - мультифакторное, хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с выраженной клинической вариабельностью и сложностью прогноза [1]. Актуальность изучения данного заболевания определяется наметившейся в последние годы тенденцией к его росту, обусловленной как истинным увеличением числа заболевших, так и улучшением качества диагностики и увеличением продолжительности жизни пациентов в связи с появлением новых методов патогенетической и симптоматической терапии.

В настоящее время общепринятыми являются представления о мультифакториальной природе РС, основанной на взаимодействии факторов внешней среды и наследственной предрасположенности [2]. Генотип больных РС складывается из множества независимых или взаимодействующих генов, каждый из которых вносит свою лепту в риск развития заболевания [7, 12]. Связь РС с генами HLA, имеющими три класса и локализованными в области хромосомы 6р21.3, выявлена почти во всех популяциях при анализе ассоциаций с использованием методологии «ген-кандидат». Ассоциация с генами HLA класса II является наиболее сильной из всех выявленных для РС. Аллель DRB1*1501 имеют от 20 до 60% всех пациентов с РС среди европеоидов [3]. В 2011 г. был [12] проведен полногеномный поиск (GWAS), определены 95 различных областей, имеющих по крайней мере один участок с однонуклеотидными полиморфизмами (SNP), связанными с РС при рGWAS <1×10 –4,5. Гены TNFα, IL-18, KIF1b, CD40 по результатам скрининга ассоциированы с РС, но механизм их влияния на течение ремиттирующего РС (РРС) исследован недостаточно.

В настоящее время проводится значительное количество исследовательских работ, посвященных анализу ассоциаций генов-модуляторов иммунного ответа с клиническими особенностями дебюта и течения рассеянного склероза, оценке влияния аллелей и генотипов различных генов на тяжесть неврологического дефицита. Однако в них недостаточное внимание уделяется нейрофизиологическому аспекту проблемы, в частности, электрофизиологической характеристике течения РС. В этой области особую диагностическую ценность представляет метод вызванных потенциалов (ВП), являющийся одним их количественных методов объективизации клинических проявлений. Несмотря на нозонеспецифичность ВП, их применение сравнимо с экспертной оценкой поражения центральной нервной системы (ЦНС). Изменения ВП, отражая степень повреждения нервных волокон, коррелируют с клиническими данными, превосходя в этом отношении, по мнению некоторых авторов [13], магнитно-резонансную томографию (МРТ).

В ряде исследований [8, 16, 19, 20] была выявлена динамика зрительных и моторных ВП в зависимости от фазы заболевания и терапевтических воздействий, что открывает возможности для мониторинга заболевания и оценки эффективности проводимой терапии. Установлено также, что данный метод может быть использован для оценки субклинического течения заболевания [10, 14, 15].

Цель исследования: комплексная клинико-электрофизиологическая оценка влияния полиморфных локусов rs187238 IL-18, rs10492972 KIF1b, rs1800629 TNFα, rs6074022 CD40 на характер течения ремиттирующего рассеянного склероза.

Проведено открытое поперечное сравнительное исследование.

Обследовали 149 пациентов, проживающих в Омске и Омской области, с достоверным диагнозом РРС. Группу контроля составили 54 здоровых, подписавших информированное согласие на участие в обследовании.

Критериями включения в обследование явились достоверный диагноз РРС по критериям McDonald 2005 [18], европеоидная раса, естественное течение заболевания, наличие ремиссии, согласие на участие в обследовании. Критериями исключения были принадлежность к неевропеоидной расе, терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), стадия обострения заболевания, сопутствующие аутоиммунные заболевания.

Оценка клинического статуса у больных проводилась по общепринятой методике с использованием шкалы неврологического дефицита Куртцке для оценки нарушений основных неврологических функций. Степень инвалидизации определяли в соответствии со шкалой EDSS (Expanded Disability Status Scale) [17], средняя скорость прогрессирования (ССП) вычислялась как отношение балла по шкале EDSS к длительности заболевания в годах (баллы/год). Число обострений заболевания отмечалось в расчете на один год.

Определение коротколатентных слуховых и зрительных ВП (КСВП и ЗВП), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с оценкой времени центрального моторного проведения (ВЦМП) выполнялось на базе БУЗ «Клинический диагностический центр» на нейрофизиологической установке Nicolet Viking Select («Viasys Neurocare», США) с использованием магнитного стимулятора Magstrim 220 («MagStim Company», Великобритания).

У всех пациентов производили забор венозной крови для получения образца ДНК. Генотипирование осуществлялось методами аллель-специфичной амплификации с детекцией результатов в режиме реального времени (Real-time ПЦР) (IL-18, rs187238) или с использованием технологии TaqMan (TNFa, rs1800629; KIF1B, rs10492972; CD40, rs6074022) на базе Института химической биологии и фундаментальной медицины Новосибирска.

Статистическая обработка данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы «StatSoft» для Windows. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Оценка нормальности распределения признаков выполнялась с помощью критериев Колмогорова и Шапиро-Уилки. По результатам проверки нормальности распределения признаков установлено, что все количественные признаки имели распределение, отличное от нормального. Поэтому для сравнения групп использовались непараметрические статистические методы: метод Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах рассчитана медиана и стандартное отклонение, также вычислялся интерквартильный размах [25 и 75 процентили]. Для выявления ассоциаций основных характеристик с количеством обострений РС в год и средней скоростью прогрессирования заболевания использовался корреляционный анализ Спирмена. Для выявления ассоциаций клинико-электрофизиологических показателей с генотипом использовали линейный регрессионный анализ. Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом χ² проводили с помощью программы DeFinetti ( сайт http://ihg.gsf.de/cgi-bin/hw/hwa1.pl). Нулевыми гипотезами являлись соответствие распределению Харди-Вайнберга и отсутствие ассоциации (OR=1).

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.

В основную группу вошли 110 (74%) женщин и 39 (26%) мужчин в возрасте от 16 до 65 лет (средний - 35,5±11,9 года). Возраст пациентов к периоду начала заболевания колебался от 10 до 55 лет (средний - 27,9±9,7 года). Средняя длительность заболевания составляла 7,2±6,8 года. Средний показатель по шкале EDSS составил 2,8±1,1 балла. Средняя скорость прогрессирования была равна 0,9±1,0.

Пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от количества обострений заболевания в год и на 3 подгруппы в зависимости от темпа прогрессирования РС. Основные клинико-анамнестические характеристики этих подгрупп приведены в табл. 1 и 2.

Оценка неврологического статуса проводилась по основным функциональным системам шкалы Куртцке. При изучении особенностей неврологического статуса пациентов с РРС в группах с разной среднегодовой частотой обострений было установлено, что пирамидные, мозжечковые, стволовые нарушения встречались в обеих группах наиболее часто (табл. 3).

У пациентов, имеющих 2 и более обострений в течение календарного года, достоверно чаще встречались мозжечковые (р=0,03) и чувствительные (р=0,05) нарушения. Выраженность пирамидных (р=0,004) и мозжечковых (р=0,001), стволовых (р=0,04), тазовых (р=0,04) нарушений в группе пациентов, имеющих 2 и более обострения РРС в год, была достоверно выше, чем у пациентов с благоприятным течением РРС.

Группы с разной среднегодовой частотой обострений отличались по длительности первой ремиссии (U=2080,5; р=0,009) и баллу по шкале EDSS (U=1800,0; р=0,0002), т.е. в группе с большим числом обострений в течение года балл по шкале EDSS был выше, а продолжительность первой ремиссии была достоверно меньшей, что также было показано в ходе клинических исследований РС [4].

Была установлена обратная корреляционная связь между количеством обострений в год и длительностью первой ремиссии (r= –0,26; р=0,001), что отражает наличие более частых обострений у пациентов с непродолжительной первой ремиссией. Большинством исследователей в области РС признан тот факт, что длительность первой ремиссии более 1 года является благоприятным прогностическим признаком и характеризует развитие «доброкачественного РС» [5] и, наоборот, непродолжительная первая ремиссия - предиктор быстропрогрессирующего РС [6]. Также в ходе анализа выявлена прямая связь между количеством обострений в год и баллом по шкале EDSS (r=0,33; р=0,00004).

При анализе клинических симптомов в группах пациентов с медленным, средним и быстрым темпом прогрессирования установлено, что наиболее частыми симптомами во всех группах были пирамидные, мозжечковые, стволовые, несколько реже встречались чувствительные нарушения и нарушения высших психических функций. У половины пациентов имелись тазовые и зрительные расстройства (табл. 4).

Обследование ЗВП, КСВП и влияния ТМС было проведено у 76 пациентов с РРС и у 54 здоровых. Пациенты были разделены на группы в соответствии с частотой об­острений в течение года и темпом прогрессирования заболевания. Оценивался латентный период I, III, V пиков КСВП, пика Р100 ЗВП и время центрального моторного проведения при выполнении ТМС. Средние значения латентных периодов пиков I, III, V КСВП, Р100 ЗВП и ВЦМП были максимальными в группе пациентов со среднегодовой частотой обострений более 2. В процессе проводимого обследования было установлено, что пациенты с повторными обострениями в течение года имели достоверно более выраженные изменения латентностей основных пиков исследуемых ВП и ВЦМП (р=0,00001) по сравнению с контрольной группой. Была выявлена прямая корреляционная связь величины латентного периода пика I КСВП от возраста пациентов (r=0,40; р=0,0004), возраста дебюта заболевания (r=0,28; р=0,01). Латентности пиков I, III КСВП и ВЦМП коррелировали с баллом по шкале EDSS, т.е. чем выше балл по шкале тем больше величина латентностей указанных ВП и выше показатель ВЦМП (r=0,37; р=0,001), (r=0,32; р=0,004), (r=0,36; р=0,001) соответственно. Также была выявлена обратная связь между ВЦМП и длительностью первой ремиссии (r= –0,31; р=0,006), подтверждающая точку зрения о прогностическом значении длительной первой ремиссии. При сравнении групп пациентов с разным темпом прогрессирования РРС с группой контроля выявлены достоверные отличия по выраженности изменений основных параметров ВП в группах пациентов.

Распределение генотипов исследованных полиморфизмов в группах с разной частотой обострений и темпом прогрессирования соответствовало закону распределения Харди-Вайнберга. В группах пациентов с различной частотой обострений РРС генотип G/G полиморфного локуса rs1800629 гена TNFα был преобладающим и встречался наиболее часто, тогда как генотип А/А был диагностирован у 1 пациента из группы относительно «доброкачественного» течения РРС, а в группе с повторными об­острениями данный генотип не встречался. При анализе распределения частот аллелей полиморфного локуса rs187238 (IL-18) установлено, что частота аллеля G в группе пациентов с РРС, имеющих в течение заболевания до 1 обострения в год, была равна 0,76, а в группе неблагоприятного течения РРС этот аллель встречался с частотой равной 0,65. Частота аллеля С соответственно составила 0,24 и 0,35. Установлено влияние аллеля С данного полиморфного локуса на вероятность более частых обострений РРС [OR=1,714 (1,051-2,797); р=0,02]. Других ассоциаций генотипов полиморфных локусов rs6074022 гена CD40, rs1800629 гена TNFα и риска повторных обострений выявлено не было.

Далее изучалось влияние генотипов исследуемых генов на темп прогрессирования РРС. В группах пациентов со средним и быстрым темпами прогрессирования установлена ассоциация аллеля С rs187238 (IL-18) с риском быстрого прогрессирования РРС (р=0,015), относительный риск для аллеля С равен 2,040. С целью выяснения влияния генотипов полиморфных локусов rs6074022 гена CD40, rs10492972 гена KIF1B, rs1800629 гена TNFα и rs187238 гена IL-18 на скорость прогрессирования РРС был применен линейный регрессионный анализ с включением всех 149 пациентов. Выявлена ассоциация генотипа С/С полиморфного локуса rs187238 (IL-18) со средней скоростью прогрессирования РРС, т.е. в группе пациентов с генотипом С/С средняя скорость прогрессирования заболевания была достоверно выше, чем в группе гомозигот по аллелю G (р=0,04).

Таким образом, наиболее частыми симптомами быстропрогрессирующего РРС были мозжечковые нарушения (р=0,03) и нарушения чувствительности (р=0,05). Выраженность пирамидных (р=0,004) и мозжечковых (р=0,001), стволовых (р=0,04), тазовых (р=0,04) нарушений, а соответственно и величина балла по шкале EDSS (р=0,0002) была достоверно выше в группе пациентов с повторными экзацербациями в течение года. Продолжительность первой ремиссии у данной категории пациентов была минимальной (р=0,009). ВЦМП характеризуется наименьшим отклонением от нормативных значений у пациентов с продолжительной первой ремиссией. Изменение латентности пика I КСВП связано с возрастом пациентов, возрастом начала РРС. Выраженность изменений латентностей пиков I, III КСВР и ВЦМП определяется баллом по шкале EDSS, что отмечено и в ряде других исследований [9,11]. Темп прогрессирования и среднегодовая частота обострений РРС, а также показатели латентностей основных пиков КСВП, ЗВП и ВЦМП не ассоциированы с генотипами полиморфных локусов rs1800629 гена TNFα, rs6074022 гена CD40, rs10492972 гена KIF1B. Генотип С/С полиморфного локуса rs187238 гена IL-18 ассоциирован с частыми обострениями РРС (р=0,05), высокой скоростью прогрессирования заболевания и характеризуется более выраженными изменениями латентности пика V КСВП (р=0,02) и Р100 ЗВП (р=0,03). Аллель С полиморфного локуса rs187238 IL-18 ассоциирован и с более частыми обострениями РРС - OR=1,714 (1,051-2,797); (р=0,02) и увеличивает риск быстропрогрессирующего характера течения заболевания в 2 раза - OR=2,040 (1,140-3,650); р=0,015).