Смулевич А.Б.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Дубницкая Э.Б.

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Читлова В.В.

Центр психического здоровья РАМН, Москва

Тревожная депрессия: проблема типологии и конституционального предрасположения

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(1): 56-68

Просмотров : 182

Загрузок : 1

Как цитировать

Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Читлова В. В. Тревожная депрессия: проблема типологии и конституционального предрасположения. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(1):56-68.

Авторы:

Смулевич А.Б.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (3)

a:2:{s:4:"TEXT";s:94590:"

Тревожная депрессия представляет одну из ключевых проблем современной клинической психиатрии в патогенетическом и методологическом аспектах. О ее масштабе и актуальности свидетельствует то, что сам феномен тревожной депрессии выходит за пределы статуса медицинской проблемы, затрагивая глубинные стороны человеческого существования, связанные с насыщенностью современной жизни стрессовыми событиями и другими негативными социальными тенденциями, что обусловливает экспоненциальный рост частоты депрессий (в том числе тревожных).

Особую значимость в современных условиях приобретают клинические наблюдения, свидетельствующие о видоизменении психопатологических проявлений депрессии: типичные феномены могут отодвигаться на второй план или полностью замещаться тревожными эквивалентами [17, 21, 25, 29, 59, 136].

Множественность связей между тревогой и депрессией выдвигает ряд вопросов о природе, границах и клиническом единстве тревожной депрессии как самостоятельном психопатологическом образовании (cohesive entity), правомерности включения в эту группу как аутохтонных состояний, так и реакций на стрессогенные воздействия. В этом ряду наименее изученными остаются вопросы оценки связей между тревожно-депрессивным расстройством и складом личности пациента, у которого это расстройство формируется (соотношение тревожная депрессия - расстройства личности освещается во второй части настоящего обзора).

В существующих классификациях (МКБ-10, DSM-IV-TR) депрессивные расстройства обособляются от тревожных в качестве самостоятельных категорий. В пределах последних сосуществующие депрессивные и тревожные расстройства могут быть представлены не только в виде развернутых психопатологически завершенных синдромов, но и подпороговых, субсиндромальных, маскированных форм.

Значимый вклад тревоги в структуру депрессий, судя по данным российских [15, 19] и зарубежных [164, 196, 213] авторов, представляется бесспорным, однако существование тревожной депрессии как самостоятельной клинической (и таксономическая) единицы является предметом дискуссий. Эта проблема в данном обзоре рассматривается в двух разделах, первый из которых посвящен вопросу единства/гетерогенности тревожной депрессии, а второй - ее соотношению с расстройствами личности.

Тревожная депрессия - этиопатогенетическое и клиническое единство или гетерогенное расстройство?

Разработка проблемы, вынесенной в заголовок данного раздела, проводится в различных исследовательских традициях, которые могут быть сведены к двум основным направлениям: одно из них опирается на концепцию психогенеза (психоанализ, психодинамическая психиатрия, поведенческая, когнитивная психология), другое - на естественнонаучную парадигму депрессий (эпидемиология, генетика, нейробиология, клиника).

В исследованиях первого направления авторы [54, 71, 80, 114], придерживающиеся психоаналитической [90], бихевиоральной [185] и психологической [58] интерпретации психических расстройств, квалифицируют тревогу и депрессию как близкие друг другу феномены. Последние детерминированы существующими изначально или приобретенными в процессе моделирования заученных поведенческих паттернов и/или когнитивных схем универсальными механизмами. Тем самым обеспечивается защита от подавляемых бессознательных импульсов и/или стрессогенных воздействий, представляющих угрозу и снижающих адаптивные ресурсы и способность контроля над ситуацией. Отсюда выводится сознание беспомощности и безнадежности (в этих понятиях исследователи описывают картину депрессии)[1].

Обратимся теперь к работам, опирающимся на медицинскую модель депрессии.

Результаты эпидемиологических исследований, основанных на принципах современной доказательной медицины, позволяют утверждать, что между категориями «депрессия» и «тревога» выявляются статистически значимые положительные корреляции [83].

Уже с конца 80-х - начала 90-х годов прошлого столетия были установлены высокие показатели коморбидности депрессивных и тревожных расстройств. Распространенность состояний, в структуре которых выявляется сочетание типичных депрессивных (сниженное настроение, вялость, пессимизм) и тревожных (напряжение, инсомния, раздражительность) симптомов, в населении Великобритании превосходит частоту «чистых» депрессий в соотношении 7:1 [157]. По расчетам L. Andrade и соавт. [50], сочетание большой депрессии и панического расстройства встречается в 11 раз чаще каждого из этих форм патологии, причем роль фактора коморбидности проявляется утяжелением обоих синдромов, и, в частности, возрастанием (почти 3-кратным [109, 126]) частоты госпитализаций, риском рецидивов и суицидальных попыток, снижением психосоциального функционирования и качества жизни [50, 202, 211]. При этом значения показателей коморбидности колеблются в широких пределах - от 22 до 91% [73, 76, 153, 195].

В более поздних работах усредненное значение обсуждаемого показателя равно 58% [109, 126]. Факт высокой коморбидности депрессивных и тревожных расстройств подтверждается результатами масштабного эпидемиологического исследования (7076 наблюдений), выполненного R. de Graaf и соавт. [81] в рамках национальной программы по изучению психического здоровья населения Нидерландов. У 46% мужчин и 57% женщин (возраст от 18 до 64 лет) с диагностированной в течение жизни (lifetime prevalence) аффективной патологией выявляются тревожные расстройства. Сходные результаты приводятся в серии проведенных в США эпидемиологических работ (NESARC, NCS-R)[2], выполненных с применением метода последовательного анализа временных рядов (time-series analyses) и позволяющих оценить распространенность изучаемых коморбидных расстройств в течение жизни (lifetime prevalence) [97-99, 126-131][3].

В оценке D. Hasin и соавт. [102] (программа NESARC) доля расстройств круга генерализованной тревоги (генерализованное тревожное расстройство - ГТР), коморбидной большой депрессии составляет 71%, а в обратной оценке (от тревоги к депрессии) - 90% [97]. По данным другого лонгитюдного американского проекта - NCS-R (9982 англоговорящих респондеров в возрасте от 18 лет и старше, обследованных с помощью принятого ВОЗ структурированного диагностического интервью - CIDI) [126, 130, 212], коморбидность депрессии с различными подтипами тревожных расстройств - социальные фобии, простые фобии, генерализованное тревожное расстройство, агорафобия, панические атаки составляет соответственно 28, 25, 17, 16 и 10%. Показатель коморбидности генерализованной тревоги с большой депрессией оценивается в 62%; при паническом расстройстве у 35% пациентов формируется большая депрессия, а еще у 10% - дистимия.

Анализ данных Цюрихского исследования, полученных за 1979-1999 гг., позволил J. Angst и соавт. [52] утверждать, что ГТР статистически значимо ассоциируется (отношение шансов - OR[4] - составляет 2,6 - 7,4; в среднем 4,3) с биполярным аффективным расстройством (БАР)[5] - ГТР перекрывается с БАР типа II в 32,4% случаев. В более поздней работе, выполненной с участием J. Angst [158], это представление экстраполируется на связь ГТР с БАР типа I: в этих случаях OR составляет в среднем 9,4 при разбросе значений этого показателя 6,2-14,2. A. Ruscio и соавт. [179, 180] (проект NCS-R) уточняют доли БАР у пациентов с другими подтипами тревожных расстройств: обсессивно-компульсивным - 23,4%, социофобическим - 13,8%.

Рассмотренные выше результаты эпидемиологических исследований распространяются и на эмпирический опыт, накопленный как в психиатрическом стационаре, так и учреждениях первичного звена здравоохранения. По данным специального исследования, посвященного оценке распространенности депрессии с тревожными расстройствами у госпитализированных пациентов (429 наблюдений) [209], этот показатель оценивается в 49%, что отражает значимый вклад таких форм в структуру аффективных расстройств. В общей медицине показатели коморбидности депрессии и тревоги превышают расчеты для специализированной сети: более чем 75% пациентов этого контингента с диагнозом «большая депрессия» имеют также и текущее тревожное расстройство [167, 182].

Анализ депрессии и тревожных расстройств в контексте хронологической коморбидности [77, 82] позволил выдвинуть концепцию, в которой тревога рассматривается в качестве предиктивного валидатора[6] большой депрессии. В соответствии с этой концепцией формирование тревоги опережает и повышает риск развития депрессии, приобретая особую значимость при воздействии стрессогенных событий [105, 107].

Имеется также точка зрения о существовании между депрессией и тревогой общего невротического фактора («фактор общего дистресса» [200, 201]), воздействие которого обеспечивается едиными механизмами, ответственными за уязвимость к стрессу. Этот универсальный фактор, представленный в дименсиональной модели [75, 204] дефицитом позитивной эмоциональности и тревогой с повышенной готовностью к ответу на стресс (hyperarousal), становится движущей силой, запускающей негативный аффект. В подобных условиях роль значимых стрессоров (межличностный конфликт, некоторые формы утраты и др. жизненные потрясения) сводится к выявлению тревоги, проявляющейся на клиническом уровне [70, 79, 87, 174]. Сама тревога в свою очередь может выступать как добавочный декомпенсирующий стрессор, усугубляющий (особенно у пациентов, имеющих генетическую/семейную предрасположенность) проявления большой депрессии.

Результаты этиопатогенетических исследований, посвященных анализу наследственно-биологических взаимосвязей между тревогой и депрессией (генеалогические, семейные, близнецовые, популяционно-, молекулярно-генетические), позволяют выдвинуть концепцию общего генетического диатеза. В доказательство этой концепции приводятся сравнительные данные о высокой агрегации тревожных и депрессивных расстройств среди родственников I степени родства (родители, неблизнецовые сиблинги) в выборках пробандов с диагнозами «депрессия» либо «тревожное расстройство» [121, 193][7]. Такая связь выявляется в пределах нескольких поколений. Уникальная серия клинико-генетических исследований была выполнена K. Kendler [117, 119, 120, 124] на материале виргинского популяционного регистра. В его генеалогический раздел было включено 5877 пробандов и 10 331 родителей, что позволило выявить показатели семейной агрегации большой депрессии и генерализованной тревоги и статистически значимые корреляции (p<0,001; OR=1,88) между изучаемыми признаками.

Обсуждаемую генеалогическую концепцию поддерживают авторы работ, выполненных близнецовым методом [107, 155, 175]. В частности, в близнецовом разделе виргинской программы K. Kendler в [117, 118, 122, 123, 125], выполненном с использованием современных статистических подходов (мультивариантное близнецовое моделирование и др.), с высокой точностью оценены генетические корреляции по таким факторам, как участие аддитивных генов (вклад последних в 2 раза выше в монозиготных парах), роль средовых факторов и условий индивидуального развития (их эффект равнозначен). Позиция авторов заключается в подтверждении существования интернального, не зависящего от средовых воздействий генетического риска, детерминирующего корреляцию наследственных механизмов большой депрессии и «тревожного страдания» («anxious misery») [106, 107, 125], что позволяет оценивать тревожные депрессии как клинически значимый фенотип [155, 160][8].

То, что коморбидность большой депрессии с тревожными расстройствами опирается на существование доказанных валидаторов-предшественников/антецедентов, отражающих наследственный аффинитет тревоги и депрессии, позволяет генетикам и авторам фундаментальных исследований в других областях нейробиологии[9] присоединиться к предложению о выделении тревожной депрессии в качестве отдельной категории [96, 107, 155], выдвинутому при подготовке проекта DSM -V[10].

Переходя к обсуждению проблемы единства тревоги и депрессии в клиническом аспекте, необходимо подчеркнуть, что сложности, связанные с анализом проблемы в этом аспекте, в существенной мере обусловлены неопределенностью дефиниций тревоги как психофизиологического механизма адаптивного реагирования на внешние стимулы, тревожности как характерологической особенности и дезорганизующей общий эмоционально-чувственный тон и поведение патологической тревоги, рассматриваемой в качестве психопатологического образования.

По мнению исследователей [22, 31], такого рода сложности связаны с расхождениями в понимании границ и взаимосвязей между тревогой и депрессией. Интерпретация соотношения между этими категориями допускает следующие две возможности.

В качестве гетерогенных расстройств тревога и депрессия могут рассматриваться лишь на уровне пограничного психопатологического регистра. В этих условиях существование тревожных расстройств (панические атаки, генерализованная тревога, социальные фобии и др.) в качестве независимого психопатологического образования представляется бесспорным фактом, но такая самостоятельность реализуется исключительно в пределах реактивных (адаптационные) состояний и динамики расстройств личности (РЛ). В тех случаях, когда речь идет о расстройствах более тяжелого - аффективного регистра (рекуррентная, биполярная депрессия, дистимия), тревога и депрессия выступают в клиническом единстве.

Представление о таком единстве, «когда возникают трудности, а иногда и невозможность разграничения на психопатологическом уровне чистой тоски от чистой тревоги» [23] выдвигают как российские [3, 5, 16, 17, 22], так и зарубежные [101, 140-143, 146, 213] авторы[11]. Соответственно клиницисты (российские и зарубежные), признающие искусственность границ, разделяющих депрессивные и тревожные расстройства на дискретные категории, постулируют сосуществование двух гипотимических («котимических» в терминологии P. Tyrer [200]) аффектов - тревоги и депрессии в пределах психопатологического единства - тревожной депрессии.

Разработчиками последней версии DSM рекомендовано введение диагностической рубрики D05 «Cмешанная тревога/депрессия (Mixed anxiety/depression). В качестве верифицирующих критериев выделяется наличие 3 или 4 симптомов большой депрессии (обязательны признаки сниженного настроения и/или ангедонии), сочетающихся с явлениями тревожного дистресса. Последний определяется как имеющий два или более из числа следующих симптомов: иррациональное (немотивированное) беспокойство, охваченность тягостными мыслями, невозможность расслабиться, моторное напряжение, страх или предчувствие ужасного события. Длительность симптоматики - не менее 2 нед. Дополнительный критерий: «Расстройство не может быть диагностировано по DSM как тревога или депрессия, поскольку оба симптомокомплекса реализуются в его структуре одновременно».

Представленная в проекте DSM-V попытка пересмотра систематики аффективных расстройств с интеграцией тревоги и депрессии в рамках единого расстройства - «панически-депрессивного заболевания» в формулировке H. Akiskal [46] опирается в первую очередь на результаты клинических исследований.

Переходя к клинической характеристике тревожной депрессии, следует отметить серию работ, выполненных австралийскими исследователями [69, 168, 169], в которых представлена квалификация такой формы в рамках немеланхолической депрессии. Среди отечественных авторов В.Н. Краснов [17], опираясь на клинические характеристики и закономерности течения тревожно-депрессивных состояний, утверждает, что бо'льшая их часть может быть отнесена к немеланхолическим депрессиям.

Следует подчеркнуть, что с выходом в свет статьи M. Shimoda [187] были заложены основы деятельности японской национальной психиатрической школы [108, 189]. В работах ее представителей выделяется особый тип тревожных немеланхолических депрессий. В описании M. Shimoda у пациентов с такими депрессиями опосредование подавленности и анксиозных симптомов нарушено - они, несмотря на появление неврастенических (утомляемость, инсомния) и собственно аффективных нарушений, продолжают работать до тех пор, пока депрессия не получит полного психопатологического завершения. По данным H. Hirasawa [108], наряду с деятельностью «на холостом ходу» формируются признаки соматизированной тревоги (вегетативный симптомокомплекс, включающий чувство дурноты, нарушения сна), чувство неуверенности в себе, вины и стыда перед окружающими из-за неспособности работать.

В немецкой психиатрии сходные состояния обозначались K. Leonhard [144] терминами «самоистязающая», «затравленная» депрессия, в клинической картине которой преобладают феномены немотивированной (флоттирующая) тревоги вплоть до ажитации, навязчивые опасения, идеи вины (больные непрестанно осуждают себя за всевозможные проступки).

В качестве маркеров немеланхолических депрессий выделяются соответствие состояния субпсихотическому регистру при отсутствии отчетливых признаков витальности (снижение аппетита и массы тела, поздняя бессонница, суточный ритм), а также анергии, ареактивности, ангедонии и психомоторных расстройств. Немеланхолические депрессии ассоциированы с явлениями реактивной лабильности, расстройствами личности и протекают с тревожным беспокойством (генерализованная/фобическая тревога, панические атаки и др. анксиозные расстройства). Такие состояния обнаруживают недостаточный ответ на терапию и тенденцию к хронификации (трансформация в дистимию).

В качестве значимых психопатологических черт тревожной депрессии, протекающей с паническими атаками, фобиями, генерализованной тревогой [49], рассматриваются характеристики собственно анксиозных проявлений. P. Kielholz [133] рассматривал витализацию тревоги в структуре тревожной депрессии как дифференцирующий клинический признак, позволяющий отграничить анксиозные расстройства аффективной природы от тревоги психогенной (связанная с объектом, возникающая вследствие реальных потрясений и угроз; экзистенциальная - сопряженная с чувством угрозы существованию вследствие обстоятельств, неспособности совладать с испытанием и - шире - жизненными проблемами). Автор, а вслед за ним другие исследователи прослеживают видоизменение тревоги в процессе динамики тревожных депрессий, когда конкретные опасения или реакции на объективные стимулы превращаются в «свободно плавающую»/флоттирующую тревогу, где объекты уже случайны и множественны, и далее - тревогу беспредметную, генерализованную, родственную депрессивной тоске за счет витализации патологически сниженного аффекта.

В отечественной психиатрии О.П. Вертоградова и соавт. [2, 4], выдвинувшие концепцию «аффективной патопластики депрессивных симптомов и соответствия их характеру доминирующего аффекта», также подчеркивают динамичность и тенденцию к витализации тревожного аффекта.

Однако данные ряда публикаций отечественных и зарубежных авторов показывают, что в пространстве тревожной депрессии наряду с немеланхолическими (самоистязающие) могут быть выделены и тревожно-меланхолические синдромы[12].

Необходимо отметить исторически сложившуюся традицию, в которой такие состояния рассматриваются в контексте нозологической парадигмы.

Если E. Kraepelin [134], определяя тревогу как «самую распространенную форму неприятных душевных движений», замечает, что чаще всего это расстройство наблюдается при депрессивных фазах циркулярного психоза[13], то E. Bleuler [64] приводит развернутое описание тревожной депрессии. Он выделяет в структуре депрессии, понимаемой в свете учения E. Kraepelin, отличительный феномен - тоскливый страх (schwermütig Angst), который при углуб­лении анксиозной симптоматики до уровня ажитации может трансформироваться в бредовые идеи. При этом E. Bleuler, ссылаясь на S. Freud, сближает его термин «флоттирующая тревога» с собственным - «свободная тоска» (free-floating anxiety) - и подчеркивает, что депрессии с тоскливым страхом - сравнительно более легкая форма меланхолии и могут проявляться не только психозом, но и «неврозом тоскливого страха». Сходное описание циркулярной депрессии с тревожным (психастенический в терминологии автора) симптомокомплексом приводит Ю.В. Каннабих [13]. При этом автор, а вслед за ним и современные исследователи [1, 8, 26, 33, 36, 41, 42, 49, 137] подчеркивают связь тревоги с суицидальным риском - «аффект страха… нередко способствует внезапному ослаблению и даже исчезновению заторможенности, давая больному возможность осуществления давно лелеемой мысли о самоубийстве».

Нарастание анксиозной симптоматики с напряженным ожиданием всевозможных несчастий сопровождается ажитацией, идеомоторным возбуждением. Двигательная ажитация с тревожными вербигерациями, усиливающаяся при любых переменах обстановки (симптом расстройства адаптации), может проявляться парциальными феноменами идеаторной ретардации (заламывание пальцев, беспокойные движения рук при общей неподвижности) - симптом расстройства адаптации (феномен Шарпантье), или «тревожное оцепенение» («анксиозная заторможенность», «немая тревога» [1, 20]).

Таким образом, как об этом свидетельствуют данные литературы и собственный клинический опыт авторов настоящего обзора [31, 32, 38], в рамках тревожных депрессий реализуются два основных типа - немеланхолический/самоистязающий и тревожно-меланхолический.

Если попытаться обобщить соответствующие клинические описания, то структура каждого из типов тревожной депрессии, включающая патологически измененный аффект, содержательный симптомокомплекс и коморбидные тревожно-фобические образования, может быть представлена схематично (таблица):

Анализ приведенных выше исследований позволяет сделать вывод о психопатологической (типологическая) гетерогенности тревожных немеланхолических депрессий. Приведенные данные дают основание для постановки вопроса о генезе такой клинической неоднородности. Приводимая в литературе информация позволяет выдвинуть предположение, что в качестве значимого фактора может рассматриваться неоднородность конституциональной «почвы», предрасполагающей к тому или иному модусу аффективного реагирования. В поисках ответа на этот вопрос обратимся к анализу данных литературы, приводимых во втором разделе настоящего обзора. При этом необходимо учитывать изменения исходных теоретических позиций, на базе которых проводится построение диагностических систем (по крайней мере, в современной западной психиатрии)[14].

Тревожная депрессия - расстройства личности (РЛ). Судя по приводимой в литературе информации, оценка соотношения депрессии, включая тревожную (ось I в DSM), с РЛ проводится главным образом в аспекте аффинитета к девиациям одноименного круга (в DSM по оси II их объединяют в тревожно-боязливый кластер - кластер С, включающий ананкастное/обсессивно-компульсивное, тревожное/избегающее и зависимое РЛ, которым в МКБ-10 присвоены коды F60.5 - F60.7 соответственно).

Существование такого аффинитета подтверждают эпидемиологические данные, согласно которым для аномалий тревожно-боязливого кластера показатель коморбидности с депрессией[15] достигает максимальных значений [176, 181, 186]. Этот вывод вытекает из сопоставления данных, приводимых и в других исследованиях, выполненных в конце 80-х годов прошлого века. При изучении выборок амбулаторных пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, оценивалась доля РЛ (по критериям DSM-III) [176]. Оказалось, что РЛ кластера С (или черты такого склада) составляют в совокупности 67% против 16% для кластера А (шизотипическое, паранойяльное, шизоидное) и 24% для кластера В (диссоциальное, пограничное, нарциссическое, гистрионное РЛ). Некоторые исследователи [181, 186] приводят более низкие, но сопоставимые показатели, согласно которым РЛ кластера А и В составляют в совокупности 13-16%, РЛ кластера С - 32-36% соответственно.

Факт преобладания депрессии среди лиц с РЛ, выделяемых в пределах кластера С, подтверждают и результаты, полученные в последние годы [156, 183, 192]. Так, по данным A. Skodol и соавт. [192], в выборке из 668 больных с депрессиями доля РЛ, ранжированных по категориям кластера С, составила 54,5% против 15% для кластера А и 30,5% - В.

В качестве общих диагностических критериев РЛ этого кластера выделяются высокая личностная тревожность, заниженная самооценка со сверхчувствительностью к отвержению и потребностью в одобрении, консерватизм, ограниченность жизненного уклада и социальной деятельности - социофобия, связанная с уклонением от потенциальных опасностей.

В большинстве работ (они выполнены чаще в психодинамической традиции с использованием психометрических методик) приводятся описания, позволяющие, по мнению P. Chodoff [74], очертить особенности предрасполагающих к депрессии обсессивных, тревожных и зависимых черт аномальной личности. Комплекс этих свойств отличает сходство с общим для всех РЛ кластера С прототипом - «обсессивными невротиками» [44][16]. Такую общность отражают следующие свойства: дотошность, приверженность рутине в сочетании с осторожностью, напряженностью, а также «неврастеничностью». Аналогичные черты в психологической концепции P. Janet [112] интерпретируются как результат снижения интенции (напряжение) психической деятельности с чувством неполноты, незавершенности большинства мыслительных процессов. По наблюдениям А.Б. Смулевича [30, 31], сознание такого изъяна, порождающего сомнения, компенсируется чрезмерной добросовестностью со стремлением безупречно выполнить любое дело, скрупулезностью, взыскательностью. P. Matussek и соавт. [154] добавляют к этим характеристикам стремление к избеганию открытых конфликтов, а также эмоциональную ограниченность. M. Metcalfe [159] указывает на сочетание таких контрастных черт, как беспокойство и напряженность, с одной стороны, и ригидность, отсутствие воображения, чувства юмора, приверженность привычкам, шаблонам[17] - с другой.

Следует подчеркнуть, что хотя в ряде исследований [92, 93, 203] было показано, что ананкастическая (тревожная) депрессия, протекающая с обсессивно-фобическими расстройствами, предпочтительно формируется «на почве компульсивного темперамента» (терминология H. Akiskal и соавт. [45]), соотношение тревожная депрессия - конституциональный склад рассматривается вне представленной выше (в первом разделе настоящего обзора) типологической дифференциации. Соответственно клиническая аргументация положения, согласно которому РЛ кластера С оцениваются как предиктор формирующейся в будущем тревожной депрессии, а депрессивный эпизод - как прямое продолжение аномального преморбидного склада, опирается на общие характеристики всех аномалий личности, относимых к тревожно-боязливому кластеру. Однако, с нашей точки зрения, такой подход не обеспечивает возможность всестороннего анализа обсуждаемого соотношения, поскольку не учитывает дихотомического подразделения тревожных депрессий на тревожно-меланхолический и самоистязающий типы.

Если же исходить из противоположной позиции, то в согласии с типологией тревожных депрессий удается выделить два соответствующих варианта конституциональной предиспозиции к развитию каждого из них.

Первому из этих типов соответствует традиционно выделяемый в отечественной психиатрии [9, 10, 28, 39, 43] как полярный по отношению к психастеникам (ананкасты) P. Janet [111, 112] вариант психастении - тревожно-мнительный характер, впервые представленный в классическом описании С.А. Суханова [35].

Оценивая выделенный тип РЛ как один из вариантов психастении (т.е. отдельное, не связанное с циклотимией заболевание - психоневроз), автор вместе с тем рассматривает возможность формирования на этой «почве» циклотимических - преимущественно меланхолических - фаз. Более того, С.А. Суханов, как указывает Ю.В. Каннабих [13], подчеркивает сродство тревожно-мнительного характера с расстройствами аффективного спектра. Интерпретируя факт обострения в период циклотимической/меланхолической депрессии основных черт психастенического душевного склада, автор указывает на «однородность эмоционального тонуса психастении с основным эмоциональным тонусом, свойственным циклотимической депрессии» [13].

По ряду характеристик этот вариант перекрывается с другими аномалиями кластера С и в современных систематиках объединяется с тревожным/избегающим РЛ.

Однако такое объединение, как об этом свидетельствует собственный клинический опыт [32], имеет следствием нивелировку тревожно-мнительного склада как особого варианта избегающего РЛ, предрасполагающего к манифестации депрессии, сопоставимой с картиной циркулярной меланхолии.

В пользу высказанного представления свидетельствуют наблюдения В.В. Читловой [38], позволившие подтвердить рабочую гипотезу, согласно которой вклад РЛ неаффективного круга (и в частности - тревожно-мнительного характера) в подверженность депрессии не ограничивается формированием уязвимости к тем или иным запускающим аффективное расстройство патогенным факторам (эндогенные, психогенные, соматогенные) или патопластическими влияниями, как это постулируют одноименные концепции (спектра [48, 51, 135, 138, 171, 210], уязвимости [60, 63, 90, 104, 116, 166]). Являясь гетерогенной аффективным РЛ аномалией, этот склад включает (подобно аффективным РЛ), хотя и в неразвернутом виде, дименсии - предвестники будущей депрессии. Соответственно при тревожно-мнительном характере существует скрытая/латентная стигматизация, отражающая сродство этого конституционального склада с РЛ аффективного кластера[18].

Наиболее отчетливо стигматизация аффективного типа выступает при анализе траектории психастенических патохарактерологических свойств.

В этом плане необходимо подчеркнуть такие особенности динамики обсуждаемого варианта РЛ, как реактивная лабильность, сопряженная с неустойчивостью аффективного и вегетативного фона и представляющая, по мнению П.Б. Ганнушкина [10], одну из важных составляющих уязвимости к формированию депрессий. Уже с детства или юности выявляется склонность к возникновению стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства H. Helmchen и M. Linden [103]). Последние рассматриваются в качестве «ядерных» проявлений аффективного (циклотимический) диатеза [47, 172]. При этом подобно «аффективным» РЛ, при которых E. Kretschmer [138] в качестве «характерологического связующего звена между гипертимической и меланхолической половинами циклоидного склада» выделяет гипотимический радикал, этот аффективный задаток выступает и при рассматриваемом варианте. Последний в структуре тревожно-мнительного характера проявляется (хотя и в виде латентных, факультативных черт) отзывчивостью к чужому горю, способностью все принимать «близко к сердцу», легко откликаться на печальные события.

Этот конституциональный задаток реализуется в периоды экзацербаций патохарактерологических симптомокомплексов, неотделимых от склонности «тревожно-мнительных» личностей к драматизации ключевых переживаний. В ответственных ситуациях (экзаменационная сессия, подготовка к свадьбе, «аврал» на работе) происходит заострение присущих им тревожных свойств (не­уверенность в себе, склонность к сомнениям, робость)[19], достигающих уровня клинически очерченных тревожных симптомокомплексов - панических атак и/или витальной (генерализованная) тревоги, определяющих картину реакции. Соответственно клиническое пространство аффективных расстройств, основные проявления которого объединяются с анксиозной составляющей, сужается. Гипотимия лишается витальности и выступает на уровне факультативных элементов синдрома. Однако в этом «суженном» пространстве еще до формирования манифестного депрессивного эпизода реализуется конституциональный аффективный радикал. Проявления такой маскированной анксиозными феноменами (соматическая тревога, психовегетативная, органоневротическая симптоматика) гипотимии [148] включают признаки-предикторы (форпост-симптомы) будущей меланхолической депрессии[20]. Среди них наиболее информативны стертая ангедония («пресная жизнь с грустинкой» в самоописании больных), предваряющая становление тоски, пессимистический настрой со снижением самооценки - предвестник идей несостоятельности, падение массы тела/инсомния - «зарница» соматического синдрома депрессии.

Еще более очевидна аффективная стигматизация тревожно-мнительного склада при формировании расстройств гипертимного круга. Гипертимия в этих наблюдениях принимает более отчетливые клинические формы и развивается (сравнительно с гипотимией) по другим клиническим механизмам. Если манифестация и обратное развитие депрессивных расстройств тесно связаны с экзацербацией и последующей динамикой тревожно-фобических симптомокомплексов, которыми оттесняются на уровень факультативных симптомокомплексов, то проявления гипертимии, ранее латентные, в периоды компенсации свойственных тревожно-мнительному характеру патохарактерологических проявлений акцентуируются до уровня облигатных личностных дименсий. Последние соотносятся с характеристиками «уравновешенных» [184], «пассивных» [173] гипертимиков, которым присуща «ровная линия» повышенного аффекта [85]. Будучи энергичными, достаточно продуктивными, больные не совершают безрассудных поступков. Их неугомонная активность (в самоописании - способность «вертеться волчком») носит предсказуемый характер и реализуется в пределах узкого круга служебных обязанностей и обыденных забот. Соответственно речь идет о стертых, маскированных гипоманиях [65], в части случаев ситуационно провоцированных (счастливый роман, рождение ребенка, повышение в должности).

Как показали собственные клинические наблюдения [38], компенсация тревожно-мнительного РЛ сопровождается транспозицией (переакцентуация) патохарактерологических свойств - психастенические черты, хотя и сохраняются, но на первый план выдвигаются конституциональные характеристики, относящиеся к спектру РЛ аффективного (гипертимный) круга. В этот период пациенты выступают в иной - противоположной гипотимии «ипостаси» - в качестве деятельных, жизнерадостных людей, любящих удовольствия, не чуждающихся вечеринок, застолья, веселых компаний.

Таким образом, тревожно-мнительный характер, в структуре которого выявлена аффективная стигматизация, может быть объединен с аффективными РЛ на базе единого, определяющего предиспозицию к манифестации меланхолической депрессии комплекса аномальных личностных свойств и рассматриваться как фактор коморбидности с расстройствами аффективного спектра.

Сходный подход к объединению личностных характеристик, выявляемых при РЛ различных кластеров, в аспекте связи с аффективной патологией прослеживается и в исследованиях, выполненных в соответствии с концепцией циклотимического диатеза [47, 115, 172].

Иной вариант конституционального склада (согласно полученным авторами настоящего обзора данным [32, 38] и сведениям, приводимым в литературе [69, 169]) определяет предрасположение к немеланхолической - самоистязающей депрессии. Речь идет о клинической общности (перфекционизм, трудоголизм, нарциссизм), отличающей особый аномальный склад - статотимию/иммодитимию [188, 189] или typus melancholicus [198]. Структура этого конституционального склада обозначается японскими авторами как «статотимия» (греч. - statikos - неподвижный; thymo's -наст

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail