Герпетический энцефалит (ГЭ) — один из наиболее распространенных спорадических полисезонных вирусных энцефалитов у взрослых и детей в большинстве стран мира [1, 5]. В структуре вирусных энцефалитов его удельный вес составляет около 20%, а частота — до 4—5 случаев на 1 млн населения в год [7]. Высокая летальность и большой процент тяжелых осложнений со стороны нервной системы ставят его на одно из ведущих мест среди заболеваний, требующих разработки активных методов терапии [4, 9]. Применение ацикловира и его аналогов произвело переворот в лечении этого заболевания и привело к снижению летальности с 70 до 19—30% [6—8]. Тем не менее влияние указанных лечебных средств требует дополнительного анализа в свете накопленного опыта в этой области.

Цель исследования — изучение действия ацикловира на проявление, течение и исходы герпетического энцефалита у взрослых пациентов.

За период 1971—2008 гг. авторами были обследованы и пролечены 112 больных, средний возраст которых составил 37,9±14,8 года. Исходы болезни были следующие: 90 (80%) пациентов выздоровели и 22 (20%) умерли.

Основным критерием включения в исследование для выживших больных была связь с вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) по иммуно- и вирусологическим критериям при наличии симптомов вирусной нейроинфекции (энцефалит). Критериями включения в исследование пациентов были клинические признаки острого энцефалита, очаги некроза в головном мозге, связь с ВПГ-1, отсутствие другого альтернативного диагноза. В предыдущей публикации [2] была дана общая клиническая характеристика пациентов с ГЭ, независимо от проведенного лечения. В настоящем сообщении мы проводим анализ исходов ГЭ в зависимости от характера проведенной терапии.

Больные были разделены на две группы: 1-я группа — 54 пациента (37 мужчин и 17 женщин), средний возраст — 40,0±14,0 года, лечение ацикловиром не получали (их терапия проводилась в период до появления ацикловира в соответствии с принятыми тогда стандартами); 2-я группа — 58 больных (36 мужчин и 22 женщины), средний возраст — 36,2±15,4 года, лечились ацикловиром. Препарат назначали при подозрении на герпетическую природу энцефалита с первых часов поступления больного в стационар.

Для установления связи заболевания с ВПГ-1 проводилось исследование антител в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), сыворотке крови и выделение вируса или его антигенов у 36 оставшихся в живых и 18 умерших пациентов. При исследовании антител применялись реакции связывания комплемента (РСК), подавления гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА). Определялся уровень IgM- и IgG-антител в сыворотках и ЦСЖ по сравнению с контрольным уровнем референс-антител. Положительным результатом считалось 4-кратное и более увеличение уровня антител при динамическом исследовании (в первые дни поступления в стационар и через 10—15 дней повторно). Выделение ВПГ-1 проводилось из ЦСЖ и мозга умерших на культурах тканей, а также в отпечатках мозга и внутренних органов умерших. Для выявления антигенов ВПГ в отпечатках мозга и внутренних органов применялся метод флюоресцирующих антител (МФА).

Большое значение при постановке диагноза ГЭ имеет его подтверждение результатами клинических, лабораторных, инструментальных и специальных (вирусологические, серологические, молекулярно-биологические) исследований. Это необходимо для дифференцирования его с другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы [3, 6, 7], что лежит в основе адекватного лечения и прогнозирования возможных осложнений.

В группе больных, получавших ацикловир, определение антител к вирусным возбудителям проводилось у всех пациентов, в том числе в 4 случаях, которые закончились летально. Исследовались антитела к следующим вирусам герпеса: ВПГ-1, ВПГ-2, вирусу варицелла зостер (ВВЗ), цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу Эпштейна—Барр (ВЭБ). При необходимости исследовались антитела к кори, паротиту, клещевому энцефалиту (КЭ), лайм-боррелиозу (ЛБ), краснухе, вирусу Западного Нила и другим.

Исследование антител в ЦСЖ было проведено у 33 из 54 из оставшихся в живых пациентов, у всех определялись IgG-антитела к ВПТ-1, а у 12 пациентов, кроме IgG-, определялись lgM-антитела. Параллельное одновременное исследование антител в ЦСЖ и сыворотках крови проведено у 33 больных этой группы.

Исследование антител в сыворотках крови провели 54 больным, у 50 из них были выявлены диагностические титры антител, а у 4 — уровень антител не превышал фоновые показатели. IgM-антитела в сыворотках определялись у 29 пациентов. Диагноз по биопсии мозга установлен у 1 больного.

У 11 больных проведено также исследование ЦСЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК ВПГ-1,2, из них у 6 ПЦР ЦСЖ была положительна в сроки от 1 до 20 дней болезни. В первые 10 дней результат был положительным у 100% обследованных, в следующие 10 дней — у 37,5%. У 3 из 4 умерших пациентов, получавших ацикловир, определялись IgG-антитела в ЦСЖ.

Диагноз у 1 умершего поставлен на основании клинических признаков, патоморфологических (гистологические) данных, типичных для некротического (герпетический) энцефалита, IgM-антител в сыворотке крови и при отсутствии другого альтернативного диагноза.

Общие данные о проведенных результатах обследования больных приведены в табл. 1.

Таблица1

Пациенты, которые не лечились ацикловиром, находились на лечении в основном с 1971 по 1990 г. В этой группе было 18 летальных исходов. Комплексное лечение не получавших ацикловир больных было направленно в основном на уменьшение отека мозга, борьбу с эпилептическими припадками, нормализацию сердечной деятельности и дыхания, устранение неврологических нарушений, предупреждение бактериальных осложнений. Результаты исследования антител к ВПГ-1 в этой группе также отражены в табл. 1.

Исходы заболевания у лиц, перенесших ГЭ, в зависимости от характера лечения приведены в табл. 2.

Таблица2

]]>

При аутопсии у 12 из 18 погибших пациентов очаги некроза были множественными, располагаясь в коре и белом веществе головного мозга на фоне его отека и набухания. У 6 умерших очаги некрозов располагались преимущественно в височных и теменно-височных отделах. У 4 умерших некрозы сочетались с гнойными очагами в головном мозге и внутренних органах, еще у 2 — некрозы носили геморрагический характер. Гистологические изменения захватывали оболочки и вещество мозга, проявлялись в виде пролиферации лимфоцитами периваскулярных пространств, глиальных узелков, очажков микронекрозов, распространенной воспалительной реакции ткани мозга и др. (см. рисунок).

Микроскопическое исследование вещества головного мозга умерших от герпетического энцефалита.

]]>

Примечание. а — очаг некроза в сером веществе с большим количеством дренажных клеток («зернистые шары» макрофаги). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400; б — периваскулярная лимфоидная инфильтрация серого мозга с выраженным периваскулярным отеком. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200 (препараты Е.И. Келли).

Микроскопическое исследование вещества головного мозга умерших от герпетического энцефалита.

]]>

Большинство исследователей считают, что на исходы ГЭ влияют возраст пациента, состояние сознания в момент начала лечения, длительность заболевания и вирусная «нагрузка» в ЦНС. Если уровень сознания при поступлении больного на лечение составляет 6 баллов или меньше по шкале Глазго, то неблагоприятный прогноз вероятен безотносительно к возрасту пациента; если длительность болезни до начала лечения составляет 4 дня или меньше, тогда велика вероятность благоприятного исхода — в 72—92% случаев [7].

В нашем исследовании все 54 выживших пациента получали ацикловир с первых дней поступления в больницу. Препарат вводился внутривенно медленно в 500 мл или более физиологического раствора. Доза препарата назначалась в зависимости от тяжести заболевания и составляла 10—30 мг на 1 кг массы тела. Суточная доза делилась на 3 введения, с перерывом в 8 ч. Введение ацикловира продолжалось в течение 14—21 дня в зависимости от состояния пациента. Осложнения были редкими: только у 1 больного на фоне введения ацикловира был судорожный припадок, но при увеличении дозы препарата судороги купировались; у некоторых больных при лечении появились явления флебита верхних конечностей, которые не потребовали специального лечения.

При сравнении двух групп пациентов, лечившихся и не лечившихся ацикловиром (табл. 3),

Таблица3

]]>

Проведенное исследование позволяет подтвердить данные о том, что применение ацикловира при ГЭ уменьшает летальность (по нашим данным, более чем в 4 раза по сравнению с пациентами, не получавшими аналогичного лечения), облегчает течение и существенно улучшает исходы заболевания, уменьшая число двигательных поражений (парезы, параличи). Ацикловир следует назначать как можно раньше, практически параллельно с определением этиологии заболевания.