Согласно теории семейных систем [1, 9] любая семья предполагает наличие внутреннего (семейное, «свое») и внешнего (несемейное, «чужое») пространств. При рассмотрении взаимоотношения между семьей и социальным окружением используется понятие «границы семейной системы» [1, 5]. В хорошо функционирующих семьях внешние границы изначально ясно очерчены и проницаемы. Структурная и функциональная патология внешних и внутренних семейных границ является одной из важных системных характеристик дисфункциональных браков, к которым относятся и многие «алкогольные» браки (семьи) [4]. Браки мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, давно уже изучаются с позиций системного подхода [8, 9].

Одной из основных особенностей таких браков, по мнению ряда исследователей [2, 6, 7], является феномен «закрытой семейной системы», т.е. социальной изоляции семьи, важной стороной взаимоотношений в которой является созависимость ее членов. В этих случаях поведение членов семьи, прежде всего супруги, подчинено сокрытию алкоголизма мужа, семейных конфликтов и насилия, т.е. имеет место своего рода заговор молчания по поводу семейных и наркологических проблем. Это не просто следование принципу «не выносить сор из избы», но и патологическая уверенность в «его» отсутствии — отрицание либо сильное преуменьшение проблемы (ее своеобразная рационализация) [2, 3].

Закрытая семейная система формируется не сразу, а возникает после прохождения семьей больного с алкогольной зависимостью ряда стадий. Обычно она преподносится как неминуемое терминальное состояние, чреватое развитием у супруги психосоматозов, депрессий, суицидальных реакций и поведением смирения или развода. В последнем случае супруга иногда в семейной ситуации винит себя — «не справилась», хотя фактическая причина — алкогольная зависимость мужа (болезнь может какое-то время скрываться даже после развода) [6, 7]. Речь идет о том, что закрытая система остается таковой до окончания брачных отношений, а зачастую и после их окончания. В некоторых случаях идеализация супруга продолжается и после его смерти от алкоголизма (даже если он погиб от запоя на глазах многих окружающих).

Закономерность, описанная выше, на практике отмечается далеко не всегда. В этой статье описывается вариант, когда после достаточно длительного периода первичной закрытости в определенный момент данное состояние исчезает (инвертируется) и происходит радикальное изменение структуры брака и внутрисемейных отношений в направлении формирования финально-открытого варианта.

Цель данной работы — расширение существующих представлений о динамике семейных отношений при алкогольной зависимости супруга. Согласно поставленной цели, основными задачами были изучение распространенности финально-открытого варианта семейной динамики и описание особенностей семейных отношений в этих случаях.

Обследовали 125 семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Средний возраст этих мужчин был 41,8±4,3 года, их жен — 40,5±4,7 года. Продолжительность семейной жизни в браке составляла 16,5±5,3 года.

У мужчин диагностировалась алкогольная зависимость II—III стадии. Средняя продолжительность запойных периодов была 7,0±3,99 дня. Толерантность к алкоголю на момент исследования составляла от 0,5 до 2,0 л спиртных напитков в сутки в пересчете на водку — 1,1±0,5 л/сут. Суррогаты алкоголя употребляли 52% мужчин. Алкогольные психозы перенесли 16,8% мужчин.

Динамику семейных отношений оценивали на основании клинико-анамнестических сведений, отражающих ход развития семейных отношений на разных этапах функционирования диады «больной—семейное окружение».

Количественные данные представлены в виде М±m (средней ± стандартное квадратичное отклонение).

Описываемый вариант функционирования семьи может быть обозначен как финально-открытая семейная система. Как указывалось выше, на начальном этапе он характеризуется закрытостью, а затем возникает ситуация открытости «алкогольной» семьи, когда зависимость мужа перестает быть «семейным секретом», что приводит к значительному изменению существующих семейных ролей с исчезновением созависимости в привычном для таких случаев понимании. Для иллюстрации может быть приведено одно из наших наблюдений с характеристикой поведения мужа и жены.

Больной Н., 47 лет, строитель-отделочник. Наблюдается наркологом амбулаторно с мая 2008 г. Диагноз: алкогольная зависимость, III стадия, прогредиентное течение, запойный тип злоупотребления алкоголем. Алкогольная миокардиодистрофия. В период обследования — терапевтическая ремиссия.

Из анамнеза жизни: отец, дед, брат больного страдали алкогольной зависимостью (брат два раза пытался покончить с собой, умер в 29 лет, замерзнув вне дома).

Больной был вторым ребенком в семье, раннее развитие без особенностей; рос шумным, «всегда был заводилой», учился посредственно. В армии не служил «по зрению», окончил профессиональный техникум, но по специальности не работал и, получив водительские права, стал работать водителем. В 2002 г., когда пациенту был 41 год, он сменил специальность «из-за водки», но фактически был уволен за управление автомобилем в нетрезвом виде. Он стал работать в бригадах по отделке квартир, неоднократно менял бригады из-за пристрастия к спиртному. Женился в 24 года на однокласснице. Первые 4 года брака алкоголь практически не употреблял, так как одним из требований будущей супруги перед вступлением в брак был полный отказ от спиртного. Брак единственный, есть дочь.

Анамнез болезни: алкогольные напитки попробовал в школе, в техникуме «выпивал» периодически. После заключения брака в течение 4 лет употреблял алкоголь только по праздникам, но затем, с 28—29 лет, стал употреблять спиртные напитки чаще, что вызывало открытое недовольство супруги. В возрасте 33 лет возникли первые запои (обычно с пятницы до воскресения) с опохмелением, затем выраженный абстинентный синдром с типичными соматоневрологическим и психическим расстройствами. Толерантность алкоголя достигала 1,5 л водки в день; суррогаты алкоголя не употреблял. К 39 годам запои стали более продолжительными — до 10—14 дней, выпивал до 2 л водки в день, а светлые промежутки сократились максимально до 30 дней, сильно похудел. В возрасте 40 лет у больного стали появляться мысли о самоубийстве, которые возникали всегда на фоне похмелья — 4—5-й день и сопровождались угрызениями совести по поводу того, что не оправдал ожиданий дочери, жены и собственной матери («стал как отец и брат»). С 43 лет стал пить цикличными запоями по 30—35 дней со светлыми промежутками до 2,5—3 мес; толерантность снизилась (до 1 л водки), стал употреблять различные суррогаты спиртного. Диагностически на этом этапе был констатирован алкоголизм III стадии. После выхода из очередного запоя пытался повеситься, но был спасен матерью.

За период с 33 до 44 лет лечился у нарколога 8 раз (6 раз «кодировался», 2 — «подшивался»). Максимальная по времени терапевтическая ремиссии — 4 мес, но чаще ремиссии не превышали 2,5—3 мес. В 2008 г. самостоятельно обратился за наркологической помощью. Больному был предложен «супружеский» вариант лечения, что потребовало от жены больного длительного посещения психотерапевтической группы для созависимых супругов. Лечение оказалось успешным и наступила ремиссия.

Супруга больного Н. по профессии повар-кондитер.

Отец жены злоупотреблял алкоголем, мать отличалась безвольностью и зависимостью от настроения и состояния отца, который, будучи нетрезвым, часто бил мать и ребенка. В детстве очень боялась гнева отца. Росла скрытной, необщительной. Школу закончила с посредственными оценками, затем техникум и стала работать по специальности. В 23 года встретила Н., встречалась с ним 2 года и затем вышла за него замуж, хотя отмечала, что будущий муж в компании выпивал обычно больше всех и часто выступал инициатором застолий. Поэтому перед браком она ему поставила ультиматум — либо спиртное, либо она. Подтверждает, что на протяжении 4 лет муж действительно воздерживался от приема алкогольных напитков, но потом стал выпивать гораздо чаще и больше и появились тяжелые запои. Вначале старалась не замечать пьянства мужа, надеясь, что «он одумается». Скрывала выпивки мужа от родственников и друзей, «прикрывала» его на работе. По мере развития алкоголизма у мужа стала создавать видимость полного семейного благополучия. Когда запои стали продолжительными, оформляла для мужа листок нетрудоспособности, старалась скрыть периоды запоя от соседей, иногда покупала спиртное сама. Несмотря на пьяные выходки и дебоши мужа и даже его «валяния» на улице (несколько раз находила его спящим в сугробе и сильно избитым), была убеждена, что этого никто не замечает и что все окружающие считают супруга «порядочным и непьющим». Нередко, когда муж был пьяным и проявлял физическую агрессию против нее и дочери, ночевала с дочерью у соседей. Стала часто болеть, и у нее были диагностированы гипертоническая болезнь, язва двенадцатиперстной кишки, стенокардия, фибромиома матки, диффузная мастопатия, переломы голени. Наряду с ними у нее появились эпизоды депрессии с ощущением безнадежности; в 37 лет начала курить до пачки сигарет в день, хотя ранее никогда не курила. В этот период много думала о разводе, но боялась, что без нее муж «совсем сопьется», «погибнет». Поэтому активно пыталась лечить мужа. Однако когда лечение перестало приносить успех и у супруга была диагностирована алкогольная зависимость III стадии, она стала осознавать его выраженную социальную деградацию, и поняла, что больше так жить не может (хотя про самоубийство не думала). Это произошло в возрасте 44 лет: «поняла бесполезность заботы о человеке, который в этой помощи не нуждается».

Жена больного впервые обратилась за помощью к священнослужителю в православной церкви. После разговора с ним стала больше времени уделять вопросам веры, почувствовала облегчение, стала часто посещать церковь. В это время дочь вышла замуж и переехала к мужу. Супруга перестала скрывать алкогольные проблемы мужа и, откровенно поговорив о них с матерью пациента, «сняла камень с души». Затем, если муж начинал проявлять агрессию, вызывала сотрудников правоохранительных органов (что раньше для нее было абсолютно неприемлемо). Стала более спокойно относиться и к суицидальным попыткам мужа: «каждый сам решает, как ему жить, его дело», «моих сил контролировать его как маленького ребенка больше нет». Через год, когда дочь с мужем купили отдельную квартиру и у них родился внук, она большую часть времени стала проводить у них. На пьянство мужа не обращала внимания, на «колкие замечания» соседей не реагировала, заявляя: «Это его дело, хочет и пьет». Когда муж был трезвым, то старалась поддерживать с ним ровные отношения, а во время его очередных запоев уходила из дома. Несмотря на то что она не была инициатором последнего обращения мужа за наркологической помощью, положительно и с пониманием отнеслась к его идее и не только согласилась на совместное посещение терапевтических сеансов, но и принимала активное участие в психотерапевтическом лечении мужа и отдельно занималась по программе коррекции созависимого поведения.

Катамнез: муж ведет трезвый образ жизни уже 2 года, нашел постоянную работу, много времени уделяет воспитанию внука. Жена отмечает определенную нормализацию семейных отношений (впервые 2 года подряд вместе ездили отдыхать).

Аналогичная семейная динамика была констатирована в 26 (20,8%) семьях мужчин с алкогольной зависимостью. Обобщение их позволяет выделить определенные этапы развития семейной системы с формированием финально-открытого состояния семьи.

Динамика формирования финально-открытой системы проходит следующие стадии: период инициальной закрытости семейной системы; период дерационализации семейной ситуации и прекращения попыток поддержания мифа «счастливой» семьи; третий — финально-открытый период — избавление супруги от присвоения ответственности за чужую жизнь, личностная реинтеграция и психологическое отделение от созависимой роли.

Начальная стадия начинается с осознания супругой алкогольных проблем у мужа. Она начинает понимать, что муж болен алкоголизмом, однако перспектива «собственного» фиаско в глазах окружающих («вышла замуж за алкоголика!») является настолько пугающей и стыдной, что появляется защитная реакция в виде отрицания проблемы мужа «для всех». Начальной изоляции способствуют неудачи в борьбе с заболеванием мужа (в результате неоднократных попыток его вылечить). Отношение к алкогольной зависимости мужа носит относительно рациональный характер (как к болезненному состоянию, а не результату каких-то мифических собственных ошибок «недоконтроля» мужа). Однако на этом этапе женщина культивирует «систему лжи» в отношении проблем супруга, в определенной степени понимая их нелепость, но при этом осознавая неспособность признаться даже близким в «собственном промахе», что порождает выраженную вторичную невротизацию.

Уровень активности «спасающих» мероприятий супруги носит умеренный характер, в основном предпринимаются только «серьезные», с точки зрения жены, попытки лечения у проверенных специалистов. Отношение к неудачам носит «рабочий» характер, многие жены после фиаско в лечении проводят «работу над ошибками», приходя к убеждению, что чем больше они «жалеют» и спасают мужа, тем ситуация все больше выходит из под контроля. Отметим особо, что неудачи в лечении мужа и семейной жизни чаще сопровождаются переживанием разочарования и гнева, и в большинстве случаев отсутствует эффект присвоения вины за «неудачи» в терапии супруга. На протяжении большей части этого этапа может не наблюдаться тотального обесценивания способности мужа принимать самостоятельно решения и отвечать за свое здоровье, столь характерное для классического закрытого варианта.

Спустя несколько лет наступает момент «бессилия» и/или «прозрения», характеризующийся феноменом ситуационного инсайта — дерационализацией сложившейся семейной ситуации, что, однако, не приводит к окончательному блоку в проницаемости семейных границ, типичному для классической модели развития алкогольного брака [7]. Спонтанно или под воздействием каких-то десенсибилизирующих факторов супруга осознает тщетность и бесполезность собственных усилий (ауто- и гетероманипулятивный их механизм), либо реанимируется здоровая тенденция к любви и самоуважению (self-redesign — принятие новых решений в отношении жизненных ценностей и планов). Иногда этот момент хорошо очерчен в семейной истории, иногда проходит более сглаженно. Сами женщины характеризуют этот момент как «надоело», «у него своя судьба, а у меня трое детей», «намучалась, с дураком связалась, буду жить для себя».

Различными путями происходит «публичное покаяние», супруга перестает скрывать проблемы мужа — семейная система становится открытой («да, у меня муж пьет, не повезло…», «я не муж, это его проблемы», «да пусть хоть умрет, мое какое дело»). Спустя некоторое время нередко спонтанно исчезают симптомы созависимого состояния, женщина больше времени начинает заниматься собой, детьми. Этот момент может служить отправной точкой для развода с супругом. Однако, как показывает опыт, далеко не все браки, достигнув стадии финально-открытой семейной системы, распадаются. При этом нередко сохраняется совместное выполнение семейных обязанностей, т.е. имеет место сохранение брака «де факто и де юре». Данный вариант встретился в 20 (76,9%) семьях. В 11 (55%) случаях из них жены отмечали заметное улучшение качества семейной жизни, в 9 (45%) — изменение клинической картины алкогольной зависимости у мужа (сокращение длительности и частоты запойных периодов, уменьшение социальных последствий употребления алкоголя). В оставшихся 6 (23,1%) — брак сохранялся только «де юре», т.е. наблюдался феномен «вынужденного супружества», сохранялось проживание супругов на общей территории, семейные функции переставали выполняться совместно, отношения становились подчеркнуто «параллельными».

Полученные данные расширяют представления о динамике брачных отношений в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Существование варианта с финально-открытыми границами позволяет по-новому взглянуть на отношения в зависимо-созависимой диаде. Ее классическое образование подразумевает некую эквифинальность (предрешенность) семейных отношений. Однако в описанном нами варианте этот сценарий не действует, поскольку позиция супруги не является патологически рентной (классически созависимой). Скорее, на начальном этапе речь идет о реактивном созависимоподобном состоянии либо легкой форме созависимости, когда в определенный период сальдо бывших до этого взаимовыгодных отношений становится отрицательным (созависимость с «ограниченной» чашей терпения). Семейные отношения изначально являются неконгруэнтными для супругов, что приводит к возникновению феномена финальной открытости. Диагностика данного варианта динамики семейной системы при алкогольной зависимости супруга может строиться на основании констатации обнаруживаемого при интервью фактического положения системы, аналогичного описанному выше, а также с привлечением ряда «уточняющих» опорных вопросов супруге: имело ли место прекращение попыток скрыть алкоголизм мужа от окружающих (дерационализация ситуации) после длительного периода тотальной закрытости, «смирение» с наличием проблемы, исчезновение гиперконтроля за поведением супруга; был ли момент, когда у супруги исчезли вина и стыд за алкогольную проблематику мужа, прекратилось ли поддерживание иллюзии «счастливого брака», появилась ли способность обсуждения семейных неурядиц с окружением; отмечается ли возобновление после этого заботы о себе, детях, появление новых интересов.

Диагностика феномена финальной семейной открытости позволяет более дифференцированно строить программу антиалкогольного лечения с учетом супружеской позиции.