Профилактическая терапия инсульта у больных с дисциркуляторной энцефалопатией c депрессивным синдромом

Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) умирают около 5 млн человек [9].

В Казахстане во всех регионах республики был создан регистр инсульта. По его данным в настоящее время заболеваемость инсультом составляет 2,5—3,7 случая на 1000 населения в год, смертность — от 1 до 1,8 случая на 1000 населения в год. Средний возраст больных 67 лет, и с увеличением возраста заболеваемость резко повышается. Среди заболевших инсультом 29% — люди трудоспособного возраста (до 60 лет). Общая летальность в остром периоде инсульта составила 35,2%, женщины умирают чаще. В республике, к сожалению, происходит неуклонный рост ЦВЗ.

Известно, что эффективность лечения зависит от возраста больного, а раннее выявление заболевания, правильное своевременное лечение и устранение факторов риска являются залогом благоприятного прогноза. Обоснованно считать, что инсульт легче предупредить, чем добиваться восстановления утраченных функций, а тем более полного излечения пациента. Поэтому столь важной является первичная профилактика ЦВЗ, основанная на выявлении и устранении или коррекции факторов риска [8]. К ним относятся возраст, артериальная гипертония, генетическая предрасположенность, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), курение, применение оральных контрацептивов. Важное место среди факторов риска занимают также повторяющиеся стрессы, длительное нервно-психологическое перенапряжение и недостаточная физическая активность [9]. Результаты некоторых исследований [5, 10, 11, 13] свидетельствуют о том, что население воспринимает стресс как основной фактор, способствующий повышению АД и возникновению ЦВЗ. Среди разных вариантов стресса большое значение для развития рассматриваемой патологии имеет социальный стресс [1, 6]. Существуют убедительные данные [2], что бедность и социальное неблагополучие связаны с более высокой частотой сердечно-сосудистых и других заболеваний [2].

В связи со сказанным важно напомнить, что в механизмах стресса принимает участие оксид азота, дефицит которого под влиянием нейромедиаторов обусловливает сужение кровеносных сосудов, вследствие чего формируется устойчивая артериальная гипертония и нарушаются функции сердца, почек и других органов [5, 12]. При этом в центральной нервной системе, особенно в структурах лимбико-ретикулярного комплекса мозга, происходит изменение чувствительности нейронов к нейромедиаторам и олигопептидам [3]. Эти данные имеют значение для разработки методов терапии ЦСЗ.

Методы лечения как острой, так и хронической ишемии мозга, основанные на энергокоррекции, позволяют сбалансировать энергетику клетки и уменьшить выраженность церебральных расстройств, обусловленных оксидантным стрессом, являющимся главным катализатором первых этапов «ишемического каскада». Максимально раннее применение препаратов-энергокорректоров — реальный путь к сохранению жизнеспособности нервной ткани при острой и хронической ишемии мозга [7]. Многокомпонентным энергокорректором является комплексный препарат цитофлавин. В состав цитофлавина входят 2 метаболита — янтарная кислота и инозин и 2 кофермента-витамина — рибофлавин-мононуклеотид (витамин В₂) и никотинамид (витамин РР). Благодаря тщательно подобранному и сбалансированному составу компоненты препарата оказывают взаимопотенцирующие метаболотропное и энергокорригирующее действия, активируют сукцинатгидразное окисление, увеличивают содержание ГАМК (γ-аминомасляная кислота) в головном мозге через шунт Робертса, восстанавливают как НАД-(никотинаденилдинуклеотид), так и ФАД-(флавинаденилдинуклеотид)-зависимые звенья цикла Кребса, ингибируют реакции окислительного стресса. Все это в конечном итоге приводит к оптимизации цикла трикарбоновых кислот, способствуя быстрому ресинтезу АТФ (аденозинтрифосфата) и предотвращая прогрессирование постишемического энергодефицита [4].

Цель настоящего исследования — изучение клинической эффективности цитофлавина у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I и II стадий с сопутствующим депрессивным синдромом.

Наблюдали 59 пациентов из г. Кентау, Ордабасинского, Арысского и Сайрамского районов Южно-Казахстанской области. Средний возраст больных был 51,8±3,9 года.

Все больные страдали ДЭ I или II стадии, с артериальной гипертензией и депрессивным синдромом. Диагноз заболевания в большинстве случаев был верифицирован при магнитно-резонансной томографии. Из исследования были исключены больные ДЭ III клинической стадии и пациенты, в анамнезе которых были сахарный диабет и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения.

Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы (30 человек) на фоне базисной терапии получали лечение цитофлавином; во 2-й группе 29 пациентов вместо цитофлавина получали плацебо. Цитофлавин назначался больным 1-й группы по 10 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней; общая длительность терапии была 35 дней. Но больные при этом наблюдались более продолжительное время — 90 суток с контрольными визитами на 5-е, 10-е, 20—35-е и затем на 65—90-е сутки. Базисная терапия включала антиагрегантные и гипотензивные препараты в индивидуально подобранных дозировках. Больные обеих групп лечились амбулаторно.

В процессе наблюдения больных исследовали неврологический, нейропсихологический статус и выраженность депрессии.

При нейропсихологическом обследовании использовали пробу Шульте, методику запоминания 10 слов, тесты на сходство (концептуализация интеллекта) и речевую активность. Методика Шульте заключалась в отыскивании чисел по 5 таблицам, в которых в случайном порядке расположены числа от 1 до 25. Регистрировалось время, затраченное на каждую таблицу в отдельности, и отмечалось количество цифр, найденных за 30 с. Оценки по тестам на сходство (концептуализация интеллекта), речевую активность лежали в диапазоне от 0 до 3 баллов. При исследовании мышления больным предлагали сложную картину «Последняя весна», затем серии отдельных картинок с изображением постепенно развертывающегося события.

Тяжесть депрессивного состояния выявляли по опроснику Бека (Beck Depression Inventory) из 21 пункта, соответствующих отдельным симптомам депрессии (нарушения сна, фон настроения, самоощущение, соматические симптомы, суицидальные мысли и т.д.), которые оценивались в баллах: 0—7 — отсутствие депрессии; 8—12 — легкая депрессия; 13—17 — умеренная депрессия; 18—29 — тяжелая депрессия; 30 баллов и более — очень тяжелое расстройство.

Статистический анализ количественных данных проводили с использованием стандартного программного пакета Statistica 7.

Анализ субъективного состояния больных при лечении цитофлавином по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, показал его позитивную динамику уже на 5-е и 10-е сутки терапии. Жалобы на головную боль, головокружение несистемного характера, шум в голове, нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности, повышенную утомляемость к концу курса терапии значимо уменьшились почти у всех пациентов, лечившихся цитофлавином (табл. 1).

Таблица1

Отмечено, что перечисленные жалобы не беспокоили почти 90% пациентов 1-й группы, получавших цитофлавин и на 90-е сутки после терапии, тогда как у 45% больных 2-й группы, принимавших плацебо, уже на 65-е сутки некоторые жалобы, например на головную боль, восстановились.

В 1-й группе пациентов по сравнению со 2-й группой значительно уменьшилась выраженность проявлений неврологических симптомов — рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства.

При нейропсихологическом исследовании когнитивных функций по результатам пробы Шульте в 1-й группе было установлено улучшение концентрации внимания на 5-е, 10-е, 20—35-е сутки терапии, что значительно меньше было выражено во 2-й группе больных (табл. 2).

Таблица2

]]>

Устойчивость концентрации внимания сохранялась после лечения цитофлавином у 90% больных 1-й группы и на 65—90-е сутки наблюдения, тогда как у пациентов 2-й группы время, затраченное на просмотр всех цифр 5 таблиц, увеличилось на 17,9%.

Исследование памяти по тесту «10 слов» показало, что применение цитофлавина уже на 20—35-е сутки улучшает, а затем восстанавливает мнестические функции — непосредственную и долговременную память (табл. 3).

Таблица3

]]>

Было выявлено, что после окончания лечения, на 65—90-е сутки наблюдения, у больных, лечившихся цитофлавином и плацебо, положительный эффект увеличивался на 90 и 75,8% соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Качественные показатели динамики долговременной памяти — количества отсроченно воспроизведенных слов (ось ординат) в 1-й (1) и 2-й (2) группах больных.

]]>

По результатам тестов на сходство (концептуализация интеллекта — количество правильных ответов) в динамике лучшие показатели наблюдались в 1-й группе больных по сравнению со 2-й — 96,6 и 75,8% соответственно. По результатам пробы на речевую активность была также отмечена достоверно большая скорость воспроизведения слов, начинающихся на букву «Л», у пациентов, принимавших цитофлавин, на 20—35-е сутки терапии. В группе больных, получавших плацебо, существенных улучшений по показателю речевой активности не выявлено. Достоверные отличия по результатам исследования мыслительных процессов в двух группах показали, что лучше оценивают, понимают смысл картины, анализируют, рассматривая ее детали и устанавливая их связи, на 20—35-е сутки пациенты, получавшие цитофлавин. Больные, принимавшие плацебо, на 20—35-е сутки испытывали трудности, не могли сразу охватить всю ситуацию, изображенную на картине. Соответствующие данные приведены в табл. 4.

Таблица4

]]>

Было отмечено стойкое положительное влияние цитофлавина на выраженность депрессивных проявлений на 10-е, 20—35-е, 65—90-е сутки в 1-й группе пациентов, в сравнении с больными, принимавшими плацебо. Так, тяжесть депрессивных проявлений на 20—35-е сутки терапии снизилась в обеих группах наблюдения, однако наиболее выраженное снижение отмечалось в 1-й группе больных, леченных цитофлавином. При этом у части больных с депрессией легкой степени выраженности депрессивные проявления у 20—35-м суткам терапии полностью нивелировались. У части больных с изначально выраженными проявлениями депрессии умеренной и средней степени тяжести ее регистр сменился на более легкий. Динамика тяжести депрессии в процессе терапии в обеих группах больных представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика среднего балла по шкале тяжести депрессии Бека в 1-й (1) и 2-й (2) группах больных.

]]>

Проведенное исследование показало, что энергокорригирующая терапия цитофлавином у больных ДЭ с депрессивным синдромом не только улучшает когнитивные функции, но и оказывает позитивное воздействие на психическое состояние больных, проявляющееся в виде депрессии разной степени тяжести.

Длительное наблюдение в течение 90 сут за психическим и соматическим здоровьем больных ДЭ на фоне артериальной гипертензии позволило установить, что у больных, получавших терапию цитофлавином, прекратились жалобы на головные боли, головокружение несистемного характера, шум в голове, ощущение внутреннего дискомфорта. У них улучшилось настроение, уменьшилась частота эпизодов подъема артериального давления и снизилась выраженность вегетативных дисфункций (гипергидроз, тахикардия). У больных, получавших вместо цитофлавина плацебо, инициальный позитивный клинический эффект уже на 65-е сутки регрессировал и на фоне депрессивного состояния у них участились изменения артериального давления.

Необходимо отметить, что терапия цитофлавином хорошо переносилась больными и никаких побочных эффектов не наблюдались.

Таким образом, энергокорригирующая терапия цитофлавином может быть назначена больным ДЭ на фоне артериальной гипертензии и депрессивного синдрома в качестве профилактической терапии, которая предотвращает прогрессирование ЦВЗ и развитие инсульта. Положительный клинический эффект цитофлавина сохраняется в течение 90 суток (после 35-дневной терапии), если прием начинать с внутривенного введения 10 мл препарата на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия — 10 дней, а затем поддерживать его действие приемом по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней, т.е. повторно назначать данный препарат с профилактической целью можно после интервала в 90 дней.