Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) - достаточно распространенное, труднокурабельное состояние. В соответствии с определением Международного общества по континенции (International Continence Society, ICS) СХТБ подразумевает наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в области таза, связанной с симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушениями половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции, при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии [19].
А.В. Болотов [1] отметил, что количество причин возникновения СХТБ сопоставимо с количеством причин головных болей. Этиологическая и патогенетическая многофакторность, резистентность к лечению делает хроническую тазовую боль крайне актуальной междисциплинарной проблемой [10]. Некоторым пациентам вследствие СХТБ выполняются диагностические оперативные вмешательства, при которых не всегда удается обнаружить хирургическую патологию. В последние годы активно разрабатывается теория [21] так называемого «функционального соматического синдрома» (одно из проявлений СХТБ), который может включать в себя синдром раздраженной толстой кишки, хроническую головную и атипичную лицевую боль, дорсалгию, некардиальные боли в грудной клетке, фибромиалгию, синдром хронической усталости.
СХТБ в отличие от хронических болей другой локализации характеризуется рядом отличий вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза. Сами органы таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения и расслабления. На уровне спинного мозга и ствола мозга нейроны выполняют обширные функции контроля и модуляции активности различных органов, расположенных в полости таза [22]. Избыточная ноцицептивная афферентация усиливает возбудимость сегментарных структур спинного мозга. В большей степени повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого количества недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, способствующих развитию болевых ощущений [18]. Однажды возникшая боль может поддерживаться при помощи центральных нисходящих симпатических проводящих путей [22].
В возникновении миотонических и миодистрофических изменений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важная роль принадлежит патологической импульсации из пораженных органов таза [18]. Больных беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, распространяющиеся на ягодичную область, заднюю или внутреннюю поверхности бедра. Неприятные ощущения и боль усиливаются в связи со статодинамическими воздействиями, охлаждением, обострениями заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вертикализации, в предменструальном и менструальном периодах. В связи с особенностями локализации болевых ощущений больные нередко проходят длительное, многократное лечение у терапевтов, гинекологов, урологов, проктологов и т.д. по поводу якобы имеющихся у них заболеваний органов малого таза, и лишь безуспешность лечения наталкивает врача на мысль о возможном поражении мышечно-связочного аппарата таза [18]. Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности вкупе с болью могут инициировать дизурические расстройства механического и рефлекторного генеза.
У больных с СХТБ часто выявляются тревожность, депрессия, сексуальные расстройства (снижение либидо, эректильная дисфункция). Чтобы оценить роль психологических факторов и повышения тонуса мышц тазового дна и промежности, а также их роль в патогенезе СХТБ, следует обратиться к филогенезу. Как известно, эмоции выражаются комплексом разнообразных двигательных реакций, которые у высших животных проявляются мимическими реакциями. У большинства животных активность хвоста несет большее сигнальное значение для других особей, чем состояние мимики. У человека при отрицательных эмоциях возможно повышение тонуса рудиментарных мышц копчика и тазового дна, что проявляется ощущением «стеснения» в области промежности. Рудиментами мышц, обеспечивающих движения хвоста у животных, являются крестцово-бугорная, крестцово-остистая, крестцово-подвздошная, крестцово-поясничная связки. Трансформировавшись в связочный аппарат крестца, они сохранили нейрофизиологическую регуляцию и контрактильные свойства, характерные для мышц. Предполагается, что патологическое напряжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок может участвовать в формировании функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, нередко болезненных, и синдрома скрученного таза [8].
Боль в позадилонном пространстве объясняется напряжением прямых мышц живота. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку пениса, влагалище [14].
В проведенных нами исследованиях [5, 7] было показано значительное преобладание патобиомеханических нарушений таза у больных с СХТБ по сравнению с лицами, не имеющими симптомов тазовой боли, а также отражена роль этих нарушений и постурального дисбаланса в патогенезе заболевания. Установлена роль повышенного мышечного тонуса в формировании и поддержании хронических болевых синдромов различной локализации путем формирования порочного круга «боль - мышечный спазм - пролонгирование боли - поддержание мышечного спазма и т.д.», или аналогично: «мышечный спазм - боль и т.д.» [18]. При длительно существующем СХТБ далеко не всегда удается выяснить, что первично: вследствие боли возникает мышечный спазм с функциональными блокадами крестцово-подвздошных сочленений, усугубляющих боль, или, наоборот, мышечный спазм и функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов вызывают боль, усугубляющую мышечное напряжение [7]. Кроме того, длительно существующий гипертонус мышечно-связочного аппарата таза может также вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. Любой из этих факторов способен запустить формирование порочного круга [11].
Имеются данные, что сочетание в той или иной степени психовегетативных, тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений облигатно для невоспалительного СХТБ [7, 13], что подтверждает эффективность в этих случаях антидепрессантов, показанная в двух проведенных нами исследованиях. В одном из них 74 больных с СХТБ получали в виде монотерапии антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Терапевтическим результатом явилось умеренное снижение болевого синдрома на фоне значительной редукции тревожно-депрессивных расстройств, а также существенный регресс сопутствующих сексуальных расстройств [10, 16]. Известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов. Длительно существующий болевой синдром может стать причиной возникновения вторичных депрессивных расстройств, ухудшающих переносимость боли и усиливающих ее. На сегодняшний день антидепрессанты являются базовыми препаратами в терапии хронических болевых синдромов [3].
В ряде случаев СХТБ прослеживается аналогия с часто встречающимся в неврологической практике синдромом - головной болью напряжения, в патогенезе которой ведущую роль играет реакция на психосоциальный стресс в виде тревоги и депрессии при лидирующей роли последней [3]. При этом длительное позное перенапряжение перикраниальных, шейных и глазных мышц (так называемый «мышечный стресс») создает дополнительный афферентный болевой поток, участвующий в симптомообразовании.
Общность механизмов этих двух синдромов дала основание предложить термин «хроническая тазовая боль напряжения» [9], критериями которой являются:
1) наличие постоянной или периодически повторяющейся тазовой боли (заимствовано из определения СХТБ), длящейся в течение 6 и более месяцев;
2) ведущая роль в патогенезе заболевания дистресса и тревожно-депрессивных расстройств;
3) отсутствие структурных изменений органов малого таза;
4) исключение вертеброгенного генеза имеющейся клинической симптоматики.
Степень выраженности тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений таза не является диагностическим критерием.
Рассматривая проблему СХТБ, нельзя не упомянуть о тазовых невропатиях, в частности невропатии полового (срамного) нерва, механизм развития которой связан с анатомическими особенностями его расположения. Нерв выходит из полости таза, огибая седалищную ость или прикрепляющуюся к нему крестцово-остистую связку. Компрессия нерва может развиться как из-за воздействия напряженной грушевидной мышцы, так и вследствие сдавления его между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Также нерв может быть компримирован в половом канале, который сформирован расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы. Главной проблемой эффективности терапии этой патологии является недооценка клинических признаков и как следствие крайне редкая выявляемость [2]. При пудендоневропатии характерны жалобы на односторонние боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации, половом акте, позывах на мочеиспускание. Также могут наблюдаться легкие сфинктерные расстройства. Жалобы больных могут симулировать заболевания нижних мочевыводящих путей, и без детального неврологического осмотра патология полового нерва длительное время может оставаться недиагностированной.
Лечение СХТБ - сложная проблема, поскольку попытки определить патофизиологические причины возникновения данного заболевания часто неудачны. В большинстве случаев как основной этиологический фактор рассматривают воспаление органов малого таза (хронический цистит, простатит), так как все симптомы, описываемые пациентами, указывают на наличие именно воспалительного процесса [20]. Принимая во внимание многофакторный характер патогенеза хронических тазовых болей, нами применяется комплексная лечебная программа, ключевые звенья которой представлены в таблице [7, 9].
При лечении хронических болевых синдромов, в частности тазовых, следует уделять особое внимание методам физической реабилитации. Для расслабления мышц тазового дна пациентам с СХТБ предлагается выполнять сокращение мышц промежности в течение 7-8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим их расслаблением в течение 7-8 с с задержкой дыхания на вдохе. Выполняются упражнения сериями по 10 повторений 5-6 раз в течение дня в положении сидя или лежа. Проведенное нами исследование продемонстрировало положительный эффект у 78,6% больных с СХТБ в виде не только уменьшения интенсивности болевого синдрома, но и редукции имеющихся расстройств мочеиспускания [15]. При гипертонусе грушевидных и ягодичных мышц (часто вследствие рефлекторной реакции на внутритазовые «проблемы») пациенты самостоятельно проводят упражнения постизометрической ауторелаксации перечисленных мышц, описанные в руководствах по лечебной физкультуре и мануальной терапии [4]. В настоящее время в лечении болевых синдромов различной локализации широко используется мануальная терапия с целью не только лечения рефлекторных изменений мышц и патологии суставов, но и коррекции патологического двигательного стереотипа [4]. Рекомендуется регулярное курсовое лечение, до 10-12 процедур на курс с частотой 1-2 раза в неделю. Кроме того, пациентам необходимо самостоятельно проводить упражнения на аутомобилизацию крестцово-подвздошных сочленений и ауторелаксацию связок таза, помогающие устранить имеющиеся и предотвращающие появление новых функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений. Особую сложность представляет терапия тазовых миофасциальных синдромов, что обусловлено ограниченными возможностями доступа к мышцам, расположенным в полости таза.
Наши наблюдения не показали достаточной эффективности миорелаксантов центрального действия в качестве монотерапии СХТБ, однако их включение в комплексную лечебную программу заметно усиливает эффект терапии [8]. Для купирования мышечно-тонических проявлений перспективно введение ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна у больных с СХТБ [14].
Опыт авторов выявил заметный положительный эффект метода гомеосиниатрии - введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки. Показания для назначения препаратов и выбор точек должны соответствовать общей картине заболевания [17]. В качестве базового мы применяли комплексный гомеопатический препарат траумель С, одним из основных показаний к назначению которого являются болевые синдромы различного генеза. Траумель С можно использовать в виде монотерапии, а также в комбинации с рядом «дренажных» препаратов (лимфомиозот, псоринохель), что усиливает эффективность метода. При введении препаратов мы используем методику В. Фразе [17]. В шприц с тонкой иглой набирается препарат, игла отклоняется в противоположную от среза сторону, примерно на 20° и вводится внутрикожно срезом вниз. Затем вводится 0,2 мл препарата с формированием «волдыря»; шприц с иглой разворачиваются на 90°, при этом игла сама направляется под кожу. С помощью легкого движения руки она продвигается глубже, и вводится еще 0,3-0,5 мл препарата. Основными используемыми точками акупунктуры являются: 3, 11, 12, 13, 14 меридиана почек, 31, 32, 33, 34, 35, 60 меридиана мочевого пузыря, 1, 2, 3, 4, 5, 6 переднего срединного и 1, 2, 3, 4 заднего срединных меридианов. Учитывая расположение точки 1 переднего срединного меридиана (в центре промежности), подкожное введение препарата в нее не проводится. Число процедур на курс лечения, как правило, достигает 10 - 1 раз в 5-7 дней. Проведенный нами в виде монотерапии курс гомеосиниатрии 34 пациентам с СХТБ позволил уменьшить среднегрупповую выраженность болевого синдрома в 2 раза [6].
Проблема СХТБ на сегодняшний день далека от разрешения. Необходимы более масштабные всесторонние исследования больных с данной патологией, основанные на достоверной доказательной базе. Для этого необходим мультидисциплинарный подход к ведению больных с СХТБ с обязательным привлечением к проблеме неврологов, мануальных терапевтов, психиатров и психотерапевтов, урологов, гинекологов, проктологов, а иногда и хирургов. Представляется целесообразным выделить «синдром хронической тазовой боли напряжения» в самостоятельную нозологическую единицу, которая может занять определенную нишу в структуре хронических тазовых болей, с целью упорядочения классификации синдромов хронической тазовой боли и как следствие - более дифференцированного подхода к терапии.