По данным ВОЗ, те или иные психические нарушения имеют более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени выраженности [2]. Отечественные и зарубежные исследователи указывают, что пограничные психические расстройства выявляются у 30-57% больных соматического стационара [1, 2, 4, 6, 16]. В контингенте пациентов многопрофильной больницы пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют более 53% [3]. В такой ситуации своевременная диагностика психической патологии и адекватная терапия становятся решающими условиями успешной медицинской помощи [1, 3, 6-8, 11, 16].

Просматривается отчетливая тенденция перемещения больных с пограничными психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину, что привело к введению психиатрического и психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицинской помощи [1, 6, 8, 16]. В настоящее время в нашей стране существует ряд документов^[1], являющихся основанием для такой интеграции. Это предоставляет дополнительные возможности для оказания помощи соматическим больным с коморбидными психическими расстройствами.

Психотерапевтический кабинет (ПТК) в Курганской областной клинической больнице был открыт в 1994 г. На момент его открытия в больнице имелось 22 клинических отделения разного профиля (хирургического, терапевтического, неврологического, акушерско-гинекологического и др.) на 835 коек. В данной статье отражен опыт работы ПТК за 15 лет.

В настоящее время в кабинете работает 1 врач-психотерапевт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук. С 2008 г. под руководством врача-психотерапевта работает психолог (в акушерских отделениях и центре репродуктивного здоровья, который входит в структуру больницы).

ПТК располагается в специально оборудованном помещении, в котором проводится как консультативно-диагностическая, так и лечебная работа со стационарными пациентами всех клинических отделений.

При обращении пациентов к психотерапевту на них заводятся отдельные медицинские карты, которые хранятся в архиве в ПТК. Необходимость специальных психотерапевтических (отдельных от общебольничных, недоступных для больных, младшего и среднего медперсонала) документов объясняется необходимостью сохранять конфиденциальность информации о состоянии психического здоровья пациента, соблюдением его основных прав, борьбой с дискриминацией и стигматизацией больных. В общебольничной медицинской карте в соответствии с методическими рекомендациями^[2] после консультации психотерапевта вписываются только диагноз психического расстройства (при необходимости конфиденциальности - в зашифрованном виде), описание назначений и режим наблюдения.

На сегодняшний день существует множество моделей организации психотерапевтической помощи в общесоматическом стационаре, однако не все они приемлемы для соматических пациентов, имеющих сопутствующие психические расстройства.

В Курганской областной клинической больнице реализована модель психотерапевтической службы, функционирующая по принципу «децентрализации» - без наличия собственных коек. Психотерапевтический кабинет работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психотерапевта и врача-интерниста используется модель «взаимодействия - прикрепления» [11], когда психотерапевт консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, а при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, а врач-специалист обеспечивает общее руководство диагностическим и лечебным процессами.

Степень участия в лечебном процессе психотерапевта и врачей-интернистов связана с тяжестью психической и соматической патологии. План лечения предусматривает определенный алгоритм воздействия на симптомы и расстройства в зависимости от их значимости и необходимости первоочередности терапевтического воздействия на них.

В работе психотерапевта в соматическом отделении можно выделить три направления: 1. Оказание специализированной помощи больным соматического стационара - диагностической, психотерапевтической, медикаментозной, психологического консультирования. 2. Проведение работы с персоналом - ознакомление врачей больницы с методами диагностики и терапии психических расстройств, оказание сотрудникам больницы психотерапевтической помощи и проведение психологических консультаций. 3. Связь и преемственность с психотерапевтическими структурами по месту жительства пациента.

Клиническое мышление психотерапевта не ограничивается психопатологией и используемыми психотерапевтическими методами воздействия. Сложные этиопатогенетические механизмы расстройств у соматических пациентов с коморбидной психической патологией приводят к пониманию того, что воздействие должно быть системным и многоуровневым, ориентированным в биологическом, психическом (психологическом) и социальном направлениях. Клинический подход к соматическим пациентам с коморбидными психическими расстройствами в нашей больнице осуществляется с психосоматических позиций [1, 11].

При оказании психотерапевтической помощи учитываются следующие аспекты: 1) краткосрочность пребывания пациента в стационаре; 2) простота и доступность психотерапевтического воздействия; 3) системность и многоуровневость психотерапевтического воздействия; 4) этапность психотерапевтических мероприятий; 5) комплексное воздействие на пациента (психотерапевтические, психофармакологические, физиотерапевтические, социотерапевтические); 6) антропоцентризм (максимальная индивидуализация психотерапевтического подхода); 7) антропность (ощущение психотерапевтического воздействия). Мы придерживаемся мнения, что у пациента должно быть ощущение производимого на него воздействия, иначе в его понимании процедура теряет смысл. Речь идет о том, что результат должен быть «здесь и сейчас», уже в момент оказания помощи, пока пациент находится в клинике [10, 13, 14]. Подчеркнем также, что в настоящее время для клинической психотерапии общепринятым является сочетание различных видов психотерапии с применением биологических препаратов.

В работе мы придерживаемся рекомендаций В.Я. Семке [10], который обращал внимание на то, что успех проводимых психотерапевтических мероприятий зависит от последовательного соблюдения ряда принципов: строгой индивидуализации каждого конкретного случая, комплексности, обязательного учета стадии и динамики, глубины и продолжительности нарушений, строгого учета возрастных факторов.

В диагностике и лечении психических расстройств у соматических больных в Курганской областной клинической больнице традиционно принимает участие врач-психиатр (совместитель на 0,5 ставки) и врач-психотерапевт (штатный сотрудник). Роль психиатра-консультанта сводится к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических расстройств или суицидальных тенденций и содействию перевода пациента из соматического стационара в психиатрическую клинику. Работа по диагностике и лечению пограничных психических расстройств возложена на психотерапевта. Основные показатели работы последнего за 1995, 2000, 2009 гг. представлены в таблице.

Из общего числа направленных к психотерапевту наибольшим было количество пациентов из возрастной группы от 51 года до 60 лет - 232 (40%); от 41 года до 50 лет - 122 (23%); от 31 года до 40 лет - 81 (15%). Врачами гастроэнтерологического отделения было направлено 32% больных, пульмонологического - 20%, неврологического отделения - 25%^[3]. Врачи хирургических отделений редко (от 12 до 20%) направляют своих пациентов на консультации к психотерапевту.

Структура диагностированных психических расстройств в различные годы менялась мало. Наиболее часто встречались депрессивные расстройства (23%), органические психические расстройства (18%), психические расстройства вследствие физической болезни (17%), тревожно-фобические расстройства (14%), соматоформные расстройства (12%), ипохондрические расстройства (11%).

Лечебно-реабилитационные программы для соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами включают 3 этапа: кризисный, базисный и этап поддерживающей терапии. При стационарном лечении реализовались только кризисный и базисный этапы. Этап поддерживающей терапии осуществлялся в амбулаторных условиях у психотерапевта (психиатра) по месту жительства.

На первом (кризисном) этапе стационарного лечения проводился подбор психофармакологических средств, адекватных доз, купирующих аффективно-насыщенную психическую патологию и острые соматические расстройства. Для терапии использовались большие и средние дозы транквилизаторов (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и небольшие дозы нейролептиков и антидепрессантов. Последняя и терапевтическая тактика в целом обусловлены тяжелым соматическим состоянием пациентов, поскольку использование нейролептиков и антидепрессантов даже в небольших дозах может резко ухудшить состояние больного. При наличии соответствующих показаний использовались также нейрометаболические церебро-, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты. Комбинации психо- и соматотропной терапии определялись коллегиально на врачебных консилиумах. На данном этапе лечения основной задачей психотерапевта было формирование качественного терапевтического альянса. Предлагаемые психотерапевтические методики должны были быть понятными и привлекательными для пациента. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось посредством релаксационных и суггестивных методик.

На втором этапе (базисная терапия) проводилась коррекция в медикаментозном лечении. При соматоформных и соматизированных расстройствах акценты смещались в сторону психофармакотерапии и психотерапии. Усилия врача-психотерапевта были направлены на убеждение пациента в отношении наличия у него функциональных психогенно обусловленных нарушений. Рациональная психотерапия являлась в этих случаях обязательной и определяющей. Индивидуальная и групповая психотерапия была направлена на активизацию жизненной позиции, изменение стереотипа конфликтного поведения, соблюдение психогигиенического режима. Основной целью психотерапевтических воздействий являлось стимулирование скрытых резервных возможностей пациента с учетом его психологических особенностей. Глубинный психологический анализ проводился редко и с особой осторожностью.

Этап поддерживающей терапии пациентам предлагалось провести в амбулаторных условиях. Перед выпиской из стационара пациенту объяснялась необходимость обращения к психотерапевту по месту жительства. Преемственность между стационарной и амбулаторной психотерапевтическими службами рассматривалась нами как залог успешно проведенной терапии в целом.

Основными принципами проведения психотерапии у соматических пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), этапность, комплексность, достаточность, индивидуальный подход и преемственность.

Поскольку терапевтическая стратегия и тактика при оказании помощи соматическим больным с коморбидными психическими расстройствами строится в зависимости от соотношения и выраженности психических и соматических расстройств, то все больные были разделены на 6 групп: 1-ю группу составили пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и имеющие психические нарушения различной степени выраженности - от астенических и астенодепрессивных до синдромов нарушения сознания. Эта группа была обозначена как соматогенные психические расстройства. Во 2-ю группу были отнесены пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, у которых психические нарушения возникают как неадекватные реакции на психическое заболевание - нозогении по А.Б. Смулевичу [11]. В 3-ю группу были включены больные с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и одновременно с этим страдающие психическими заболеваниями - группа эндогенных психических заболеваний (шизофрения, бредовые психозы). 4-я группа была представлена больными с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и имеющими психические расстройства пограничного уровня (невротические, психопатические, легкие аффективные) как первичного происхождения, так и вторичного - группа пограничных психических расстройств. К 5-й группе были отнесены пациенты с соматизированными расстройствами. У этих больных даже при тщательном объективном обследовании не выявляются органические нарушения. Данные расстройства формируются без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистров [11] - соматизированные (соматоформные) расстройства. 6-я группа была представлена психогенно спровоцированными соматическими заболеваниями - психосоматические заболевания в традиционном, узком их понимании [11].

Принадлежность больных к той или иной из перечисленных групп определяла особенности применения психотерапевтического вмешательства.

Используя теоретический психотерапевтический подход, основанный на синергических принципах [5, 13-15], в своей практической психотерапевтической работе мы применяли интегративные техники, при этом основой психотерапевтического воздействия была гипносуггестия с ее огромным терапевтическим потенциалом в клинике психосоматических расстройств [12-14]. Естественно, этому предшествовала диагностическая работа.

Основным методом диагностики было клиническое психотерапевтическое интервью. Анализ и оценка диагностических критериев психических расстройств осуществлялись по МКБ-10. Дополнительно в целях уточнения психических и поведенческих расстройств использовали психологические тесты. Из существующих на сегодняшний день более 60 различных психодиагностических тестов наиболее часто нами использовались Гиссенский опросник, методика интеперсональной диагностики Т. Лири в модификации Л.Н. Собчик (диагностика межличностных отношений); модифицированный тест Люшера для выявления значимых отношений; методика многостороннего исследования личности (ММИЛ).

Известно, что психосоматические расстройства достаточно устойчивы к «чистой» психотерапии. Поэтому желательно ее сочетание с медикаментозным лечением.

Клинические наблюдения указывают на высокую потребность больных соматического стационара в психофармакотерапии. Результаты некоторых проведенных исследований свидетельствуют, что почти половина (49,3%) больных нуждаются в назначении, по крайней мере, одного психотропного препарата (в среднем 0,8 препарата на одного больного) [3].

Наш опыт показывает, что методика психофармакотерапии в рассматриваемых случаях должна быть максимально простой, безопасной и эффективной.

При назначении медикаментозной терапии приходится учитывать, с одной стороны, свойства психофармакологических препаратов и особенности их взаимодействия с соматотропными медикаментами, с другой - соматическое состояние пациента и возможность связанной с ним измененной толерантности к фармакологическим средствам. При назначении психотропных препаратов нами использовались сочетание трех препаратов в 2,7% случаев; двух - в 23,2%; одного - в 52,6%. В 21,5% психотропные препараты не назначались. Наиболее часто использовались нейролептики (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен, флюанксол и др.); антидепрессанты (рексетин, флуоксетин, ципролекс, золофт, пиразидол, амитриптилин и др.); транквилизаторы (феназепам, сибазон, атаракс, грандаксин, клоназепам и др.), ноотропы (пирацетам, церебролизин, фенибут); снотворные (имован, донормил, радедорм и др.); антиконвульсанты (финлепсин, депакин-хроно).

Избирательно оценить эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий, т.е. вычленить их действие из общей терапевтической ситуации, достаточно сложно. Критерием эффективности проводимых психотерапевтических программ нами приняты не только регресс психической симптоматики у соматических больных, но и изменения их общего состояния. В такой ситуации субъективных высказываний пациентов об улучшении состояния для объективизации эффективности лечения недостаточно. Общее улучшение состояния может идти за счет не только психической составляющей, но и соматической (соматическое выздоровление). Поэтому при психотерапии большое значение имеет ее воздействие в отношении коррекции неадекватного понимания больным соматического страдания. Позитивное влияние психотерапии в виде такой коррекции составляет важную часть эффективности терапии в целом.

Содействие (комплайентность) врача и больного является одним из показателей не только качественности психотерапевтического альянса, но и эффективности терапии.

Заключительная (статистическая) оценка эффективности методов психотерапии проводилась с использованием критерия Макнимара. Анализу подверглись результаты терапии пациентов в зависимости от вида используемых психотерапевтических программ. Пациенты были разделены на четыре группы в соответствии с используемыми видами терапии. Первую группу составили 158 пациентов, находившихся на гипносуггестивной психотерапии, вторую - 111 пациентов на групповой психотерапии, третью - 82 пациента, получавших индивидуальную психотерапию, четвертую - 89 пациентов, находившихся только на психофармакотерапии. В контрольную группу вошли 47 пациентов, по каким-либо причинам отказавшиеся от консультации или лечения у психотерапевта. При оценке эффективности обращалось внимание на осложнения, возникающие в ходе терапии, отказы от прохождения лечения, комплайенс, результаты Гиссенского теста, объективные (клинико-лабораторные) и субъективные оценки состояния. При расчете окончательной эффективности учитывались только положительные и отрицательные результаты. Полученные результаты показали, что использование психотерапевтических программ с применением индивидуальной психотерапии достоверно (р<0,01) повышает эффективность терапии в целом у 87,0% соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами, при групповой гипносуггестивной терапии - у 72,1%, при групповой - у 59,4%, при фармакотерапии психотропными средствами - у 68,4%.

В Курганской областной клинической больнице врачом-психотерапевтом оказывается также психологическая помощь (психологическое консультирование) сотрудникам больницы и пациентам стационара в проблемных ситуациях и проблемах повседневной жизни, в которую включена личность обращающегося за помощью человека. Это могут быть трудности развития и адаптации, сложности в принятии решения или жизненного выбора, особенности переживания жизненных кризисов, преодоление тяжелых, хронических заболеваний, проблемы во взаимоотношениях с людьми и личностные особенности, мешающие нормальному функционированию.

Термин «связующая психотерапия» предложен нами по аналогии с используемым термином «связующая психиатрия» (liaison psychiatry) [9].

Связующая психотерапия (liaison psychotherapy) - это один из видов специфической деятельности врача-психотерапевта: психотерапевт, являясь союзником пациента, доходчиво, терпеливо и квалифицированно разъясняет и проводит в процессе лечения больного единую с лечащим врачом линию профессионального поведения.

«Связующая психотерапия» предполагает максимальное использование контактов психотерапевта с врачами и средним медицинским персоналом с целью улучшения медицинской помощи пациентам, а также оказание специализированной помощи медперсоналу, который часто работает в условиях тяжелого эмоционального стресса.

При выписке из больницы при необходимости больным рекомендуют продолжить амбулаторное лечение у психиатра или психотерапевта по месту жительства. Однако не всегда в месте проживания пациента есть специалисты данного профиля. В таких ситуациях в выписке из стационара, направляемой участковым врачам, подробно указываются психические расстройства с рекомендациями по поводу их лечения. В случае необходимости по запросу врача больница в установленном порядке предоставляет подробную выписку из медицинской карты стационарного больного и его психотерапевтической карты.

Таким образом, психотерапевт в соматическом стационаре, являясь в первую очередь врачом-клиницистом, должен в полном объеме владеть знаниями в области психиатрии, психотерапии, наркологии, консультативной психологии, а также иметь хорошую подготовку в области терапии и неврологии.

Опыт работы врача-психотерапевта, накопленный в Курганской областной клинической больнице, показывает, что обязательными условиями его эффективного функционирования являются интегративный подход к организации психотерапевтической помощи, использование научно обоснованных терапевтических подходов и тесный продуктивный контакт с врачами соматического профиля при лечении пациента.