Уманский С.В.

Курганская областная клиническая больница

Организация психотерапевтической помощи в общесоматической клинике

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3): 67-71

Просмотров : 54

Загрузок : 4

Как цитировать

Уманский С. В. Организация психотерапевтической помощи в общесоматической клинике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(3):67-71.

Авторы:

Уманский С.В.

Курганская областная клиническая больница

Все авторы (1)

По данным ВОЗ, те или иные психические нарушения имеют более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени выраженности [2]. Отечественные и зарубежные исследователи указывают, что пограничные психические расстройства выявляются у 30-57% больных соматического стационара [1, 2, 4, 6, 16]. В контингенте пациентов многопрофильной больницы пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют более 53% [3]. В такой ситуации своевременная диагностика психической патологии и адекватная терапия становятся решающими условиями успешной медицинской помощи [1, 3, 6-8, 11, 16].

Просматривается отчетливая тенденция перемещения больных с пограничными психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину, что привело к введению психиатрического и психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицинской помощи [1, 6, 8, 16]. В настоящее время в нашей стране существует ряд документов[1], являющихся основанием для такой интеграции. Это предоставляет дополнительные возможности для оказания помощи соматическим больным с коморбидными психическими расстройствами.

Психотерапевтический кабинет (ПТК) в Курганской областной клинической больнице был открыт в 1994 г. На момент его открытия в больнице имелось 22 клинических отделения разного профиля (хирургического, терапевтического, неврологического, акушерско-гинекологического и др.) на 835 коек. В данной статье отражен опыт работы ПТК за 15 лет.

В настоящее время в кабинете работает 1 врач-психотерапевт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук. С 2008 г. под руководством врача-психотерапевта работает психолог (в акушерских отделениях и центре репродуктивного здоровья, который входит в структуру больницы).

ПТК располагается в специально оборудованном помещении, в котором проводится как консультативно-диагностическая, так и лечебная работа со стационарными пациентами всех клинических отделений.

При обращении пациентов к психотерапевту на них заводятся отдельные медицинские карты, которые хранятся в архиве в ПТК. Необходимость специальных психотерапевтических (отдельных от общебольничных, недоступных для больных, младшего и среднего медперсонала) документов объясняется необходимостью сохранять конфиденциальность информации о состоянии психического здоровья пациента, соблюдением его основных прав, борьбой с дискриминацией и стигматизацией больных. В общебольничной медицинской карте в соответствии с методическими рекомендациями[2] после консультации психотерапевта вписываются только диагноз психического расстройства (при необходимости конфиденциальности - в зашифрованном виде), описание назначений и режим наблюдения.

Концепция организации психотерапевтической помощи в соматическом состоянии

На сегодняшний день существует множество моделей организации психотерапевтической помощи в общесоматическом стационаре, однако не все они приемлемы для соматических пациентов, имеющих сопутствующие психические расстройства.

В Курганской областной клинической больнице реализована модель психотерапевтической службы, функционирующая по принципу «децентрализации» - без наличия собственных коек. Психотерапевтический кабинет работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психотерапевта и врача-интерниста используется модель «взаимодействия - прикрепления» [11], когда психотерапевт консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, а при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, а врач-специалист обеспечивает общее руководство диагностическим и лечебным процессами.

Степень участия в лечебном процессе психотерапевта и врачей-интернистов связана с тяжестью психической и соматической патологии. План лечения предусматривает определенный алгоритм воздействия на симптомы и расстройства в зависимости от их значимости и необходимости первоочередности терапевтического воздействия на них.

В работе психотерапевта в соматическом отделении можно выделить три направления: 1. Оказание специализированной помощи больным соматического стационара - диагностической, психотерапевтической, медикаментозной, психологического консультирования. 2. Проведение работы с персоналом - ознакомление врачей больницы с методами диагностики и терапии психических расстройств, оказание сотрудникам больницы психотерапевтической помощи и проведение психологических консультаций. 3. Связь и преемственность с психотерапевтическими структурами по месту жительства пациента.

Особенности оказания психотерапевтической помощи пациентам в соматическом стационаре

Клиническое мышление психотерапевта не ограничивается психопатологией и используемыми психотерапевтическими методами воздействия. Сложные этиопатогенетические механизмы расстройств у соматических пациентов с коморбидной психической патологией приводят к пониманию того, что воздействие должно быть системным и многоуровневым, ориентированным в биологическом, психическом (психологическом) и социальном направлениях. Клинический подход к соматическим пациентам с коморбидными психическими расстройствами в нашей больнице осуществляется с психосоматических позиций [1, 11].

При оказании психотерапевтической помощи учитываются следующие аспекты: 1) краткосрочность пребывания пациента в стационаре; 2) простота и доступность психотерапевтического воздействия; 3) системность и многоуровневость психотерапевтического воздействия; 4) этапность психотерапевтических мероприятий; 5) комплексное воздействие на пациента (психотерапевтические, психофармакологические, физиотерапевтические, социотерапевтические); 6) антропоцентризм (максимальная индивидуализация психотерапевтического подхода); 7) антропность (ощущение психотерапевтического воздействия). Мы придерживаемся мнения, что у пациента должно быть ощущение производимого на него воздействия, иначе в его понимании процедура теряет смысл. Речь идет о том, что результат должен быть «здесь и сейчас», уже в момент оказания помощи, пока пациент находится в клинике [10, 13, 14]. Подчеркнем также, что в настоящее время для клинической психотерапии общепринятым является сочетание различных видов психотерапии с применением биологических препаратов.

В работе мы придерживаемся рекомендаций В.Я. Семке [10], который обращал внимание на то, что успех проводимых психотерапевтических мероприятий зависит от последовательного соблюдения ряда принципов: строгой индивидуализации каждого конкретного случая, комплексности, обязательного учета стадии и динамики, глубины и продолжительности нарушений, строгого учета возрастных факторов.

Организация терапевтического процесса

В диагностике и лечении психических расстройств у соматических больных в Курганской областной клинической больнице традиционно принимает участие врач-психиатр (совместитель на 0,5 ставки) и врач-психотерапевт (штатный сотрудник). Роль психиатра-консультанта сводится к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических расстройств или суицидальных тенденций и содействию перевода пациента из соматического стационара в психиатрическую клинику. Работа по диагностике и лечению пограничных психических расстройств возложена на психотерапевта. Основные показатели работы последнего за 1995, 2000, 2009 гг. представлены в таблице.

Из общего числа направленных к психотерапевту наибольшим было количество пациентов из возрастной группы от 51 года до 60 лет - 232 (40%); от 41 года до 50 лет - 122 (23%); от 31 года до 40 лет - 81 (15%). Врачами гастроэнтерологического отделения было направлено 32% больных, пульмонологического - 20%, неврологического отделения - 25%[3]. Врачи хирургических отделений редко (от 12 до 20%) направляют своих пациентов на консультации к психотерапевту.

Структура диагностированных психических расстройств в различные годы менялась мало. Наиболее часто встречались депрессивные расстройства (23%), органические психические расстройства (18%), психические расстройства вследствие физической болезни (17%), тревожно-фобические расстройства (14%), соматоформные расстройства (12%), ипохондрические расстройства (11%).

Лечебно-реабилитационные программы с использованием психотерапии

Лечебно-реабилитационные программы для соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами включают 3 этапа: кризисный, базисный и этап поддерживающей терапии. При стационарном лечении реализовались только кризисный и базисный этапы. Этап поддерживающей терапии осуществлялся в амбулаторных условиях у психотерапевта (психиатра) по месту жительства.

На первом (кризисном) этапе стационарного лечения проводился подбор психофармакологических средств, адекватных доз, купирующих аффективно-насыщенную психическую патологию и острые соматические расстройства. Для терапии использовались большие и средние дозы транквилизаторов (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и небольшие дозы нейролептиков и антидепрессантов. Последняя и терапевтическая тактика в целом обусловлены тяжелым соматическим состоянием пациентов, поскольку использование нейролептиков и антидепрессантов даже в небольших дозах может резко ухудшить состояние больного. При наличии соответствующих показаний использовались также нейрометаболические церебро-, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты. Комбинации психо- и соматотропной терапии определялись коллегиально на врачебных консилиумах. На данном этапе лечения основной задачей психотерапевта было формирование качественного терапевтического альянса. Предлагаемые психотерапевтические методики должны были быть понятными и привлекательными для пациента. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось посредством релаксационных и суггестивных методик.

На втором этапе (базисная терапия) проводилась коррекция в медикаментозном лечении. При соматоформных и соматизированных расстройствах акценты смещались в сторону психофармакотерапии и психотерапии. Усилия врача-психотерапевта были направлены на убеждение пациента в отношении наличия у него функциональных психогенно обусловленных нарушений. Рациональная психотерапия являлась в этих случаях обязательной и определяющей. Индивидуальная и групповая психотерапия была направлена на активизацию жизненной позиции, изменение стереотипа конфликтного поведения, соблюдение психогигиенического режима. Основной целью психотерапевтических воздействий являлось стимулирование скрытых резервных возможностей пациента с учетом его психологических особенностей. Глубинный психологический анализ проводился редко и с особой осторожностью.

Этап поддерживающей терапии пациентам предлагалось провести в амбулаторных условиях. Перед выпиской из стационара пациенту объяснялась необходимость обращения к психотерапевту по месту жительства. Преемственность между стационарной и амбулаторной психотерапевтическими службами рассматривалась нами как залог успешно проведенной терапии в целом.

Основными принципами проведения психотерапии у соматических пациентов с пограничными психическими расстройствами являлись доступность (не только территориальная, но и организационная), этапность, комплексность, достаточность, индивидуальный подход и преемственность.

Поскольку терапевтическая стратегия и тактика при оказании помощи соматическим больным с коморбидными психическими расстройствами строится в зависимости от соотношения и выраженности психических и соматических расстройств, то все больные были разделены на 6 групп: 1-ю группу составили пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и имеющие психические нарушения различной степени выраженности - от астенических и астенодепрессивных до синдромов нарушения сознания. Эта группа была обозначена как соматогенные психические расстройства. Во 2-ю группу были отнесены пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, у которых психические нарушения возникают как неадекватные реакции на психическое заболевание - нозогении по А.Б. Смулевичу [11]. В 3-ю группу были включены больные с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и одновременно с этим страдающие психическими заболеваниями - группа эндогенных психических заболеваний (шизофрения, бредовые психозы). 4-я группа была представлена больными с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и имеющими психические расстройства пограничного уровня (невротические, психопатические, легкие аффективные) как первичного происхождения, так и вторичного - группа пограничных психических расстройств. К 5-й группе были отнесены пациенты с соматизированными расстройствами. У этих больных даже при тщательном объективном обследовании не выявляются органические нарушения. Данные расстройства формируются без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистров [11] - соматизированные (соматоформные) расстройства. 6-я группа была представлена психогенно спровоцированными соматическими заболеваниями - психосоматические заболевания в традиционном, узком их понимании [11].

Принадлежность больных к той или иной из перечисленных групп определяла особенности применения психотерапевтического вмешательства.

Используя теоретический психотерапевтический подход, основанный на синергических принципах [5, 13-15], в своей практической психотерапевтической работе мы применяли интегративные техники, при этом основой психотерапевтического воздействия была гипносуггестия с ее огромным терапевтическим потенциалом в клинике психосоматических расстройств [12-14]. Естественно, этому предшествовала диагностическая работа.

Диагностическая работа

Основным методом диагностики было клиническое психотерапевтическое интервью. Анализ и оценка диагностических критериев психических расстройств осуществлялись по МКБ-10. Дополнительно в целях уточнения психических и поведенческих расстройств использовали психологические тесты. Из существующих на сегодняшний день более 60 различных психодиагностических тестов наиболее часто нами использовались Гиссенский опросник, методика интеперсональной диагностики Т. Лири в модификации Л.Н. Собчик (диагностика межличностных отношений); модифицированный тест Люшера для выявления значимых отношений; методика многостороннего исследования личности (ММИЛ).

Медикаментозная терапия

Известно, что психосоматические расстройства достаточно устойчивы к «чистой» психотерапии. Поэтому желательно ее сочетание с медикаментозным лечением.

Клинические наблюдения указывают на высокую потребность больных соматического стационара в психофармакотерапии. Результаты некоторых проведенных исследований свидетельствуют, что почти половина (49,3%) больных нуждаются в назначении, по крайней мере, одного психотропного препарата (в среднем 0,8 препарата на одного больного) [3].

Наш опыт показывает, что методика психофармакотерапии в рассматриваемых случаях должна быть максимально простой, безопасной и эффективной.

При назначении медикаментозной терапии приходится учитывать, с одной стороны, свойства психофармакологических препаратов и особенности их взаимодействия с соматотропными медикаментами, с другой - соматическое состояние пациента и возможность связанной с ним измененной толерантности к фармакологическим средствам. При назначении психотропных препаратов нами использовались сочетание трех препаратов в 2,7% случаев; двух - в 23,2%; одного - в 52,6%. В 21,5% психотропные препараты не назначались. Наиболее часто использовались нейролептики (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен, флюанксол и др.); антидепрессанты (рексетин, флуоксетин, ципролекс, золофт, пиразидол, амитриптилин и др.); транквилизаторы (феназепам, сибазон, атаракс, грандаксин, клоназепам и др.), ноотропы (пирацетам, церебролизин, фенибут); снотворные (имован, донормил, радедорм и др.); антиконвульсанты (финлепсин, депакин-хроно).

Оценка эффективности лечения

Избирательно оценить эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий, т.е. вычленить их действие из общей терапевтической ситуации, достаточно сложно. Критерием эффективности проводимых психотерапевтических программ нами приняты не только регресс психической симптоматики у соматических больных, но и изменения их общего состояния. В такой ситуации субъективных высказываний пациентов об улучшении состояния для объективизации эффективности лечения недостаточно. Общее улучшение состояния может идти за счет не только психической составляющей, но и соматической (соматическое выздоровление). Поэтому при психотерапии большое значение имеет ее воздействие в отношении коррекции неадекватного понимания больным соматического страдания. Позитивное влияние психотерапии в виде такой коррекции составляет важную часть эффективности терапии в целом.

Содействие (комплайентность) врача и больного является одним из показателей не только качественности психотерапевтического альянса, но и эффективности терапии.

Заключительная (статистическая) оценка эффективности методов психотерапии проводилась с использованием критерия Макнимара. Анализу подверглись результаты терапии пациентов в зависимости от вида используемых психотерапевтических программ. Пациенты были разделены на четыре группы в соответствии с используемыми видами терапии. Первую группу составили 158 пациентов, находившихся на гипносуггестивной психотерапии, вторую - 111 пациентов на групповой психотерапии, третью - 82 пациента, получавших индивидуальную психотерапию, четвертую - 89 пациентов, находившихся только на психофармакотерапии. В контрольную группу вошли 47 пациентов, по каким-либо причинам отказавшиеся от консультации или лечения у психотерапевта. При оценке эффективности обращалось внимание на осложнения, возникающие в ходе терапии, отказы от прохождения лечения, комплайенс, результаты Гиссенского теста, объективные (клинико-лабораторные) и субъективные оценки состояния. При расчете окончательной эффективности учитывались только положительные и отрицательные результаты. Полученные результаты показали, что использование психотерапевтических программ с применением индивидуальной психотерапии достоверно (р<0,01) повышает эффективность терапии в целом у 87,0% соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами, при групповой гипносуггестивной терапии - у 72,1%, при групповой - у 59,4%, при фармакотерапии психотропными средствами - у 68,4%.

Психологическое консультирование

В Курганской областной клинической больнице врачом-психотерапевтом оказывается также психологическая помощь (психологическое консультирование) сотрудникам больницы и пациентам стационара в проблемных ситуациях и проблемах повседневной жизни, в которую включена личность обращающегося за помощью человека. Это могут быть трудности развития и адаптации, сложности в принятии решения или жизненного выбора, особенности переживания жизненных кризисов, преодоление тяжелых, хронических заболеваний, проблемы во взаимоотношениях с людьми и личностные особенности, мешающие нормальному функционированию.

«Связующая психотерапия»

Термин «связующая психотерапия» предложен нами по аналогии с используемым термином «связующая психиатрия» (liaison psychiatry) [9].

Связующая психотерапия (liaison psychotherapy) - это один из видов специфической деятельности врача-психотерапевта: психотерапевт, являясь союзником пациента, доходчиво, терпеливо и квалифицированно разъясняет и проводит в процессе лечения больного единую с лечащим врачом линию профессионального поведения.

«Связующая психотерапия» предполагает максимальное использование контактов психотерапевта с врачами и средним медицинским персоналом с целью улучшения медицинской помощи пациентам, а также оказание специализированной помощи медперсоналу, который часто работает в условиях тяжелого эмоционального стресса.

Взаимодействие с амбулаторными лечебно-профилактическими учреждениями по месту жительства

При выписке из больницы при необходимости больным рекомендуют продолжить амбулаторное лечение у психиатра или психотерапевта по месту жительства. Однако не всегда в месте проживания пациента есть специалисты данного профиля. В таких ситуациях в выписке из стационара, направляемой участковым врачам, подробно указываются психические расстройства с рекомендациями по поводу их лечения. В случае необходимости по запросу врача больница в установленном порядке предоставляет подробную выписку из медицинской карты стационарного больного и его психотерапевтической карты.

Таким образом, психотерапевт в соматическом стационаре, являясь в первую очередь врачом-клиницистом, должен в полном объеме владеть знаниями в области психиатрии, психотерапии, наркологии, консультативной психологии, а также иметь хорошую подготовку в области терапии и неврологии.

Опыт работы врача-психотерапевта, накопленный в Курганской областной клинической больнице, показывает, что обязательными условиями его эффективного функционирования являются интегративный подход к организации психотерапевтической помощи, использование научно обоснованных терапевтических подходов и тесный продуктивный контакт с врачами соматического профиля при лечении пациента.

[1] Приказы Министерства здравоохранения РФ №294 от 30.10.1995 г. и №438 от 16.09.2003 г.

[2] Организация психотерапевтической помощи в многопрофильном соматическом стационаре. Методические рекомендации (№13). Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Москва 2003; 20.

[3] Проценты указаны от общего числа проконсультированных пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail