Основная афферентная система головы, воспринимающая ноцицептивную импульсацию от различных структур краниофациальной области - тригемино-васкулярная, функциональное состояние которой является определяющим при хронизации головной боли (ГБ) [7, 9, 15]. Результаты работ разных авторов [6, 8, 13, 16, 17] свидетельствуют о повышении рефлекторной активности тригеминальной системы при первичных головных болях (ГБ). Установлено, что в основе патогенеза хронической ГБ напряжения лежит феномен центральной сенситизации на уровне ядер тройничного нерва и задних рогов шейного отдела спинного мозга, объединяемых в тригемино-цервикальный комплекс [6, 7, 16]. Гиперактивность тригеминальной ноцицептивной системы выявляется также при мигрени и кластерной ГБ не только во время приступа боли, но и в межприступном периоде [17, 19, 20, 23, 24].

Большинство нейрофизиологических исследований, проведенных в данной области разными авторами, посвящены изучению первичных ГБ, в то время как роль и функциональное состояние тригеминальной системы при вторичных ГБ остаются недостаточно изученными [2, 11, 19, 21].

Цель данного исследования - нейрофизиологическая оценка функционального состояния тригемино-цервикальной системы и изучение особенностей афферентно-эфферентного взаимодействия при различных вариантах вторичных ГБ.

Были обследованы 45 пациентов с цервикогенными ГБ (средний возраст - 42,1±18,0 лет), 47 - с хронической посттравматической ГБ (45,2±22,5 года), 69 - с ГБ преимущественно сосудистого характера на фоне затруднения венозного оттока из полости черепа и умеренной внутричерепной гипертензии (64,9±8,9 года) и 10 - с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (54,0±12,6 года). В исследование были включены пациенты без неврологической симптоматики или с наличием микроочаговых знаков. Критериями исключения были хронические заболевания внутренних органов в стадии суб- или декомпенсации, опухоли головного и спинного мозга, перенесенные инсульты в анамнезе, психические заболевания. Контрольную группу составили 46 здоровых добровольцев в возрасте 14-62 лет.

Для оценки функционального состояния тригеминально-цервикальной системы проводили нейрофизиологические исследования, включавшие регистрацию коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП), мигательного рефлекса (МР) и стимуляционную электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц [4, 5, 10, 12, 14].

При исследовании ССВП проводили стимуляцию срединного нерва в области запястья с частотой стимуляции 5 Гц. Использовали 4-канальную запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуляции, на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, на скальпе - в точках С3 и С4 в соответствии с международной схемой «10-20». Референтные электроды располагали в контралатеральной точке Эрба и точке Сz, заземляющий - Fpz. Интенсивность стимуляции - чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Число усреднений - 700. Эпоха анализа - 50 мс. Импеданс - не более 5 кОм [3-5]. Оценивали значения латентных периодов (ЛП) всех пиков ССВП, все межпиковые интервалы (МПИ), а также амплитуды P8-N9 и N20-P23.

При исследовании ТВП проводили стимуляцию симметрично в точках выхода II и III ветвей тройничного нерва с частотой 5 Гц. Использовали 2-канальную запись с расположением активных электродов в точках С3 и С4 международной схемы «10-20». Референтный электрод располагали в точке Cz, заземляющий - Fpz. Интенсивность стимуляции - чуть выше чувствительного порога, но не более 10 мА. Использовали прямоугольные импульсы длительностью 100 мкс. Число усреднений - 300. Эпоха анализа - 50 мс. Импеданс - не более 5 кОм [12]. Оценивали ЛП пиков N1, P1 и N2 при стимуляции II и III ветвей тройничного нерва с обеих сторон.

МР исследовали по стандартной методике. Проводили стимуляцию I ветви тройничного нерва в области incisura supraorbitalis одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс и отведение с круговой мышцы глаза. Оценивались значения латентных периодов и длительности раннего и позднего компонентов при ипси- и контралатеральной регистрации.

При проведении ЭМГ жевательных мышц осуществляли стимуляцию в области foramen mentale одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс и отведение с m. masseter и m. temporalis симметрично с обеих сторон. Оценивали латентный период, длительность, амплитуду и площадь М-ответа.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel и статистической программы для определения достоверности различий средних величин. Для исследования корреляций исследуемых показателей использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

При статистическом анализе показателей ССВП выявлено увеличение МПИ N9-N13 (p<0,05), N9-N11 (p<0,001) по сравнению с контрольной группой, т.е. замедление проведения соматосенсорной афферентной импульсации на уровне шейного отдела спинного мозга - ствола мозга (рис. 1).

При анализе показателей ТВП достоверных различий по сравнению с контрольной группой не было выявлено.

По данным исследования МР, по сравнению с контрольной группой у больных отмечено уменьшение ЛП R1-компонента рефлекса (p<0,05), уменьшение ЛП R2-компонента ипси- и контралатерально (p<0,001 и p<0,01 соответственно).

При анализе параметров М-ответов жевательных мышц различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При проведении корреляционного анализа изучаемых показателей получены следующие результаты. Обнаружена умеренная прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N11-N13 ССВП и ЛП R2-компонента МР при ипси- и контралатеральной регистрации (r=0,31-0,36), т.е. по мере увеличения МПИ ССВП отмечается тенденция к увеличению ЛП позднего компонента МР. Выявлена средней силы обратная корреляционная связь между значениями ЛП N2 ТВП и ЛП R1 МР (r=–0,68). Получены средняя (r=0,61) и умеренная (r=0,46) прямые корреляционные связи между значениями МПИ P23-N30 и ЛП N30 ССВП соответственно и ЛП N2 ТВП, т.е. по мере увеличения ЛП и МПИ ССВП коркового уровня наблюдается увеличение ЛП корковых компонентов ТВП. Имеется слабая корреляционная связь между ЛП ТВП при стимуляции ramus mandibularis и ЛП М-ответа с m. masseter. Также обнаружено отсутствие корреляции между показателями МР и параметрами М-ответа жевательных мышц.

Таким образом, в основе афферентно-эфферентного взаимодействия при хронической цервикогенной ГБ лежит дисфункция спинально-стволового уровня, которая ведет к дефициту восходящего афферентного потока, недостаточной активации супрасегментарных структур и, как следствие, снижению нисходящего тормозного контроля, что проявляется повышением полисинаптической рефлекторной возбудимости (регистрируется гипервозбудимый вариант МР). Функциональное состояние тригеминальной системы при этом типе ГБ изменяется незначительно.

Наблюдается тенденция к увеличению ЛП ССВП - N20, P23, N30, МПИ N20-P23, а также ЛП ТВП, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При анализе показателей МР выявлено уменьшение ЛП R2-компонента рефлекса ипсилатерально (p<0,001).

При анализе параметров М-ответа жевательных мышц различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При проведении корреляционного анализа изучаемых показателей получены следующие результаты. Выявлена умеренная прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N9-N11 ССВП и ЛП R2-компонента МР при ипси- и контралатеральной регистрации (r=0,33-0,49). Получены умеренная (r=0,35) и средней силы (r=0,56) прямые корреляционные связи между значениями МПИ P23-N30 ССВП и ЛП N30 соответственно и ЛП N2 ТВП. Обнаружены отсутствие или слабая корреляционная связь между значениями ЛП ТВП и ЛП R1 МР, а также ЛП ТВП и параметрами М-ответа жевательных мышц. Также выявлена умеренная обратная корреляционная связь между ЛП R2 МР и ЛП М-ответа m. masseter (r=–0,37).

Полученные результаты указывают на преобладание при хронической посттравматической ГБ нарушений проведения афферентной импульсации на уровне соматосенсорной зоны коры головного мозга и отсутствие влияния супраспинальных и корковых структур на функциональное состояние тригеминальной системы.

По данным ССВП, у больных по сравнению со здоровыми добровольцами были выявлены увеличение ЛП N20 (p<0,05), P23 (p<0,05), МПИ N13-N20 (p<0,01), N9-N20 (p<0,05), тенденция к увеличению МПИ N20-P23 и уменьшение амплитуды P8-N9 (p<0,05), т.е. преобладали нарушения на уровне соматосенсорной зоны коры (рис. 2).

При анализе показателей ТВП наблюдалась тенденция к увеличению ЛП поздних компонентов, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой выявлено не было.

По данным МР, у больных по сравнению с контрольной группой отмечалось уменьшение ЛП R2 ипси- и контралатерально (p<0,001 и p<0,05 соответственно).

При анализе параметров М-ответа жевательных мышц была выявлена тенденция к увеличению ЛП и уменьшению амплитуды М-ответа.

При проведении корреляционного анализа изучаемых показателей получены следующие результаты. Выявлена прямая корреляционная связь между значениями МПИ N9-N13, N11-N13 и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации: r=0,68 для МПИ N9-N13 и ЛП R2 ипсилатерально, r=0,70 для МПИ N9-N13 и ЛП R2 контралатерально, r=0,42 для МПИ N11-N13 и ЛП R2 ипсилатерально, r=0,51 для МПИ N11-N13 и ЛП R2 контралатерально. Получены слабая и умеренная корреляционные связи между значениями МПИ N13-P18 и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации: r=–0,28 и r=–0,41 соответственно. Обнаружено отсутствие связи между показателями ССВП коркового уровня и N2 ТВП. Выявлена умеренная корреляционная связь между параметрами М-ответа жевательных мышц и ЛП N1 ТВП, а также ЛП R2-компонента МР: r=0,30 для ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. masseter; r=–0,30 для ЛП R2 МР при ипсилатеральной регистрации и амплитудой М-ответа m. masseter, т.е. по мере увеличения ЛП N1 ТВП наблюдалось увеличение ЛП М-ответа жевательной мышцы и по мере увеличения ЛП R2 МР - снижение амплитуды М-ответа.

Таким образом, рефлекторная активность тригеминальной системы и ЭМГ-активность жевательных мышц у пациентов с ГБ преимущественно сосудистого характера определяется функциональным состоянием спинально-стволовых структур. При наличии дисфункции спинально-стволовых структур и замедлении проведения афферентной импульсации наблюдается снижение рефлекторной активности тригеминальной системы и жевательных мышц. У пациентов с повышенной рефлекторной возбудимостью ствола мозга отмечается увеличение рефлекторной активности тригеминальной системы и соответствующих эфферентных структур.

По данным ССВП различий по сравнению с контрольной группой не выявлено.

При анализе показателей ТВП отмечена тенденция к уменьшению ЛП на стороне боли, однако достоверных различий по сравнению с контрольной группой также не выявлено.

По данным исследования МР, отмечено уменьшение ЛП R1-компонента (p<0,05), уменьшение ЛП R2-компонента ипси- и контралатерально (p<0,0001).

При анализе параметров ЭМГ жевательных мышц выявлялась асимметрия М-ответа по амплитуде со снижением ее на стороне боли, а также достоверное (p<0,05) уменьшение амплитуды и площади М-ответа m. masseter по сравнению с контролем (рис. 3).

При проведении корреляционного анализа изучаемых показателей были получены следующие результаты. Корреляции между МПИ ССВП и ЛП R2 МР при ипси- и контралатеральной регистрации отсутствовали. Выявлялись умеренная и сильная прямые корреляционные связи между N20, N20-P23 ССВП и N2 ТВП (r=0,49 и r=0,78 соответственно). Обнаружена сильная корреляционная связь между ЛП N1 ТВП и ЛП М-ответа m. masseter (r=0,83), а также ЛП R2 МР при ипсилатеральной регистрации и амплитудой М-ответа (r=–0,91), т.е. при увеличении ЛП N1 ТВП наблюдается увеличение ЛП М-ответа m. masseter, а при увеличении ЛП R2 МР ипсилатерально - снижение амплитуды М-ответа.

Таким образом, у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава преобладают изменения функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, асимметрия ЭМГ-активности жевательной мускулатуры и повышение рефлекторной активности на уровне ядер тройничного нерва, в то время как функциональная активность вышележащих структур, включая соматосенсорную зону коры головного мозга, остается нормальной.

На основании полученных данных и результатов предыдущих исследований [1, 18, 22] можно сделать следующие заключения. При вторичных ГБ функциональное состояние тригеминальной системы изменяется менее значительно, чем при первичных (мигрень и головная боль напряжения), и, очевидно, играет меньшую роль в процессе хронизации боли. При большинстве вторичных ГБ рефлекторная активность тригеминальной системы и ЭМГ-активность жевательной мускулатуры определяется функциональным состоянием спинально-стволовых структур. При наличии дисфункции спинально-стволовых структур и замедлении проведения афферентной импульсации наблюдается снижение рефлекторной активности тригеминальной системы. У пациентов с повышенной рефлекторной возбудимостью ствола мозга отмечается увеличение рефлекторной активности тригеминальной системы и соответствующих эфферентных структур.