К настоящему времени большинство исследователей [1, 3, 15] подчеркивают полиэтиологичность гиперкинетических расстройств у детей и подростков. При этом нередко отмечается коморбидность гиперкинетических проявлений с различными психическими и соматическими нарушениями [9, 10].

В.В. Ковалев [4] считает, что синдром гиперактивности имеет в основе дизонтогенетические изменения, приводящие к асинхронии развития мозговых структур. Такую же точку зрения высказывают и другие исследователи [3], отмечая, что у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью выявляется недостаточная сформированность (незрелость) головного мозга, обусловленная различными биологическими и психосоциальными факторами, сопровождающаяся недоразвитием тех или иных высших психических функций. В качестве основных механизмов патогенеза гиперкинетических расстройств выделяют нарушения дофаминового, норадреналинового, серотонинового и других видов обмена [6, 10, 16]. Заметим, что указанные нейрохимические изменения обусловливают в основном аффективные нарушения [2], которые всегда отмечаются в структуре гиперкинетических расстройств у детей.

Основным видом относительно эффективной терапии, согласно данным [5, 11, 13, 14], является применение препаратов с психостимулирующим действием, однако если у больного имеются достаточно выраженные эмоциональные нарушения, то они под влиянием такого лечения могут усиливаться [7], тогда как антидепрессанты используются редко [8, 12].

Цель настоящего исследования состояла в выявлении особенностей гиперкинетических проявлений в структуре психосоматических расстройств у детей и подростков, находившихся на лечении в общесоматическом стационаре.

Исследование было проведено в Российской детской клинической больнице (главный врач - проф. Н.Н. Ваганов). Наблюдали больных с психосоматическими расстройствами, в клинической картине которых наряду с соматическими и аффективными нарушениями отмечались различной степени выраженности изменения двигательной активности и недостаточность внимания, т.е. элементы синдрома недостаточности внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Из 1595 обследованных детей и подростков с психосоматическими расстройствами был выделен 151 (9,5%) больной с указанными гиперкинетическими проявлениями. Не включались в исследования больные с выраженной психической патологией (умеренная и выраженная умственная отсталость, шизофрения и эпилепсия).

Нарушения двигательной активности и внимания лишь у 3 (2%) больных были ведущими, тогда как у 148 (98%) они являлись дополнительными по отношению к соматической патологии. Наиболее часто в последнем случае в качестве ведущих выступали нарушения функции желудочно-кишечного тракта ( 47 больных) и кожных покровов (43), реже двигательной (21), эндокринной (8), выделительной систем (4), терморегуляции и сердечно-сосудистой системы (по 1 больному). Обследование и лечение такие больные проходили в соответствии с соматической патологией в профильных отделениях, что касается 3 больных с гиперкинетическими проявлениями, то они наблюдались в психоневрологическом отделении больницы.

В соответствии с МКБ-10 у обследованных детей и подростков были диагностированы смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) у 65, дистимия (F34.1) у 15, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (F06.6) у 14, органическое (аффективное) расстройство (соматогенная депрессия) (F06.36) у 11, эмоциональные расстройства в детском возрасте (F93.8) у 11, истерическое расстройство личности (F60.43) у 8, тревожное расстройство органической природы (F06.4) у 6, пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) у 5, общие расстройства развития (F84.8) у 3, нарушения активности внимания (F90.0) у 2, атипичный

аутизм (F84.1) у 2; легкая умственная отсталость (F70.0) у 2 больных. Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1), навязчивые мысли и размышления (F42.0), смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.06), трихотилломания (F63.3), гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью (F84.4), расстройство поведения и эмоций (F92.8) было диагностировано у одного больного. Эти данные обобщены в табл. 1.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический, дополнительно использовались клинико-психологический и статистический методы.

Для анализа особенностей гиперкинетических расстройств было проведено разделение пациентов на 3 группы. В 1-ю группу вошли больные, у которых ведущим в клинической картине был синдром дефицита внимания (СДВ) в виде недостаточной концентрации, неустойчивости, целенаправленности и незначительно выраженной гиперактивности (непоседливость) - 16 больных; 2-я группа отличалась собственно гиперкинетическими расстройствами (ГКР) в виде излишней двигательной, хаотической активности, импульсивности и незначительными нарушениями внимания - 71 больной, в 3-й группе имелись как разной степени выраженности гиперкинетические расстройства, так и дополнительные нарушения поведения (НП) в виде непослушания, конфликтности, агрессивности (ГК + НП) - 64 больных.

Возраст больных был от 2 до 16 лет (средний - 7,5±0,5 года): в возрасте 2-4 года - были 32 (21,2%) ребенка, 5-6 лет - 32 (21,2%), 7-9 лет - 45 (29,8%), 10-11 лет - 25 (16,6%), 12-13 лет - 11 (7,3%), 14-15 лет - 4 (2,6%) и 16-17 лет - 2 (1,3%). Средний возраст пациентов к началу заболевания - 3,0±0,5 года, средняя длительность заболевания - 4,6±0,5 года. Соотношение мальчиков и девочек - 2,4:1. Гендерные различия указанных показателей были незначительными (табл. 2).

При анализе особенностей изучавшихся расстройств внимание обращали прежде всего на их наследственно-конституциональный аспект. Было установлено, что в общей группе обследованных имеется не менее 3 факторов наследственной отягощенности на одного больного (табл. 3).

Достаточно часто определялись и личностные особенности у матерей - в 80,8% случаев. Они были представлены тревожно-мнительными чертами характера (41,8%), реже эпилептоидными (10%), истерическими (9,3%) и аффективной возбудимостью (6,6%). Личностные особенности отцов, отмечавшиеся у 49%, характеризовались следующими показателями: преимущественно аффективно-возбудимые черты характера - у 19,8%, эпилептоидные - у 5,9%, истероидные - у 5,3% и эмоциональная лабильность - у 4%.

Психосоматические расстройства у родственников первой и второй степени родства имелись в 44,4% наблюдений, психические расстройства - в 27,2% (преимущественно - 15,9% непсихотического характера).

Что касается самих больных, то личностные особенности больных были выявлены в 88,1% случаев. В их числе эмоционально-лабильные черты характера определялись в 29,1% случаев, лабильно-истерические - в 27,2%, истерические - в 20,5%, тревожно-замкнутые - в 4%, сенситивные - в 2,6%, лабильно-аффективные - в 2,6% случаев; эпилептоидные, астеноневротические, зависимые и шизоидные черты отмечались в единичных наблюдениях (1,3, 1,3, 0,65 и 0,65% соответственно).

Аффективные расстройства на первом году жизни у 11,9% больных выступали чаще как проявления темперамента: у 35,3% больных - холерического, у 64% - сангвинического и у 0,7% - флегматического.

Из изложенного выше видно, что у девочек число генетико-конституциональных факторов в целом было несколько большим за счет психических расстройств у родственников, личностных расстройств у больных (с преобладанием истерических черт), тогда как у лиц мужского пола - эмоциональной лабильности, личностных особенностей отцов и аффективной патологии на первом году жизни.

В аспекте изучаемого вопроса особый интерес представляли церебрально-органические факторы (см. табл. 4).

В рамках настоящей работы были изучены также факторы, которые обобщенно могут быть определены как психосоциальные факторы риска (табл. 5).

Если говорить о гендерных различиях в отношении психосоциальных факторов, то можно отметить их большее число у мальчиков: первые роды у тревожно-мнительных матерей; трудности, связанные с посещением детских учреждений; наличие братьев и сестер; неполная семья; смерть родителей или родственников; изменение стереотипа общения; конфликты с родителями, одноклассниками, педагогами; агрессивность; раннее помещение в школу и отрицательное отношение к этому.

При обобщении всех рассмотренных групп факторов риска возникновения гиперкинетических проявлений в структуре психосоматических расстройств оказалось, что их общее число составило 12,4 на одного больного с преобладанием биологических (генетических и церебрально-органических факторов) над психосоциальными (табл. 6).

Нейрофизиологическое исследование с использованием реакции выбора выявило у детей и подростков с гиперкинетическими расстройствами переход функционирования ЦНС на уровень с повышением степени нервно-психического напряжения, требующего больших энергетических затрат. Это характеризуется повышением реактивности (готовности к действию) всех чувствительных и двигательных компонентов психической деятельности. У этих детей и подростков активация реакции выбора и, как следствие этого, нарастание коэффициента реакции выбора обусловлено снижением контроля со стороны высших отделов ЦНС, приводящего к патологически устойчивому состоянию двигательной системы.

При эхо-энцефалографии у 27,2% обследованных выявлялись незначительные изменения и у 8,2% - признаки гипертензионного синдрома. Реоэнцефалография установила у 97,8% обследованных незначительные дистонические проявления. По данным электронейромиографии, у 70,5% обследованных были выявлены изменения надсегментарных влияний, у 20% - дегенеративные. С помощью компьютерной томографии у 12,6% обследованных выявлены незначительные изменения, у 12,6% - аномалии развития мозга, не соответствующие клинической картине неврологических нарушений.

При кардиоинтервалографии было установлено нарушение гомеостаза по парасимпатическому типу у 75% обследованных (с гиперсимпатической вегетативной реактивностью у 31,6%, симпатической - у 27,6%, асимпатической - у 9,2% и нормальной - у 6,6%); по симпатическому типу у 13,2% (с симпатической вегетативной реактивностью у 5,3%, асимпатической - у 4%, гиперсимпатической - у 2,6% и нормальной - у 1,3%) и нормальный гомеостаз - у 11,8% обследованных (с симпатической вегетативной реактивностью - у 5,2%, гиперсимпатической - у 4% и асимпатической вегетативной реактивностью - у 2,6%).

Психопатологический анализ позволил установить у всех больных наличие субдепрессии. У 71,5% больных она была психогенной, связанной с хроническими психотравматическими воздействиями, а у 28,5% - соматогенной, обусловленной резидуальной церебрально-органической недостаточностью головного мозга. Это были преимущественно астенические, тревожные и астено-тревожные субдепрессии. Наиболее часто диагностировалась тревожная субдепрессия (у 44,4%), реже отмечалась астенотревожная (31,8%) и еще реже - астеническая (23,8%). При этом у мальчиков чаще выявлялась соматогенная депрессия и астенотревожный ее вариант, у девочек - психогенная с астеническим и тревожным вариантами (табл. 7).

Клиническая оценка выраженности депрессии была подтверждена показателями шкалы Гамильтона, которые в среднем составляли 10,9±0,7 балла, что свидетельствует о наличии у обследованных больных неглубокой депрессии.

Анализ приведенных выше данных осуществлялся в аспекте особенностей каждой из выделенных групп больных, т.е. при СДВ, ГКР, ГКР+НП.

В возрастном отношении было отмечено, что средний возраст больных выше в группе СДВ по сравнению с ГКР и ГКР+НП, при более позднем возникновении расстройств и большей их продолжительности. Выраженное преобладание мальчиков было отмечено в группе ГКР+НП, тогда как в группе ГКР это преобладание было меньше, а в группе СДВ оно вообще было незначительным (см. табл. 2). Наибольший средний показатель отягощенности факторами риска был в группе ГКР+НП, несколько меньший - в группе СДВ и значительно меньший - в группе ГКР (см. табл. 6). Генетические факторы были больше представлены в группе СДВ (3,3), наименее - в группе ГКР (2,8), а в группе ГКР+НП они занимали в этом отношении промежуточное положение (3,1) (см. табл. 3). Вместе с тем в группе СДВ отмечалось большее число матерей с выраженными личностными особенностями, в группе ГКР+НП личностные особенности чаще имелись у обоих родителей, а также отягощенность психическими расстройствами, личностными особенностями отцов, тогда как аффективные проявления встречались с одинаковой частотой в группах СДВ и ГКР+НП и реже в группе ГКР. Личностные особенности больных характеризовались в группе СДВ преобладанием эмоциональной лабильности (53,3%), лабильной истероидности (20%) и тревожной замкнутости (13,3%), при ГКР - эмоциональной лабильностью (35,4%), истероидностью (23,8%) и лабильной истероидностью (14,3%), а в группе ГКР+НП - лабильной истероидностью (35,6%, эмоциональной лабильностью (25,4%) и истероидностью (22%). Особенности темперамента были представлены преобладанием сангвинического во всех группах и большей частотой холерического в группе ГКР+НП (13,3, 27,7 и 48,4% соответственно). Церебрально-органические факторы риска чаще выявлялись в группе ГКР, несколько меньше их было в группе ГКР+НП и значительно меньше при СДВ - 4,3; 4,1 и 3,6, соответственно (см. табл. 4). В группе СДВ чаще отмечались нарушения вскармливания, особенно полностью искусственное, а также травмы, операции, интоксикации и др. В группе ГКР чаще имели место патология беременности, родов и новорожденного, аффективные проявления на первом году жизни и остаточные явления раннего органического поражения ЦНС. В группе ГКР+НП чаще устанавливались нарушения психического, моторного и сочетанного развития и выраженная патология нервной системы. Психосоциальные факторы риска с большей частотой констатировались в группе СДВ и ГКР+НП и их было меньше в группе ГКР (6,7, 4,2 и 6,6 на одного больного соответственно) (см. табл. 5). В большей степени в группе СДВ были представлены такие психосоциальные факторы, как первые роды у тревожно-мнительных матерей, конфликты в семье, наличие братьев и сестер, болезнь родителей и других значимых лиц, аффективная патология на первом году жизни и некоторые факторы риска, связанные со школой, раннее начало учебы в школе и неподготовленность к обучению, необходимость дополнительных специальных занятий, отрицательное отношение к школе, обучение на дому. В группе ГКР были более заметны по сравнению с другими группами нарушение системы мать-дитя, патология воспитания, смерть родителей, родственников и др., изменение стереотипа общения и слабая успеваемость. В группе ГКР+НП чаще отмечались следующие факторы: посещение детских учреждений, неполная семья, алкоголизация родителей, психоэмоциональные перегрузки, конфликтные отношения с родителями, сверстниками и педагогами, агрессивное поведение.

Что касается психических нарушений, то аффективная патология в группе СДВ чаще была представлена психогенной депрессией, в то время как в группах ГКР и ГКР+НП эта депрессия была преимущественно соматогенной. В всех случаях речь шла о субдепрессии. Ее астенический и тревожный варианты были более представлены в группе ГКР, тогда как астенотревожный - в СДВ группе (табл. 7).

По данным кардиоинтервалографии, нарушения гомеостаза в группе СДВ с явлениями парасимпатикотонии отмечались у 66,6% обследованных больных с симпатической (33,3%) и асимпатической (33,3%) реактивностью, нормальный гомеостаз - у 33,4% с гиперсимпатической реактивностью. В группе ГКР нарушение гомеостаза с парасимпатикотонией было у 80,5% больных, с симпатической реактивностью - у 34,2%, гиперсимпатической - у 29,3%, асимпатической - у 9,8% и нормальной вегетативной реактивностью - у 7,3%. Нарушение гомеостаза с симпатикотонией у 7,3% обследованных, с симпатической отмечено у 4,9% и асимпатической реактивностью - у 2,4% обследованных. Нормальный гомеостаз был у 12,2% обследованных больных с гиперсимпатической (4,9%), асимпатической (4,9%) и симпатической (2,4%) реактивностью. В группе ГКР+НП у 68,8% больных было выявлено нарушение гомеостаза с преобладанием парасимпатикотонии с гиперсимпатической реактивностью (37,5%), симпатической (18,8%), асимпатической (6,3%) и нормальной (6,3%) реактивностью. Нарушение гомеостаза с симпатикотонией отмечено у 21,9% обследованных с симпатической (6,3%), гиперсимпатической (6,3%), асимпатической (6,3%) и нормальной (3,1%) реактивностью (симпатикотония у 19,4%, парасимпатикотония у 70,3%). Нормальный гомеостаз был у 9,3 обследованных с симпатической вегетативной реактивностью.

Лечение больных с использованием препаратов антидепрессивного и транквилизирующего действия было проведено в 49 случаях, симптоматическая терапия - в 96, с дополнительным назначением транквилизаторов (в 9 случаях) и нейролептиков (в 6). При использовании антидепрессантов и транквилизаторов улучшение состояния было достигнуто у всех больных. Более выраженным оно было в 28 (57,1%) случаях: было отмечено выздоровление у 2%, значительное улучшение - у 55,1%, улучшение - у 21 (42,9%) пациентов.

Симптоматическое лечение с достижением высокого эффекта отмечалось у 4 (4,2%) больных (выздоровление у 2,1%, значительное улучшение у 2,1%), улучшение - у 72 (75%), незначительное улучшение - у 10 (10,4%) и состояние без перемен - у 10 (10,4%) больных.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: гиперкинетические проявления в структуре психосоматических расстройств у детей и подростков связаны с дизонтогенезом, вызванным как биологическими (конституциональными, церебрально-органическими), так и психосоциальными факторами. При этом клинические особенности изученных гиперкинетических расстройств коррелируют с частотой и особенностями факторов дизонтогенеза. Дизонтогенез характеризуется асинхронией развития различных психических сфер и в первую очередь эмоциональной сферы. Аффективные нарушения проявляются преимущественно субдепрессией и сопровождаются дисбалансом симпато-парасимпатических соотношений чаще с преобладанием парасимпатикотонии и гиперсимпатической вегетативной реактивности. Симпатикотония и измененная вегетативная реактивность могут иметь значение для развития моторной (гиперкинезия) и идеаторной (неустойчивость внимания) расторможенности. При этом у детей и подростков часто имеет место сочетание тревоги и астении и связанное с дисбалансом процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

Использование дифференцированной терапии с учетом наличия аффективных (депрессивных) нарушений существенно повышает эффективность лечения детей и подростков с психосоматическими заболеваниями, сопровождающимися гиперкинетическими проявлениями.