В редакцию «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» поступило письмо известного психиатра - зав. кафедрой психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета проф. Б.Н. Пивеня, в котором он затронул очень важный не только для отечественной, но и мировой психиатрии вопрос о разграничении компетенции неврологов и психиатров в отношении ряда форм клинической патологии нервной системы. Речь идет, в частности, о таких областях, как эпилепсия, неврозы, заболевания, характеризующиеся развитием когнитивного снижения и депрессии.

В практической деятельности с соответствующими группами больных сталкиваются не только психиатры и неврологи, но и врачи других специальностей, подчас далекие от болезней нервной системы (например, ортопеды, к которым попадают пациенты с «маскированной» депрессией, проявляющейся симптомами патологии опорно-двигательного аппарата).

Современное здравоохранение в его первичном звене не готово к дифференциации указанных групп больных, что и порождает рассматриваемую ситуацию.

В связи со сказанным понятна заинтересованность автора, который, будучи обеспокоен неадекватностью диагностики и терапии, в частности психических расстройств, пытается разобраться в этом нелегком вопросе.

В редколлегии также выявились разные точки зрения по данному вопросу. Наиболее полное отражение они нашли в отклике, представленном проф. В.Н. Красновым на статью проф. Б.Н. Пивеня. Ниже мы публикуем полностью тексты письма Б.Н. Пивеня и комментарии В.Н. Краснова, надеясь на дальнейшее всестороннее обсуждение вопроса в последующих выпусках.

Данное письмо в Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова обусловлено двумя важными причинами. Одна из них - необходимость обсуждения взаимодействия психиатров и интернистов, неврологов, в первую очередь в вопросах курации больных с психическими расстройствами; вторая связана с тем, что журнал, представляя две области клинической медицины, - неврологию и психиатрию, является как раз тем органом, в котором возможно наиболее продуктивное обсуждение обозначенного в названии вопроса.

Вряд ли кто сомневается в том, что психиатрия как сфера деятельности по оказанию помощи населению при психических расстройствах необходима обществу. Тем не менее вопрос о том, нужны ли психиатрии психиатры, в последние годы становится все более актуальным. Речь идет о тенденции вытеснения психиатров из сфер их компетенции представителями разных областей знаний, в том числе и теми, кто не имеет медицинского образования. Причем эта тенденция становится все более очевидной и масштабной.

Заметим, что указанная тенденция имеет место не только в нашей стране. Еще несколько лет назад доктор В.В. Мотов^[1], анализируя положение дел в психиатрии США, в том числе опираясь на оценки известных американских психиатров, показал, что в системе оказания психиатрической помощи этой страны все более интенсивно происходит ее «демедицинизация» - вытеснение из нее психиатров с заменой их специалистами немедицинского профиля - клиническими психологами и социальными работниками, причем среди причин данного явления заметное место занимают и соображения финансового плана. В нашей стране масштабной «демедицинизации» психиатрии (если не считать все набирающего обороты с помощью СМИ знахарства, что должно быть темой специального рассмотрения) пока не наблюдается. Однако все активнее происходит процесс, который я называю «депсихиатризацией» психиатрии. Суть его - возрастающие попытки вытеснения из психиатрии, в первую очередь пограничной, психиатров представителями иных областей медицины.

В процессе «депсихиатризации» есть, на мой взгляд, два взаимосвязанных начала - непроизвольное и произвольное (активное). Первое характеризуется присвоением себе психиатрической компетенции врачами разных областей медицины при контактах с пациентами с психическими расстройствами, без явного, по крайней мере, стремления замены собой психиатров. Это начало наглядно проявляется в повседневной врачебной практике, когда интернисты нередко берутся диагностировать и лечить психическую патологию. Второе начало содержит в себе не только присвоение интернистами психиатрической компетенции, но и активную, практически целенаправленную их деятельность по вытеснению психиатров из самой психиатрии.

Обратимся к МКБ-10. Судя по ее рубрикам, эпилепсия почти во всех ее проявлениях отнесена к компетенции неврологов. Несмотря на то что расстройства интеллектуальной деятельности при болезни Альцгеймера по этой же классификации входят в разряд психической патологии, ими все более активно занимаются неврологи. Аналогично и положение дел с другими органическими формами психических расстройств. В ряде стран психиатры ими практически не занимаются. В нашей стране число психиатров, работающих в этой области, в последние годы также стало заметно снижаться, а неврологи нередко пытаются делать диагностические заключения, касающиеся психического состояния больных. Синдром дефицита внимания и геперактивности (СДВГ), многократно описанный классиками детской психиатрии как гиперкинетический синдром (Т.П. Симсон, Г.Е. Сухарева и др.), теперь отражен в основном в неврологических работах.

Особенно активно интернисты внедряются в область депрессии. Вот один из примеров: некоторое время назад я, психиатр, получил приглашение принять участие в качестве слушателя в семинаре по теме «Депрессии в медицинской практике». Как было сказано в приглашении, его семинар должен был проводить приехавший к нам из столицы «известный кардиолог» Н. Вначале я подумал, что речь идет лишь о сходстве терминов - «депрессия» в экономике, в кардиологии и т.д. Но нет, оказывается, речь шла именно о депрессии в психопатологическом понимании.

Сейчас можно нередко встретиться с публикациями неврологов, посвященных «нервно-психическим нарушениям» при неврологических заболеваниях, психопатологическая сторона которых не выдерживает никакой критики. Полагаю, что для доказательства моего утверждения достаточно привести отдельные выдержки из одной из таких работ^[2]: «Как возможный провоцирующий фактор малых галлюцинаций и иллюзий рассматривается, в частности, депрессия». (Пусть кто-нибудь пояснит, что такое «малые» галлюцинации и иллюзии, и причем здесь депрессия? - Б.П.) «Психотические симптомы … представлены иллюзиями…» (А кто и когда приравнял иллюзии к психотическим симптомам, т.е. к психотическому уровню психической патологии? - Б.П.)

Важным подкреплением в обоснованности моих рассуждений явился характер участия коллег-неврологов в значимом для психиатрии мероприятии - Общероссийской конференции психиатров, совмещенной со 2-м Восточно-Европейским конгрессом по психиатрии и юбилейной конференцией в честь 20-летия Независимой психиатрической ассоциации России. Основная тема этого форума как раз и посвящалась взаимодействию специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. При этом знаменательно, что несколько докладов на нем по сугубо психопатологической тематике было сделано неврологами, а возражения психиатров о том, что это все-таки психиатрическая компетенция либо вообще не принималось в расчет, либо парировалось тем, что они, то есть неврологи, занимаются только «легкими» формами психической патологии. В качестве реплики: «А как бы реагировали неврологи, если бы психиатры стали заниматься «легкими» проявлениями, к примеру, рассеянного склероза или другого неврологического заболевания?»

Порой не может не удивлять легкость, с какой берутся некоторые интернисты за решение сложных клинических задач, во многом сопряженных с психической патологией. Так, в последние годы ими энергично изучается «синдром хронической усталости» и, более того, разрабатываются мероприятия по его терапии. Однако, судя по всему, мало кому из них известно, что это всего лишь симптом в виде своеобразной жалобы, за фасадом которой могут скрываться самые разные психические заболевания (от неврозов до органических и шизофрении), диагностика и лечение которых требуют соответствующей глубокой подготовки и должных знаний.

Мне не известны мотивы активного вмешательства коллег разных областей медицины в сферу психиатрической компетенции. Наряду с этим полагаю, что могу назвать некоторые предпосылки сложившегося положения, которые создавали и продолжают создавать сами психиатры, проводя широкую активную работу по интеграции психиатрии с соматической медициной. При многих несомненных плюсах эта интеграция обернулась и «побочными явлениями». Так, образовательная деятельность в рамках интеграции через обучение интернистов основам психиатрии на разного рода семинарах и краткосрочных курсах привела к примитивизации представлений о психической патологии. Родилась иллюзия о легкости освоения предмета психиатрии и возможности вынесения диагностического заключения любым врачом. Более того, сплошь и рядом интернисты не только стремятся диагностировать психические расстройства, но и пытаются лечить больных, в том числе и психофармакологическими препаратами, подменяя специализированную помощь. Так, неврологи нередко назначают своим стационарным пациентам антидепрессанты. Однако известно, что эффект их действия проявляется минимум через 10 дней - 2 нед. Если учесть, что эти лекарства назначаются, скорее всего, спустя какое-то время после госпитализации, а сроки пребывания больных в стационаре коротки, то получается, что результат их действия наступит, в лучшем случае, в последние дни перед выпиской. А что будет дальше? Кто будет этими больными заниматься?

Сейчас много говорится о росте депрессий, о том, что они по своим негативным последствиям для населения выходят на одно из первых мест. По этой причине все более активными становятся призывы психиатров подключать к лечению депрессивных больных интернистов. Одно из обоснований таких призывов - нарастающее число больных и невозможность психиатрических служб охватить всех их помощью. А как бы это выглядело, если бы психиатрам предложили подменять других врачей - к примеру - хирургов, которых катастрофически не хватает во многих сельских территориях. И еще о депрессиях. При кажущейся простоте распознавания их диагностика порой очень сложна и для опытного психиатра. Здесь я имею в виду оценку психопатологических вариантов депрессии и их нозологической принадлежности, что и должно определять терапевтическую тактику. Иными словами, депрессия депрессии рознь: одно дело, депрессия психогенная и совсем другое - инволюционная. Отсюда должны быть и разные терапевтические подходы.

В плане наших рассуждений важно отметить, что подготовка психиатра, как и специалистов иных областей медицины, занимает годы. Чтобы врач, желающий стать психиатром, смог уверенно квалифицированно работать, он должен обучаться, как это принято в разных странах, от 3 до 7 лет.

Рассматриваемая проблема взаимодействия психиатров и представителей других медицинских специальностей имеет еще и юридическую сторону, которая практически никак не учитывается. Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи…», право на ее оказание имеет только врач-психиатр. Привлекая, а нередко и поощряя врачей иных специальностей к ее оказанию, мы подталкиваем их к нарушению закона. Кстати, сами интернисты не всегда осознают это (даже если их в этом плане информировали).

В заключение хочу подчеркнуть, что для повышения эффективности помощи больным необходима интеграция психиатрии и соматической медицины, но не замена психиатров представителями иных специальностей.

Письмо профессора Б.Н. Пивеня, изложенное в заостренно-полемическом стиле, затрагивает некоторые существенные для теоретической и особенно практической психиатрии проблемы и реальные противоречия.

Как исторические, так и современные научные данные свидетельствуют о целесообразности взаимодействия разных специалистов в диагностике и терапии различных болезненных состояний, формально относящихся к разным медицинским дисциплинам: психиатрии, неврологии, кардиологии, пульмонологии, дерматологии, гастроэнтерологии, эндокринологии. Психический компонент соматических и неврологических расстройств в той или иной форме (чаще всего клинически недостаточно оформленной) представлен при разных заболеваниях. Нередко в продроме или дебюте таких заболеваний, как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, тиреотоксикоз, бронхиальная астма и др., первыми симптомокомплексами являются тревожно-депрессивный либо церебрастенический. В процессе развития многих соматических и неврологических заболеваний им сопутствуют, отягощая течение расстройства аффективного спектра, когнитивные нарушения, иногда психотические эпизоды либо поведенческие отклонения. С одной стороны, понятно и должно быть справедливо оценено желание врача-интерниста учитывать и стремиться предпринять анализ таких нарушений, тем более заслуживает поддержки совершенствование знаний и диагностических навыков в области клинической психиатрии в объеме, достаточном для первичной (предварительной) диагностики психических нарушений вне психиатрических учреждений. Целесообразна и осведомленность интернистов в современных возможностях терапии психических расстройств.

Вместе с тем можно отчасти подтвердить мнение Б.Н. Пивеня об упрощенном понимании и тем более упрощенной тактике лечения психических расстройств с бесконтрольным назначением, например антидепрессантов при аффективных расстройствах, без учета особенностей их психопатологических проявлений, природы и течения в условиях общемедицинских учреждений.

Однако в связи с этим следует признать и факт низкой обращаемости пациентов с состояниями, не выделяющимися очевидными признаками тяжелого психического расстройства, к врачам-психиатрам. Причиной является, прежде всего, существующее в населении предубеждение в отношении психиатрии и якобы связанной с ней дискредитацией пациента в обществе. В известном смысле обращение к врачу-интернисту больного с начальными проявлениями не ясного еще заболевания является не только более привычным, но и по-своему оправданным в условиях отсутствия масштабной просветительской работы в нашей стране и неосведомленностью населения в отношении психических нарушений и психиатрической помощи. Разумеется, выход из сложившейся ситуации должен был бы складываться из взаимодействия специалистов со взаимным научением и совершенствованием профессиональных знаний и навыков и психиатров, и интернистов. Нельзя при этом отрицать трудностей психологической, этической и правовой гармонизации ролей и ответственности каждого специалиста. Это трудный путь, но его предстоит пройти современной и будущей медицине.

Еще одно препятствие для понимания общности задач и объединения усилий разных специалистов связано с сохраняющейся в России изолированностью психиатрической службы от учреждений общей медицины. В отличие от большинства других стран в России не получили распространения организационные формы объединения в крупных больницах и консультативных центрах общесоматических и психиатрических подразделений. Такого рода интеграция способствует укреплению профессионального сотрудничества разных специалистов. В России имеются достойные примеры продуктивного взаимодействия разных специалистов, прежде всего в кардиологии, где совместное ведение пациента на определенных этапах обеспечивает оптимальный терапевтический результат.

Можно считать, что наряду с имеющими место расхождениями существует и обоюдное стремление к сотрудничеству психиатров и других специалистов, в том числе и инициативные предложения к обсуждению смежных проблем медицины в разных формах (дискуссии, серии публикаций в журналах, совместные конференции), что со временем должно привести к большему взаимопониманию в решении общих клинических, образовательных и теоретических задач в медицине.

Профессор В.Н. Краснов ,

директор Московского НИИ психиатрии