По данным эпидемиологических исследований, распространенность эпилепсии среди взрослого населения РФ превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения, т.е. более 350 тыс. человек. 80% составляют фокальные эпилепсии, из которых около половины случаев с вторичной генерализацией. В зависимости от региона недостаточный контроль приступов наблюдается у 80-95% пациентов, при том что противоэпилептическое лечение получают 80% пациентов. У 40% пациентов частота приступов - более 12 в год.

Недостаточный контроль приступов определяется как неадекватностью выбираемой терапии, так и истинной резистентностью, определяемой биологическими факторами. В последнем случае, имеющем место у 10-30% пациентов, улучшения терапии можно достичь только применением нового ПЭП с отличным от известных механизмом действия. Одним из кандидатов на эту роль является лакосамид. Уже имеющийся сравнительно небольшой опыт его применения дает обнадеживающие результаты.

Лакосамид - это функционализированная аминокислота, применяемая для терапии эпилепсии (см. рисунок).

Экспериментальные исследования показали, что механизмы противоэпилептического действия отличают его от всех до настоящего времени известных ПЭП. Лакосамид взаимодействует с натриевыми каналами мембраны нейронов, однако в отличие от других модуляторов натриевых каналов (карбамазепин, ламотриджин, фенитоин), он селективно увеличивает медленную, длящуюся секунды и минуты инактивацию натриевых каналов, что приводит к стабилизации гипервозбудимых нейронных мембран и блокаде повторного возбуждения нейронов. Это влечет уменьшение популяции эпилептических нейронов, генерирующих пароксизмальные деполяризационные сдвиги, и тем самым к затуханию активности эпилептического фокуса.

В экспериментах лакосамид эффективен в подавлении эпилептического припадка на максимальный электрошок, что отражает его способность тормозить вторично генерализованные приступы. Лакосамид предотвращает развитие киндлинговой гиппокампальной эпилепсии, что делает его потенциально перспективным ПЭП в лечении наиболее трудно курабильных лимбических эпилепсий, связанных с гиппокампальным склерозом. Эти данные, наряду с показанным в эксперименте нейропротекторным действием лакосамида, говорят о возможной его клинической эффективности не только в подавлении эпилептических припадков, но и в прерывании течения и прогрессирования эпилепсии. Лакосамид успешно подавляет судороги, вызванные пентилентетразолом и N-метил-D-аспартатом, развитие эпилептического статуса и гибель животных. Эти данные свидетельствуют о возможностях его использования для лечения эпилептического статуса у пациентов [4].

Показанный в экспериментах анксиолитический эффект лакосамида, подавление им тремора, аналгетический эффект предполагают возможность лечения им соответствующих коморбидных расстройств у пациентов с эпилепсией: часто наблюдающихся аффективных нарушений и тревожности, тремора, вызванного принимаемым совместно ПЭП. Все эти свойства делают его весьма привлекательным препаратом для применения в качестве дополнительного, в лечении резистентных эпилепсий. Учитывая данные о длительной инактивации нейронов под влиянием лакосамида, препарат может оказаться эффективным в качестве протекции эксайтотоксичности при лечении приступов, в частности при болезни Альцгеймера.

С точки зрения клинического применения важны благоприятные фармакокинетические характеристики лакосамида. Он быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, независимо от приема пищи. Концентрация лакосамида в плазме прямо пропорциональна принятой дозе в интервале от 100 до 800 мг/сут. Пик концентрации лакосамида в плазме достигается через 0,5-4 ч после приема, время полувыведения около 13 ч [2]. Стационарная концентрация при многократном введении достигается через 3 сут. 95% лакосамида выводится почками, остаток биотрансформируется. Лакосамид слабо связывается с белками плазмы и не проявляет значимого фармакокинетического лекарственного взаимодействия с карбамазепином, вальпроевой кислотой, метформином, дигоксином, оральными контрацептивами и омепразолом [7]. Нет необходимости корректировки дозы лакосамида у пациентов, принимающих ингибиторы CYP2C19. Больным с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина >30 мл/мин) коррекция дозы не требуется. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤30 мл/мин) из-за увеличения времени выделения лакосамида рекомендуется ограничение максимальной дозы 300 мг/сут [2, 5].

К настоящему времени опубликованы результаты трех рандомизированных мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований лакосамида [1, 3, 6], в которых приняло участие суммарно 1308 пациентов в возрасте от 16 до 70 лет с неконтролируемыми фокальными приступами на фоне терапии 1-3 ПЭП. Исследования проходили в Австралии, США и странах Европы, в том числе в Российской Федерации. Число приступов, оцениваемое в фазу исходного наблюдения, было не менее 4 за 28 дней с максимальным периодом без приступов 21 день. По всем трем группам средняя длительность заболевания составляла 23,7 года, до лакосамида 77% пациентов использовали более 4 ПЭП. 84% пациентов получали 2 или 3 сопутствующих ПЭП во время исследования. В фазе титрования повышение дозы осуществлялось по100 мг в неделю.

На лечении лакосамидом средний процент уменьшения частоты приступов составил: 33,3, 36,8 и 39,4%, соответственно, в группах, получавших 200, 400, и 600 мг/сут в сравнении с 18,4% в группе плацебо. Уменьшение числа припадков на ≥50% было у 34,1, 39,7 и 39,6% в группах 200, 400, и 600 мг/сут соответственно, в сравнении с 22,6% плацебо. Результаты анализа трех приведенных исследований продемонстрировали, что лакосамид в дозах от 200 до 400 мг/сут эффективен в качестве дополнительной терапии парциальной эпилепсии у взрослых.

Результаты приведенных исследований показали хорошую переносимость. По данным анализа данных 1308 пациентов, выраженность нежелательных явлений была слабой или умеренной, в ряде случаев они были дозозависимыми и проходили при уменьшении дозы, интенсивность их обычно уменьшалась с течением времени. Отказались от лечения из-за побочных явлений 12,2% получавших лакосамид и 1,6% - плацебо. Очень часто (>l/10) встречались: головокружение, головная боль, диплопия и тошнота; часто (>l/100 to <1/10) - депрессия, нарушение равновесия, нарушения координации, нарушения памяти, когнитивные нарушения, сонливость, тремор, нистагм, нечеткость зрения, тошнота, запор, метеоризм, зуд, астения, утомляемость. Частота сообщений при лечении лакосамидом об атриовентрикулярной блокаде первой степени была мала, и составляла 0,7, 0 и 0,5% у лакосамида 200, 400 и 600 мг/сут, соответственно. Не было сообщений об атриовентрикулярной блокаде второй степени и выше. Синкопальное состояние возникало редко и не различалось по частоте на лакосамиде (0,1%) и плацебо (0,3%).

Нежелательные явления чаще наблюдались в фазе титрации. 77% пациентов продолжали принимать лакосамид 12 мес спустя от начала терапии.

Вимпат (МНН: лакосамид)

Лекарственная форма: таблетки 50, 100, 150 или 200 мг; сироп для приема внутрь, раствор для внутривенных инъекций.

Показания: В составе комплексной терапии фокальных и вторично-генерализованных припадков у пациентов с эпилепсией в возрасте от 16 лет и старше.

Противопоказания: Атриовентрикулярная блокада II или III степени. Возраст до 16 лет.

Способ применения и дозы: 2 приема - утром и вечером. Стартовая доза 50 мг 2 раза в сутки. Через 1 нед дозу увеличивают до 100 мг 2 раза в сутки. Поддерживающую дозу можно увеличить до 150 мг 2 раза в сутки на 3-й неделе до максимальной суточной дозы 400 мг/сут (200 мг 2 раза в сутки) с 4-й недели. Отменять постепенно на 200 мг в неделю.

Биодоступность в таблетках ~ 100%.

Время максимальной концентрации (C_max) - 0,5-4 ч.

Прямолинейная фармакокинетика.

Связывание с белками плазмы - менее 15%.

Время выравнивания концентрации в плазме - 3 сут.

95% дозы выводится через почки.

Период полувыведения ~13 ч.

*Подробную информацию о препарате см. в инструкции по медицинскому применению препарата.

Лакосамид - новый препарат для дополнительной терапии парциальных эпилепсий, резистентных к другим ПЭП. Его отличает от других ПЭП необычный механизм действия, предполагающий не только его эффективность в подавлении припадков, но и в приостановке развития эпилептического процесса, лечении коморбидных расстройств, наиболее тяжелых форм эпилепсии и эпилептического статуса. Препарат обладает доказанной эффективностью, хорошей переносимостью, не взаимодействует с другими ПЭП. Линейная фармакокинетика обеспечивает удобство титрования эффективной дозы. Полный набор форм лакосамида обеспечивает широкий диапазон его клинического применения. Учитывая новизну препарата, его использование допустимо только при точном соблюдении всех рекомендаций и предостережений, данных в прилагаемой к нему инструкции.

Карлов В.А. - профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук. Власов П.Н. - профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, доктор медицинских наук. Зенков Л.Р. - профессор кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук. Авакян Г.Н. - заведующий курсом ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, председатель Противоэпилептической лиги России, доктор медицинских наук, профессор. Гехт А.Б. - профессор кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, доктор медицинских наук. Лебедева А.В. - профессор кафедры неврологии и нейрохирурги РГМУ, доктор медицинских наук. Петрухин А.С. - заведующий кафедрой нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук, профессор. Мухин К.Ю. - профессор кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук. Воронкова К.В. - профессор кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук. Котов С.В. - заведующий кафедрой нервных болезней ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор. Рудакова И.Г. - профессор кафедры нервных болезней ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, доктор медицинских наук, профессор. Киссин М.Я. - профессор кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, руководитель Городского эпилептологического центра.