Лайм-боррелиоз (клещевой боррелиоз, болезнь Лайма, ЛБ) - инфекционное полиорганное природноочаговое трансмиссивное заболевание, возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi sensu lato. Заболевание отличается стадийным течением и системностью проявлений, в процесс могут вовлекаться кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень, глаза. Переносчиком заболевания являются иксодовые клещи. Их спонтанная инфицированность боррелиями в природных очагах составляет 10-70%, смешанной инфекцией с вирусом клещевого энцефалита - до 15%. От 7 - 9% до 24-50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными боррелиями [11, 12]. Резервуаром возбудителя и «прокормителями» клещей служат многие виды мелких млекопитающих, копытные и птицы [12].

Основные клинические проявления заболевания известны с конца XIX - начала XX века. Мигрирующая эритема (МЭ) была описана в 1909 г. Афцелиусом и в 1913 г. Липшютцем. Случай МЭ с последующим развитием менингита был описан в 1930 г. Хеллестромом. Первые случаи синдрома Баннварта, менингорадикулоневропатии, которая развилась вслед за присасыванием клеща и МЭ, были доложены Гарэ и Буйо в 1922 г., в 1944 г. - Баннвартом. В 1960-е годы Шальтенбранд и другие европейские неврологи изучали большие когорты больных с болевой радикулоневропатией, невропатией черепных нервов или лимфоцитарным менингоэнцефалитом, развивающимися вследствие присасывания клеща. Интенсивное изучение ЛБ началось только с 1970-х гг. после описания в США Аленом Стиром Лайм-артрита и открытия Вилли Бургдорфером возбудителя заболевания. Серией последующих исследований была доказана этиологическая общность всех перечисленных выше синдромов. Стало очевидно, что ЛБ - широко распространенный зооноз, и огромная часть его нозоареала приходится на территорию России, совпадая с очагами распространения клещевого вирусного энцефалита [12, 14, 36, 45]. В настоящее время Лайм-боррелиоз внесен в МКБ-10 под шифром А69.2 - болезнь Лайма.

Заболевание широко распространено по всему миру, но особенно большую проблему представляет для здравоохранения стран северного полушария, в том числе России. В России наиболее высокий уровень заболеваемости имеет место в Томской области (71,6 на 100 тыс. населения), Кировской, Костромской, Пермской, Вологодской областях, Удмуртской Республике, Коми-Пермяцком и Усть-Ордынском Бурятском автономных округах (21,0-38,0 на 100 тыс. населения) [11, 12].

Определяющие черты эпидемиологии ранней стадии ЛБ совпадают с таковыми для клещевого энцефалита (КЭ). Максимальный подъем заболеваемости ЛБ отмечается в июне - июле, единичные случаи заболеваний теплой осенью регистрируются и в сентябре - октябре. ЛБ встречается у лиц всех возрастных групп, однако чаще болеют лица трудоспособного возраста (30-59 лет), на долю которого приходится 45% случаев, около 10% заболевших-дети [43].

Borrelia burgdorferi морфологически представляет собой грамотрицательную спираль, обладающую 7-11 периплазматическими жгутиками, способную к активным поступательным и вращательным движениям. Наличие жгутиков и подвижность боррелии считают основным условием ее инвазивности. Боррелии имеют несколько групп антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у боррелий других видов и некоторых других микроорганизмов (особенно с T.pallidum, возбудителями клещевого возвратного тифа), что объясняет возможность перекрестных иммунологических реакций [21, 45, 47].

Генетически группа Borrelia burgdorferi является комплексом геновидов B.burgdorferi sensu lato. Американские, европейские и азиатские изоляты отличаются друг от друга по морфологии, характеру белков поверхностной мембраны, плазмидам и гомологичности ДНК, что имеет генетическую основу. Известны более 10 геномных групп B.burgdorferi sensu lato, неодинаково представленных в различных географических зонах. Для человека патогенны только Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii и Borrelia afzelii [12, 45, 47].

Существуют данные, свидетельствующие, что отдельные геномные группы в свою очередь связаны с определенными клиническими проявлениями ЛБ. Так, инфицированность геновидом B.burgdorferi sensu stricto ассоциируется с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, геновид B. garinii - с поражением нервной системы (НС), он же и B. afzelii - с кожными синдромами ЛБ. На территории России определяются преимущественно B. garinii и B.afzelii [12, 16, 31, 45].

В составе B.burgdorferi обнаружено более 100 белков (липопротеинов), биологическое значение большинства которых неизвестно. Количественное соотношение отдельных поверхностных белков варьирует даже у боррелий одного геновида. Особенно вариабельно содержание поверхностных протеинов OspA и OspC. Наибольшая гетерогенность белкового состава обнаруживается у B.garinii (по OspA - 7, OspC - 13 вариантов) и B.afzelii (по OspA - 2, OspC - 8). B.burgdorferi sensu stricto отличается постоянством спектра поверхностных белков. Различия в их составе и содержании обусловливают особенности биологических свойств боррелий, что приводит к разному проявлению патологических реакций со стороны макроорганизма. Известны атипичные формы боррелий - цисто-, грануловидные и гигантские; предполагается, что образование атипичных форм способствует выживанию спирохет и развитию хронических форм заболевания [27, 47].

Ведущее значение в патогенезе ЛБ играет инфекция. После присасывания клеща и попадания боррелий в кожу человека они взаимодействуют с многочисленными факторами защиты макроорганизма, которые и обусловливают как патологический процесс в месте персистенции возбудителя, так и общий ответ организма на инфекцию. В процессе фагоцитоза происходит гибель боррелий, в результате чего включаются механизмы специфической иммунной защиты [27]. Боррелия диссеминирует в коже, вызывая местную воспалительную реакцию, затем проникает в другие органы и ткани. В начальном периоде болезни боррелия может обнаруживаться в коже, крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), в небольшом количестве - в участках миокарда, сетчатки, мышц, костей, печени, мозговых оболочек и головного мозга.

Иммунные реакции, запускаемые в ответ на B.burgdorferi, имеют большое значение в патогенезе ЛБ. Так, при взаимодействии с мононуклеарными фагоцитами высвобождаются медиаторы воспаления, в частности цитокины. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что спирохета является потенциальным индуктором фактора некроза опухоли-α (ФНОα), интерлейкина-1β (ИЛ1β), интерлейкина-6 (ИЛ6) и др. Вовлеченные в процесс поражения суставов и НС, они могут иметь значение в патогенезе расстройства сна и развития синдрома фибромиалгии. Уровни ФНОα и ИЛ1β имеют тенденцию к снижению по мере перехода заболевания от острого к затяжному и хроническому периодам, тогда как концентрация ИЛ6 - повышается. Кроме того, в остром периоде ЛБ у больных с последующей хронизацией болезни отмечается более высокое содержание ИЛ1β и более низкий уровень ФНОα и ИЛ6, чем у больных с последующим выздоровлением [15, 33, 45].

Повышение концентрации СРБ встречалось у 40% больных на ранних стадиях ЛБ [2]. Высокий титр антител в сыворотке крови к боррелии был выше у больных с высокой концентрацией СРБ. Возможно, что высокий уровень СРБ при нейроборрелиозе отражает более выраженный иммунный ответ организма и ассоциируется со скорейшей элиминацией боррелии из кровотока и тканей.

Клеточный иммунитет в ответ на антигены B.burgdorferi формируется рано и направлен на уничтожение спирохеты. У больных ЛБ отмечено снижение супрессорной и естественной киллерной активности, что может быть важным механизмом, позволяющим спирохете диссеминировать. Особенностью иммунного ответа при ЛБ является запаздывание гуморального ответа на антигены B. burgdorferi. Пик иммунного ответа лежит между 3-й и 6-й неделями от начала инфекции [27]. Гуморальный иммунитет при болезни Лайма сначала представлен IgM антителами, далее в течение нескольких недель развивается специфический IgG ответ. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр антител ко многим белкам боррелий. Это свидетельствует о возможном перекрестном реагировании иммунной системы с антигенами боррелий и макроорганизма с последующим формированием аутоиммунных механизмов. Ведущая роль при этом отводится длительной персистенции возбудителя в тканях и его внутриклеточном расположении [30, 33, 37].

Местный иммунный ответ при ЛБ выражен гораздо сильнее, чем общий [35, 36, 38]. В СМЖ накапливаются Th1-клетки памяти, способные к дифференцировке в эффекторные клетки. В СМЖ больных обнаружено увеличение количества не только CD4+Т-лимфоцитов, но и клеток, экспрессирующих CD8+, HLA-DR+ рецептор, а также В-лимфоцитов и натуральных киллеров.

В начальную фазу болезни большое значение имеют CD8+Т-лимфоциты. В этот период заболевания в СМЖ отмечается увеличение CD8(+) Т-клеток, имеющих определенный тип клеточных рецепторов (β), а также экспрессирующих рецепторы к 5 C-C хемокину и CD69. Снижение их уровня наблюдается в процессе излечения. При нейроборрелиозе в СМЖ обнаружено увеличение дендритных клеток с фенотипом (CD11c(+)CD123(dim)) миелоидного и плазмоцитарного (CD11c(–)CD123(high)) происхождения [35].

Проникновение лимфоцитов и дендритных клеток через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) регулируется хемокинами, концентрация которых в СМЖ гораздо выше, чем в плазме. Увеличивается концентрация макрофагального воспалительного белка-1β, моноцитарного хемотаксического белка-1,3, RANTES, фактора стромальных клеток-1α. Определенную роль в проникновении боррелий и лимфоцитов в СМЖ играет матриксная металлопротеиназа-9 [5, 46]. По нашим данным, дисфункция ГЭБ, активация или повреждение эндотелиальных клеток участвуют в поступлении боррелий и лимфоцитов через ГЭБ [2], о чем свидетельствует повышение концентрации в сыворотке крови фактора фон Виллебранда у 35,7% больных нейроборрелиозом. У этих больных в СМЖ происходит значительное нарастание уровня растворимой формы одной из молекул клеточной адгезии - ICAM-1, что также способствует повышению проницаемости ГЭБ.

Важную роль в развитии хронического поражения нервной системы играет феномен молекулярной мимикрии с накоплением клона Т-клеток, распознающих антигенные детерминанты боррелии, перекрестно реагирующие с антигенами организма. В реализации этих реакций большое значение имеют генетические факторы, в частности - носительство определенных антигенов системы HLA-DR4 и DR2 [45]. Как в ранний, так и поздний периоды ЛБ происходит повреждение элементов паренхимы ЦНС, о чем свидетельствует повышение в СМЖ уровня маркеров повреждения тканей нервов и клеток астроглии до начала лечения. Их концентрация снижается после начала активной терапии антибиотиками [32, 33].

При развитии ЛБ запускаются гуморальные и клеточные реакции, в которых принимают участие медиаторы воспаления. У части больных работа защитных механизмов эффективна, и наступает выздоровление, однако B.burgdorferi обладает свойствами, помогающими ей избежать защитной реакции хозяина и персистировать даже в присутствии специфических антител. Механизмы защиты задействуют рекомбинацию генов иммунодоминантных поверхностных белков боррелий, которая приводит к изменению их антигенных детерминант. Генная конверсия и точечные мутации вызывают появление новых генетических вариантов боррелий, способных ускользать от сформированного иммунного ответа организма. Существует обратная связь между формирующимся при инфекции гуморальным ответом и экспрессией ряда поверхностных антигенов боррелий.

Гистологически в пораженных тканях при ЛБ обнаруживается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, васкулит, окклюзии сосудов пролиферирующими клетками, в биоптатах нервов обнаружены клеточные инфильтраты вдоль эндоневрия [31, 37].

Острый период ЛБ - 1-3 мес от инфицирования до начала заболевания, подострый - 3-6 мес, хронический-более 6 мес. Отмечается зависимость степени тяжести заболевания от его длительности. Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до месяца, в среднем - 2 нед.

В зависимости от географической зоны нейроборрелиоз выявляется у 15-64% больных ЛБ. В России наиболее высокая частота поражения нервной системы наблюдается в Северо-Западном и Центральном регионах (43-64%), в Ярославской области (25-50%), в зависимости от стадии инфекционного процесса [4, 10, 16, 33, 36, 45].

Поражение НС на ранних сроках заболевания характеризуется лимфоцитарным менингитом, энцефалитом (энцефалопатией), радикулопатией, невропатией черепных нервов (чаще лицевого). Часто вовлекаются несколько уровней НС [9, 10, 15, 16, 24, 36, 45]. Любой из симптомов может быть единственным и проявляться без эритемы и явных признаков общей интоксикации.

Поражение периферической НС (ПНС) доминирует в клинической картине нейроборрелиоза. Процесс может захватывать все отделы: от дистального (моно- и полиневропатии), до вовлечения сплетений (плексопатии) и корешков (радикулопатии). На ранних стадиях нейроборрелиоза симптомы поражения в 30-50% случаев определяются в сегментах в области МЭ или месте укуса клеща.

Отдаленные поражения НС, проявляющиеся месяцы и годы спустя после начала заболевания, включают в себя признаки поражения всех ее отделов. Выделяют следующие формы хронического нейроборрелиоза: прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный васкулит, энцефалопатия, радикулопатия, полиневропатиия, хронический лимфоцитарный менингит [9, 16, 20, 36, 37, 42].

Одним из характерных признаков ЛБ в подострую стадию заболевания является синдром Баннварта - сочетание поражения мозговых оболочек и периферической нервной системы (менингорадикулоневропатия). Особенностью менингеального синдрома является незначительная выраженность менингеальных симптомов. Синдром Баннварта типичен для европейского ЛБ. В России встречается менее чем у половины больных нейроборрелиозом [2, 10, 17, 33, 36].

Поздние формы нейроборрелиоза характеризуются медленно прогрессирующим течением, имитируя разные болезни: рассеянный склероз (РС), дисциркуляторную энцефалопатию, дегенеративные поражения позвоночника и др. [23, 29, 34, 36]. При длительном течении заболевания нередко утрачивается связь развития поражения НС с фактом присасывания клеща, особенно в случае безэритематозных форм ЛБ, в связи с этим диагностика поражения НС при ЛБ часто бывает отсроченной. Частота хронических форм нейроборрелиоза невысока и составляет 4-20% больных. После перенесенной безэритематозной формы заболевания этот показатель может достигать 85% [1, 16, 37].

Одним из поздних проявлений ЛБ является прогрессирующий энцефаломиелит [6, 7, 36, 37]. Впервые хронический боррелиозный энцефаломиелит был описан R. Ackermann и соавт. [20] в 1985 г. у 8 больных ЛБ. Позже была изучена группа из 44 больных, у которых встречались либо преимущественно церебральные проявления, напоминающие мультифокальный энцефалит, или спинальные симптомы, напоминающие спинальный РС. В настоящее время частота выявления энцефаломиелита при ЛБ невысока и составляет в среднем 4-5% всех случаев нейроборрелиоза [6, 16, 36]. Чаще наблюдается медленное развитие поражения НС с постепенным углублением патологического процесса, сходное с РС. Большинство больных отрицают предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща, что вызывает отсрочку в постановке диагноза.

При энцефаломиелите выявляются спастические пара- или тетрапарезы, атаксия, психоорганический синдром. Экстрапирамидные нарушения чаще проявляются хореей или синдромом паркинсонизма. Сопутствующие поражения корешковых спинномозговых или черепных нервов диагностируются примерно у ¼ больных, чаще страдает вестибулокохлеарный нерв (от 15 до 80% случаев). Возможно наличие полиорганного поражения с вовлечением сердца, суставов, глаз. Характерно сочетание хронического поражения НС и суставов. При исследовании головного мозга методом МРТ у части пациентов определяются неспецифические множественные перивентрикулярные очаговые изменения в белом веществе головного мозга, схожие с таковыми при РС. Данные изменения не являются облигатными. Описан случай аутопсии больного с хроническим прогрессирующм энцефаломиелитом с базальным хроническим лептоменингитом, эпендимитом и лептоменингеальной облитерирующей воспалительной васкулопатией с инфарктами в продолговатом мозге [36].

Критерием в постановке диагноза боррелиозного энцефаломиелита является выявление воспалительных изменений в СМЖ в виде лимфоцитарного плеоцитоза, повышения уровня белка и интратекального синтеза IgM, IgG, IgA антител к боррелии. По данным J. Heller и соавт. [34], у больных с нейроборрелиозом уровень IgM и цитоза в СМЖ значительно превышает таковой у больных с РС. Кроме того, только у пациентов с РС обнаружен интратекальный синтез антител к вирусам паротита, кори и ветряной оспы. Дополнительным свидетельством в пользу боррелиозной этиологии энцефаломиелита является полный или частичный регресс симптоматики на фоне проводимой этиотропной антибактериальной терапии.

По данным Национального общества РС США (National Multiple Sclerosis Sosiety), в США в эндемичных по ЛБ районах было проведено 2 исследования по выявлению случаев нейроборрелиоза среди больных с диагнозом вероятного РС. В первом исследовании у ряда больных на основании выявления антител к B.burgdorferi в крови и СМЖ, атипичных изменений на МРТ и отсутствии олигоклональных антител диагноз РС был исключен в пользу болезни Лайма. Во втором - показано, что только в единичных случаях энцефаломиелит у больных с вероятным диагнозом РС может быть проявлением нейроборрелиоза.

По нашим данным [3], в результате проведенного исследования среди 20 больных РС с положительными титрами антител к боррелии в сыворотке крови только у 1 (5,0%) больной с острым ЛБ в анамнезе подтверждена боррелиозная этиология энцефаломиелита. У 7 (35,0%) серопозитивных по ЛБ пациентов и умеренным эффектом от этиотропного лечения при отсутствии интратекального синтеза антител к B. burgdorferi имелось сочетание РС и хронического ЛБ. У 12 (60,0%) пациентов с РС наблюдавшиеся положительные результаты при динамическом серологическом тестировании на ЛБ были расценены как ложноположительные.

Церебральный васкулит проявляется умеренным менингеальным синдромом, развитием инсульта ишемического и реже - геморрагического характера на церебральном или спинальном уровнях. Характерно развитие медленно прогрессирующего психоорганического синдрома.

Хроническая радикулопатия (РП) встречается у 30-60% больных на поздних стадиях ЛБ [6, 8, 37, 40]. Ее течение при ЛБ может быть рецидивирующим или прогрессирующим. Изолированная РП, без других характерных признаков заболевания, нередко расценивается как следствие дегенеративного поражения позвоночника. Больные с РП часто отмечают корешковые боли или дистальные парестезии в конечностях, упорный характер болевого синдрома, рефрактерного к приему нестероидных противовоспалительных препаратов. У этих больных чаще, чем при остром течении, выявляются симптомы выпадения в виде двигательных или чувствительных нарушений. Также характерны незначительная выраженность симптомов миофиксации и ограничение объема движений в позвоночнике. РП при ЛБ свойственно также частое сочетание указанных клинических проявлений с общевоспалительным и астеническим синдромами, нередко депрессией, симптомами диссеминации ЛБ, среди которых на первом месте стоит поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, артралгии, миалгии).

При хронической полиневропатии больные предъявляют жалобы на умеренную боль, парестезии или слабость в дистальных отделах конечностей. Распределение чувствительных нарушений обычно мозаично либо может локализоваться дистально и быть как асимметричным, так и симметричным. Часто наблюдается снижение или отсутствие сухожильных рефлексов или легко выраженные парезы конечностей.

По данным электронейромиографии (ЭНМГ), наблюдается преимущественно аксональное поражение периферических нервов с возможной частичной демиелинизацией проксимальных и дистальных сегментов. Российскими авторами [13] с помощью ЭНМГ-исследований у больных с поражением ПНС были обнаружены мозаичные изменения параметров, свидетельствующие о субклинически протекающей множественной мононевропатии при отсутствии клинических признаков последней. У 56% больных выявлялись синхронизированные потенциалы фасцикуляций, указывающие на ирритацию мотонейронов передних рогов спинного мозга. При биопсии нервов отмечается периваскулярная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация вокруг эпиневральных сосудов мелкого и среднего калибра и в эпиневральных тканях. Кроме того, наблюдается диссеминированная потеря миелиновых волокон как результат аксональной дегенерации [31].

По нашим данным [18], среди 30 обследованных больных с хронической радикулополиневропатией у всех наблюдались чувствительные расстройства, из них по корешковому типу - у 5 (16,7%), сочетание корешкового и полиневритического-у 25 (83,3%). 21 (70,0%) человек отмечал парестезии в конечностях, у 3 выявлена боль по ходу нервных стволов. Симптомы тонического напряжения мышц и ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника встречались у 22 (73,3%) больных. Следует отметить, что выраженность вертебральных синдромов была незначительной. Двигательные нарушения в виде легких дистальных парезов выявлены у 7 (23,3%) больных, умеренных - у 3. Гипотрофия мышц пораженной конечности, нарушение мышечного тонуса встречались в единичных случаях. Синдром Баннварта был диагностирован у 3 пациентов. Отсутствие выраженных воспалительных изменений в СМЖ отличает нейроборрелиоз на территории России от европейского варианта [6, 10, 33, 36]. Поражение НС только у 9 (30%) пациентов было изолированным, у 21 (70%) оно сочеталось с другими системными проявлениями, что характерно для хронического ЛБ [1].

Энцефалопатия является одним из характерных проявлений позднего ЛБ, нередко доминируя в клинической картине заболевания. В России ее частота составляет от 7 до 76% в различных регионах [6, 7, 16, 17]. Проявлениями энцефалопатии при ЛБ являются когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и памяти, нарушение речи в виде затруднения подбора слов и микроочаговая неврологическая сиптоматика, нарушения психики проявляются в виде депрессии, раздражительности или паранойи. По данным выполнения нейропсихологических тестов, отмечается снижение вербальной и зрительной памяти. Данные расстройства, а также нарушение сна в значительной степени снижают качество жизни больных и могут приводить к стойкой утрате трудоспособности. Нарушения памяти могут быть вторичными по отношению к депрессии или хроническим болям у больных ЛБ [37]. Часто клинические симптомы энцефалопатии не сопровождаются воспалительными изменениями в СМЖ. При МРТ выявляются многоочаговые изменения белого вещества головного мозга.

По нашим данным [19], признаки энцефалопатии на поздних стадиях ЛБ выявлены у 69,1% больных. У всех отмечались когнитивные нарушения, из них у 24,1% больных они носили легкий характер, у 48,3% - умеренный и у 27,6% - выраженный. У 86% пациентов когнитивные нарушения сочетались с вестибулоатактическим синдромом и пирамидной недостаточностью, у 65,5% выявлен астенический синдром и у 92,8% - депрессия различной степени выраженности. Механизм развития энцефалопатии окончательно не выяснен. До сих пор не ясно, является ли она следствием инфекции и воздействия экзотоксина, синтезируемого боррелией, либо связана с дисфункцией центральной нервной системы вследствие перенесенной ранее инфекции. По-видимому, имеют место различные механизмы, так как в ряде случаев данные проявления регрессируют на фоне антибактериальной терапии, а у части больных сохраняются или появляются уже после проведенного лечения.

Описаны такие поражения НС при нейроборрелиозе, как менингоэнцефаломиелополирадикулоневропатия, мозжечковые расстройства, поперечный миелит, экстрапирамидные нарушения. Интересен случай атипичного нейроборрелиоза с основной жалобой на возрастающее вздутие живота в результате денервации нижних грудных и прямых брюшных мышц. Описаны случаи двустороннего поражения зрительного нерва, ретробульбарный неврит, изолированная невропатия подъязычного нерва. У части больных встречаются симптомы раздражения вегетативных ганглиев и широкий спектр вегетативных реакций [25, 33, 36, 45].

На поздних стадиях ЛБ характерны признаки диссеминации инфекции с поражением различных органов и систем [1, 9, 15, 44, 45]. Кожным маркером генерализованной диссеминации ЛБ являются вторичные эритемы. Патогномоничным признаком диссеминированной формы заболевания является лимфоцитома кожи. Более позднее кожное проявление ЛБ - хронический атрофический акродерматит. Кроме того, на поздних стадиях заболевания выявляются различные неспецифические кожные проявления: эритематозные высыпания, кожный васкулит, ливедо.

Поражение сердца развивается у 1-10% больных с диссеминированным ЛБ. Лайм-кардит может проявляться клиническими и ЭКГ-признаками мио- или перикардита, умеренной сердечной недостаточностью, но наиболее характерны блокады проводящих путей, из которых чаще встречается атриовентрикулярная блокада. Нарушение ритма при болезни Лайма отмечается в 20-25% случаев. Регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой аритмии, экстрасистолия, эпизоды мерцательной аритмии.

Одним из наиболее распространенных проявлений суставного синдрома при ЛБ являются артралгии, которые наблюдаются в 27-35% случаев. В остром периоде они часто бывают локальными к месту присасывания клеща. Поражение мышц в виде миалгий встречается у 11-55% больных ЛБ. Нередко они сочетаются с поражением периферической НС, проявляются миозитом. Типичным проявлением суставного синдрома при ЛБ является Лайм-артрит, который может возникать уже в остром периоде болезни. Наиболее характерен моно- или олигоартрит с вовлечением крупных суставов, чаще коленных. Менее типично поражение мелких суставов кистей и стоп. Характерными симптомами, сопутствующими Лайм-артриту, являются разнообразные проявления поражения периартикулярных тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезопатии, таллалгии и оссалгии), киста Беккера.

При поражении глаз у 10-15% больных встречается конъюнктивит, который обычно сопровождает лихорадку ранней стадии. Описаны также периорбитальный отек, увеит, кератит, эписклерит, ирит, хориоретинит, панофтальмит. У больных с хроническим ЛБ иногда может развиться прогрессирующий кератит с фокальной инфильтрацией роговой оболочки.

У 15-19% больных наблюдаются симптомы поражения печени. Чаще всего диагноз выставляется только на основании изменений функциональных проб печени - повышении уровня трансаминаз или появлении прямого билирубина. У 5% больных описано поражение почек в виде гематурии и протеинурии, выявляемых при микроскопии осадка мочи.

Диагностика ЛБ основывается на эпидемиологических признаках, клинической картине и подтверждается прямыми или косвенными лабораторными методами определения инфицированности B.burgdorferi [15, 16, 28, 36, 45]. Тесты для выявления антигенов боррелий пока не нашли широкого применения в диагностической практике. ПЦР для исследования СМЖ больных нейроборрелиозом превосходит по чувствительности культуральный, но уступает серологическому тестированию. Чувствительность ПЦР-диагностики при раннем ЛБ составляет 25-30%, а при хроническом - 10%. Главный недостаток ПЦР - большое количество ложноотрицательных результатов. Серологические методы основаны на определении специфического иммунного ответа на антигены B.burgdorferi. Для диагностики заболевания наиболее часто используются реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), а также иммунноблот (Western-blot).

В США и Европе в течение последнего десятилетия широко используется двухшаговый метод серодиагностики. Основным скрининг-тестом в этой схеме является ИФА. Исследуемые образцы с положительными или сомнительными результатами в ИФА обязательно дополнительно тестируют методом иммунного блотинга. К сожалению, такой двухшаговый подход к серодиагностике боррелиоза мало применяется в нашей стране.

Остается открытым вопрос о частоте выявляемости антител к B.burgdorferi в СМЖ у больных ЛБ с признаками поражения НС. Появление B.burgdorferi в СМЖ является стимулом к интратекальному иммунному ответу, обычно - со 2-й недели неврологических проявлений, что, по мнению большинства исследователей [33, 36], является одним из основных диагностических критериев нейроборрелиоза. Антитела в ликворе выявляются у 60-100% больных нейроборрелиозом [22, 25, 33], причем имеется корреляция между плеоцитозом и уровнем антител к B.burgdorferi в СМЖ.

С другой стороны, интратекальный синтез антител без других признаков воспаления в СМЖ не обязательно свидетельствует об активной инфекции; он также наблюдается у клинически здоровых индивидов и может быть проявлением как латентной инфекции, так и предыдущей экспозиции B.burgdorferi в ЦНС [20]. По данным K. Hansen (1994) [33], интратекальный синтез IgM антител чаще всего снижается и прекращается к 6-12-му месяцу заболевания и обычно не определяется при хронизации инфекции, в то время как IgG антитела наблюдаются на всех стадиях нейроборрелиоза. Причем IgG антитела к B.burgdorferi могут выявляться в течение нескольких лет после проведенной антибактериальной терапии и отсутствии признаков активной инфекции [36, 47].

Существует точка зрения, что отсутствие плеоцитоза и интратекального синтеза антител к B.burgdorferi не исключает нейроборрелиоз даже в отдаленные сроки заболевания. Это более характерно для американских пациентов, у которых интратекальный синтез антител к B.burgdorferi непостоянен [37, 45]. Неоднократно отмечалось, что не все синдромы поражения ПНС при ЛБ сопровождаются изменениями в СМЖ [32, 41]. Наш клинический опыт [2, 4] также свидетельствует о возможности отсутствия плеоцитоза и антител к боррелии в СМЖ при хронических формах ЛБ; плеоцитоз если и выявляется, то обычно низкий (6-20 клеток), антитела к боррелии также обнаруживаются в низком титре или отсутствуют. Такая ситуация выглядит вполне логично, учитывая, что, как правило, хронические формы ЛБ развиваются в условиях иммунного дефицита пациентов и/или слабой иммуногенности определенных геновидов боррелий.

С целью выявления ранней инвазии B.burgdorferi в ЦНС проводилось исследование СМЖ у больных с острым диссеминированным ЛБ при отсутствии или незначительных клинических проявлениях поражения ЦНС (головная боль, менингизм). У ⅔ больных методом полимеразной цепной реакции в СМЖ была выявлена ДНК B.burgdorferi, что свидетельствовало о ранней диссеминации боррелии в СМЖ и потребовало назначения антибактериальных препаратов с учетом их проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [38]. По данным других исследований [26, 37, 39], антитела к B.burgdorferi в большинстве случаев определялись при выраженных нарушениях со стороны НС (менингоэнцефалит, энцефаломиелит и др.) и редко - при неспецифических симптомах ЛБ (головная боль, общая слабость, хроническая усталость и т.д.).

Основное лечение ЛБ - антибактериальная терапия. В то же время возможно самопроизвольное излечение на любой стадии заболевания. При признаках диссеминации инфекции, в том числе с поражением НС, целесообразно назначать продолжительный курс антибиотиков до 21-30 дней. При тяжелых поражениях НС (менингит, энцефалит, энцефаломиелит и др.) требуется госпитализация в специализированные отделения. Лечение в таких случаях рекомендуется проводить в/в цефтриаксоном, полусинтетическими пенициллинами или высокими дозами в/в пенициллина (20-24 млн ЕД/сут) в течение 14-21 дня. Назначается симптоматическая терапия [6, 15, 37, 45]. На поздних стадиях выздоровление наступает медленно и в ряде случаев требуются более длительные (до 45 дней), а иногда и повторные курсы антибактериальной терапии.

При лечении поздних стадий ЛБ благоприятные результаты отмечаются лишь у 65-75% больных, что свидетельствует о недостаточной изученности вопросов терапии этого заболевания. Обсуждается необходимость комплексной терапии с подключением иммуномодуляторов (амиксин, деринат, циклоферон и др.), сосудистой, метаболической терапии [9, 15, 16], что подтверждают и наши клинические наблюдения [2].

Профилактика ЛБ заключается в индивидуальных средствах защиты при посещении природных очагов [9, 12, 15, 45]. Методы вакцинации и серотерапии окончательно не разработаны. В связи с тем что при ЛБ иммунитет не стерилен, возможны повторные случаи заболевания. Для превентивного лечения ЛБ в России применяются антибиотики различных групп: тетрациклины, пенициллины, макролиды, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни. Одним из важных условий использования для экстренной профилактики антибиотиков является выявление боррелий в присосавшихся клещах и назначение лечения не позднее 5 дней с момента укуса клеща. Заболеваемость в группах пациентов, где применялась превентивная антибиотикотерапия, в среднем составила 1,4%, тогда как в контрольной группе заболеваемость манифестными формами регистрировалась в разные годы от 18 до 22%.

При проведении антибиотикопрофилактики ЛБ необходимо учитывать возможность микстинфекции у лиц, отметивших присасывание клещей. При этом надо иметь в виду, что большинство антибактериальных препаратов обладает теми или иными иммуносупрессивными свойствами, которые могут быть косвенной причиной стимуляции репродукции вируса КЭ.