Аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса выявляются у 80-90% больных с генерализованной миастенией - серопозитивная группа (СП). Вместе с тем 10-20% больных с клиническими проявлениями заболевания не имеют антител к АХР и до недавнего времени назывались серонегативными (СН) [1, 9, 12, 29, 30, 35, 36].

Антитела к мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) были впервые описаны в 2001 г. у больных генерализованной СН миастенией [15] (табл. 1).

Интерес исследователей к патогенезу и клинике СН миастении обусловлен наблюдениями, указывающими на резистентность этих пациентов к традиционным видам патогенетического лечения (антихолинэстеразные и глюкокортикоидные препараты, плазмаферез и тимэктомия) [2, 3, 8, 9, 14, 19, 28, 30, 32, 35].

Различие антигенных мишеней у СП по отношению к АХР и MuSK формам миастении предполагает наличие особенностей течения, клинического паттерна, реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и нарушений нервно-мышечной передачи, поиску которых посвящено настоящее исследование.

Обследовали 37 больных с СН миастенией, у 13 из которых выявлены антитела к MuSK (MuSK– группа), и 65 с СП по отношению к АХР генерализованной формой миастении.

Диагноз основывался на результатах клинического, электронейромиографического (ЭНМГ) и иммунологического исследований, а также данных фармакологического теста с введением прозерина.

Для оценки тяжести клинических проявлений миастении использовали международную клиническую классификацию (MGFA):

I - изолированная слабость глазных мышц;

II (IIa, IIb) - легкая слабость других (кроме глазных, или в том числе и глазных) мышц;

III (IIIa, IIIb) - средняя слабость других (кроме глазных) мышц; также может быть слабость глазных мышц любой степени тяжести;

IV (IVa, IVb) - тяжелая слабость других (кроме глазных) мышц; также может быть слабость глазных мышц любой степени тяжести;

V - кризисные состояния (интубация, в том числе с механической вентиляцией, использование зондового питания).

Эффективность прозериновой пробы (полная, неполная, частичная и негативная) оценивалась по степени клинического восстановления двигательных расстройств через 40-60 мин после введения 1,5-2,0 мл 0,05% раствора препарата из расчета 0,125 мг на 1 кг массы тела. Объективная оценка фармакологического теста сопровождалась тестированием состояния нервно-мышечной передачи (ЭМГ-исследование) до и в указанные сроки после введения адекватной дозы препарата.

Состояние нервно-мышечной передачи оценивалось в мимической мускулатуре и мышцах рук по величине амплитуды вызванного электрического ответа мышцы (М-ответа), величине декремента (снижения) амплитуды 5-го М-ответа к 1-му в серии при непрямой стимуляции мышцы частотой 3 имп/с, а также по изменению амплитуды М-ответа и величины декремента через 10 с после максимального произвольного усилия (постактивационное облегчение) и через 2 мин (постактивационное истощение).

Иммунологическое исследование. Концентрацию антител к АХР определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Образцы сыворотки хранили при –20°С. Перед анализом их размораживали, отбирали аликвоты по 5 мкл и помещали в пробирки. К пробам добавляли по 100 мкл ¹²⁵I-рецептора ацетилхолина (удельная активность - 342 Ci/ммоль), 50 мкл антител к IgG человека, перемешивали и инкубировали в течение 30 мин при комнатной температуре. Затем добавляли по 1 мл промывочного буфера, центрифугировали при 3000g в течение 20 мин, надосадочную жидкость удаляли декантацией. Полученный осадок ресуспензировали и повторяли процедуру промывки. Определяли радиоактивность проб и вычисляли концентрацию антител, выражаемую в нмоль/л по формуле с использованием фактора, учитывающего дату изготовления набора и удельную активность метки, радиоактивность пробы, а также радиоактивность негативного контроля. Повышенным титром антител к АХР являлось значение, превышающее 0,50 нмоль/л.

Концентрацию антител к MuSK определяли радиоиммунологическим методом с помощью тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Сыворотки крови, хранившиеся при –20°С, размораживали, разводили в 10 раз промывочным буфером, центрифугировали при 3000g 10 мин для устранения нерастворимых частиц. К 50 мкл разбавленной сыворотки добавляли 50 мкл раствора ¹²⁵I-MuSK (удельная активность - 2,729 Ки/ммоль), перемешивали на вортексе и инкубировали в течение ночи при комнатной температуре. К пробам добавляли 50 мкл антител к IgG человека, перемешивали на вортексе и инкубировали 2 ч при 4°С. После инкубации добавляли 25 мкл реактива, усиливающего преципитацию, повторно перемешивали и добавляли 1 мл промывочного буфера. Центрифугировали 20 мин при 3000g, надосадочную жидкость декантировали, к осадку повторно добавляли 1 мл промывочного буфера, перемешивали на вортексе и центрифугировали 20 мин при 3000g. Надосадочную жидкость декантировали и измеряли радиоактивность осадка на счетчике CliniGamma 1272 (LKB-Wallac, Швеция) в течение 1 мин. Концентрацию аутоантител, выражаемую в нмоль/л, рассчитывали по формуле с использованием фактора, учитывающего дату изготовления набора, радиоактивность пробы, радиоактивность негативного контроля, а также фактор эффективности счета [15]. Повышенным титром антител к MuSK являлось значение, превышающее 0,05 нмоль/л.

Сопоставление основных клинических и лабораторных тестов у больных с различными клиническими формами миастении представлено в табл. 2.

Как видно из представленных данных, больные исследуемых групп не имели статистически значимых различий по соотношению количества женщин к мужчинам, среднему возрасту и возрасту дебюта болезни, тяжести клинических проявлений миастении и частоте развития кризов.

У 31% MuSK⁺ больных выраженность клинических проявлений болезни была расценена как легкая (IIa, b), у 15% - как тяжелая, c угрозой или развитием смешанного криза (IVb, V). У остальных 54% MuSK⁺ пациентов отмечалась миастения средней степени тяжести (IIIb).

Исследование клинического паттерна различных форм заболевания показало, что для MuSK⁺ миастении было характерно преимущественное вовлечение в процесс мимической и бульбарной мускулатуры при относительно редком поражении глазодвигательных (54%) и туловищных (31%) мышц. Отмечалось более частое (69%) поражение мышц шеи по сравнению с больными с СН (33%) и СП (25%) формами миастении. При этом нарушения дыхания выявлялись во всех группах с одинаковой частотой.

Фармакологическая проба с введением прозерина показала, что в группе MuSK⁺ больных применение антихолинэстеразных препаратов было менее эффективным (61,5%), чем у больных с СП к АХР (97,0%) и СН (91,5%) формами миастении. Частичная клиническая компенсация двигательных нарушений сопровождалась выраженными проявлениями холинергической интоксикации в виде фасцикуляций и миокимий у 67% больных. Только 4 из 13 больных длительно принимали калимин.

Исследование нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и туловищной мускулатуре у MuSK⁺ больных также отличалось от других групп пациентов. Так, у 46% больных с MuSK⁺ миастенией нарушений нервно-мышечной передачи в мышцах рук выявлено не было, и величина декремента не превышала значений, выявляемых у здоровых лиц. При этом в мимических мышцах декремент М-ответа выявлялся у всех обследованных пациентов с MuSK⁺ миастенией. Декремент при СП и СН миастении, как правило, выявлялся примерно с одинаковой частотой в мимической и туловищной мускулатуре.

Сопоставление тяжести клинических проявлений больных с MuSK⁺ миастенией по классификации MGFA с концентрацией антител к MuSK не выявило никакой корреляции между ними.

Проведенное исследование показало, что около 16% больных с клиническими проявлениями миастении не имеют антител к АХР, т.е. являются серонегативными. Из них 36% имеют антитела к MuSK. Эта группа отличается от СП и СН форм миастении особенностями двигательных расстройств, проявляющихся преимущественным поражением краниобульбарной мускулатуры и относительно редким вовлечением в патологический процесс экстраокулярных и туловищных мышц. У MuSK⁺ пациентов значительно чаще отмечалась недостаточная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Аналогичные данные приводят другие авторы, указывая, что клинические особенности выявляются не у всех СН больных, а именно у MuSK⁺, которые составляют примерно ⅓ от всех пациентов с СН формой миастении [26-28]. В первом исследовании W. Hoch и соавт. антитела к MuSK были обнаружены у 70% больных с СН миастенией [15], однако в последующих исследованиях частота выявления антител к MuSK варьировала от 0 до 49%, составляя в среднем 35%. В связи с этим полученные нами данные как по объему материала, так и по полученным результатам сопоставимы с данными других исследователей (см. табл. 1).

В группе MuSK⁺ больных многие авторы отмечают бо льший процент женщин и более ранний (до 35 лет) дебют миастении [20, 30, 34, 37, 38]. Однако полученные в настоящем исследовании данные не выявляют изменения традиционного соотношения женщин к мужчинам, которое составило 3:1 во всех группах больных миастенией. Также во всех группах не отмечено достоверных различий ни по среднему возрасту пациентов, ни по возрасту дебюта болезни.

В отличие от других авторов у нас не сложилось представление о том, что MuSK⁺ группа больных с миастенией является более тяжелой, характеризующейся более частым нарушением витальных функций и развитием кризов [7, 26, 27, 30, 34]. Проведенный анализ собственного материала и литературных данных показал, что эта группа является разнородной, с отсутствием специфичности двигательных расстройств, определяемых как клинический паттерн. Так, один из вариантов клинического паттерна проявляется окуло-бульбарной симптоматикой с атрофией мимической мускулатуры и мышц языка [12]. Второй - слабостью мышц шеи и дыхательными нарушениями без вовлечения в патологический процесс экстраокулярной мускулатуры. У ⅓ больных со вторым вариантом паттерна может выявляться слабость мышц конечностей [9]. И, наконец, третий вариант паттерна аналогичен СП миастении [30, 39].

Полученные в нашем исследовании данные показали, что одним из наиболее значимых клинических симптомов является отсутствие поражения глазной мускулатуры у больных с MuSK⁺ миастенией. Другие исследователи не акцентируют внимания на редком вовлечении глазодвигательных мышц [8, 18-21, 23, 30, 34], а ряд авторов описывают несколько клинических случаев MuSK⁺ миастении у больных с чисто глазной формой миастении [6, 13].

Феномен миопатии при СН миастении, по данным литературы, связан с наличием антител к MuSK белкам. Показано, что введение сыворотки MuSK⁺ больным мышам вызывает развитие миопатии в краниальных мышцах (m. masseter) и не приводит к ее формированию в мышцах конечностей (m. gastrocnemius) [4]. На более частое и выраженное поражение мимической мускулатуры с атрофиями языка указывают ряд авторов [4, 9, 30].

Выявленная у MuSK⁺ больных избирательность вовлечения в патологический процесс то краниобульбарной мускулатуры, то мышц шеи без поражения глазодвигательных мышц и мышц конечностей, по-видимому, и определяет разнообразие клинических проявлений болезни от легких до крайне тяжелых форм. Аналогичные варианты клинического паттерна при MuSK⁺ миастении описывают большинство авторов [8, 18-21, 30, 34, 35, 37].

Позитивный тест с введением антихолинэстеразных препаратов (эдрофониум или неостигмин) при MuSK⁺ миастении отмечался у 50-70% пациентов, т.е. значительно реже, чем у больных с СП и СН формами заболевания [9, 14]. Значительно чаще отмечались явления холинергической интоксикации в виде миокимий, фасцикуляций, желудочных спазмов и диареи [6, 30, 31]. Положительный эффект длительного приема пиридостигмина бромида (калимин) выявлен только у 30% больных с MuSK⁺ миастенией и был значительно меньше, чем у больных с СП и СН формами заболевания [39]. В проведенном нами исследовании эффективность прозериновой пробы и длительного приема калимина была сопоставима с приведенными данными литературы.

Исследование нервно-мышечной передачи в мышцах конечностей показало наличие декремента амплитуды М-ответа в 57% мышц MuSK⁺ больных, тогда как при СН форме миастении частота выявления декремента составила 78% [9, 37]. Однако при исследовании мимических мышц декремент выявлялся с равной частотой у больных со всеми изученными клиническими формами миастении, а по мнению некоторых авторов [10, 17, 25, 34], отличался большей величиной у больных с MuSK⁺ миастенией. Отсутствие декремента М-ответа при ритмической стимуляции или его несоответствие степени клинического поражения мышцы при СН миастении отмечают и другие исследователи [26, 34, 36, 37]. Этот феномен авторы связывают с отсутствием изменения плотности АХР на постсинаптической мембране [35, 36]. Более того, в биоптатах межреберных мышц MuSK+ больных не выявляется не только уменьшение количества АХР, но и дефицит MuSK-рецепторов, при этом авторы наблюдают уменьшение МПКП на 35%, а потенциала концевой пластинки на 50% по сравнению с нормой и выявляют декремент М-ответа в лицевых мышцах до 36% [11, 31]. По данным S. Oh и соавт. [25], декремент выявляется практически с одинаковой частотой в мимических мышцах у MuSK⁺ пациентов (86%) и СП больных (82%), тогда как у больных с СН миастенией - только в 55% случаев.

Антитела к MuSK никогда не выявлялись при СП миастении, а также при других аутоиммунных заболеваниях [2, 12, 24, 32, 36]. Уровень этих антител обычно коррелирует с тяжестью течения MuSK⁺ миастении и значительно уменьшается на фоне применения иммуносупрессивной терапии, но не меняется после проведения тимэктомии [3, 5]. Однако по нашим данным, никакой корреляции между концентрацией MuSK-антител и тяжестью клинических проявлений миастении выявлено не было.

По данным ряда авторов [8, 21, 30], тимома никогда не обнаруживается при MuSK⁺ и СН формах миастении. Большинство исследователей [18, 21, 22] приводят данные о том, что патология тимуса у MuSK⁺ больных выявляется редко, а морфогистологическая картина тимуса этих пациентов не отличается от таковой у здоровых людей того же возраста. Многие авторы [8, 18-21, 23, 30, 34, 35] указывают на отсутствие эффекта от тимэктомии у MuSK⁺ больных.

Таким образом, несмотря на выявленные клинические особенности, абсолютных дифференциально-диагностических клинических и электрофизиологических критериев для постановки диагноза MuSK⁺ и СН миастении выявлено не было. Аналогичные результаты клинических, фармакологических и электрофизиологических данных были выявлены у группы больных с СП миастенией, имеющих идентичный клинический паттерн с СН и MuSK⁺ миастенией.

Полученные данные и результаты, приведенные в литературе, показали, что наличие или отсутствие антител к АХР или MuSK не определяют формирование тех или иных клинических проявлений болезни. В связи c этим выявление СН и MuSK⁺ миастении посредством иммунологических тестов имеет не только диагностическое значение, но и определяет целесообразность применения того или иного метода патогенетического лечения.