Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и 1-е место среди причин стойкой утраты трудоспособности. В России каждый год инсульт развивается приблизительно у 450 000 человек [1]. При инсультах тяжесть состояния и исход заболевания определяются не только локализацией и объемом очага поражения, но и степенью изменений гомеостаза, выраженностью соматических нарушений [2, 3].

Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) наряду с дифференцированным лечением включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций - базисную терапию [3, 4]. Чем тяжелее инсульт, тем более многосторонней и комплексной должна быть базисная терапия. Одним из основных направлений в базисной терапии ОНМК является питание, которое особенно важно в связи с тем, что значительное число пациентов с тяжелым инсультом не способны принимать пищу самостоятельно [5, 6]. Активное проведение искусственного питания у больных с церебральным инсультом улучшает функциональный исход, приводит к более быстрому и полному восстановлению двигательных функций [7].

Развивающаяся в острейшем периоде тяжелого инсульта стрессовая реакция сопровождается системным нарушением обмена веществ, активацией катаболических процессов, что в сочетании с недостаточной нутритивной поддержкой усугубляет белково-энергетическую недостаточность, нарушения иммунитета, приводит к инфекционным осложнениям и замедляет восстановительные процессы [2, 8]. Нарушение питания в острейший период тяжелого инсульта отрицательно влияет на выживаемость, восстановление функциональных возможностей и качество жизни [9]. Отсутствие поступления питательных веществ в кишечник может способствовать атрофии его слизистой, нарушению барьерной функции кишечника, эндогенной интоксикации и усугублению системных расстройств метаболизма [10, 11]. В острейшем периоде ОНМК у значительного числа больных отмечается повышение уровня глюкозы. Продолжительная и выраженная гипергликемия сочетается с худшими функциональным восстановлением и прогнозом и требует тщательной коррекции [12, 13], в то же время у больных с умеренной и непродолжительной гипергликемией необходимость активного снижения глюкозы остается дискуссионной [14].

Проведение искусственного питания у больных с ОНМК может осуществляться энтерально (через зонд), парентерально и с сочетанием обоих вариантов (смешанное питание). Преимуществом энтерального питания является более физиологичный путь введения пищевых субстратов с сохранением пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) [9, 10]. Раннее зондовое питание способствует профилактике развития желудочно-кишечных и уменьшению частоты септических осложнений у больных с тяжелыми острыми соматическими заболеваниями, после травм, ожогов и других критических состояний. В то же время у больных с тяжелым течением инсульта могут отмечаться нарушение моторики ЖКТ, атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта, образование «стрессовых» язв, изменение состава кишечной микрофлоры [15], что обусловливает важность назначения парентерального питания.

В настоящее время одним из наиболее часто используемых вариантов полного парентерального питания является «американский метод», разработанный S. Dudrick и соавт. [16]. При питании больных с помощью этого метода энергетические потребности покрываются растворами глюкозы, а пластические - введением аминокислотных препаратов с добавлением электролитов, витаминов и микроэлементов. Другим вариантом полного парентерального питания является «европейский метод», который, в отличие от американского, включает сочетанное введение растворов моносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями. Наряду с полным парентеральным питанием имеются варианты частичного удовлетворения потребностей организма в питательных веществах (например, только в источниках энергии) внутривенным введением. В этих случаях дополнительные питательные вещества вводятся энтерально, и питание называется смешанным.

Цель настоящего исследования - изучение динамики неврологических симптомов и лабораторных показателей, отражающих белковый и углеводный обмен у больных с тяжелым ишемическим инсультом полушарной локализации и анализ влияния различных схем питания.

На базе городской клинической больницы №79 Москвы в течение 2006-2007 гг. обследовали 86 пациентов (45 (52,3%) женщин и 41 (47,7%) мужчину). Средний возраст обследованных составил 62,4±8,5 года (у женщин 64,1±7,6 года, у мужчин 60,7±9,0 года).

Диагноз ишемического инсульта был установлен на основании клинического обследования, и в 10 случаях подтвержден морфологическим исследованием. Больные госпитализировались в блок интенсивной терапии, сроки пребывания в котором определялись динамикой состояния, и затем переводились в неврологическое отделение. Критериями перевода из блока интенсивной терапии были: восстановление сознания до уровня ясного, стабилизация дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, артериального давления (АД) и других жизненно важных функций.

Состояние больных при поступлении и в динамике оценивалось на основании шкалы комы Глазго (ШКГ) в 1, 3 и 7-е сутки и Скандинавской шкалы инсульта (СШИ) в 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки, функциональный исход заболевания к 30-м суткам - на основании индекса Бартел. Также при поступлении, а затем на 3, 7, 14 и 21-е сутки заболевания изучалась динамика лабораторных показателей, отражающих белковый, углеводный и жировой обмен: содержание в плазме общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, холестерина и глюкозы.

Всем больным проводилась интенсивная терапия, включавшая дифференцированное и базисное лечение. В комплекс дифференцированного лечения входили гемодилюция, антиагрегантные и нейропотективные препараты. Базисная терапия включала поддержание адекватного дыхания и АД, коррекцию сердечно-сосудистых осложнений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, профилактику и лечение инфекционных осложнений.

На основании варианта искусственного питания все больные были разделены на 3 группы: с энтеральным, парентеральным и смешанным питанием. Группы не различались по основным демографическим и клиническим показателям и по исходному состоянию питания (табл. 1).

Количество вводимых калорий в сутки для каждого больного рассчитывалось индивидуально по уравнению Харрисона-Бенедикта с поправками на тяжесть состояния, температуру тела и исходный дефицит массы тела. В среднем оно составило 2116,2 ккал (от 1659,2 до 2897,5 ккал).

Больные 1-й группы (25 человек) получали энтеральное питание через назогастральный зонд питательной смесью (унипит), содержащей белок молока с соотношением казеины/сывороточный белок 80/20, растительные масла (соевое, кокосовое, пальмовое), углеводы - мальтодекстрин (90%) и сахарозу (10%), витаминные и минеральные компоненты. Смесь характеризуется низкой осмоляльностью, не содержит глютен и лактозу. Питание назначалось с первых часов заболевания и вводилось через зонд капельно в течение 10 ч в сутки с ночным перерывом.

Больные 2-й группы (25 человек) находились на полном парентеральном питании, организованным по «американскому методу» с учетом того, что введение жировых эмульсий больным с нарушениями мозгового кровообращения нежелательно. В качестве источника аминокислот использовался препарат аминостерил КЕ 10%, являющийся безуглеводным аминокислотным раствором для парентерального питания, содержащим электролиты. В его состав входят L-вращающие изомеры 12 аминокислот: L-изолейцин (0,467 г/100 мл), L-лейцин (0,706 г/100 мл), L-лизин (0,597 г/100 мл), L-метионин (0,41 г/100 мл), L-фенилаланин (0,482 г/100 мл), L-треонин (0,421 г/100 мл), L-триптофан (0,182 г/100 мл), L-валин (0,592 г/100 мл), L-аргинин (1,064 г/100 мл), L-гистидин (0,288 г/100 мл), L-аланин (1,5 г/100 мл), L-пролин 1,5 г/100 мл, а также хлорид калия (0,0683 г/100 мл), гидроксид калия (0,0716 г/100 мл), хлорид магния (0,1017 г/100 мл), гидроксид натрия (0,12 г/100 мл). Аминостерил КЕ 10% характеризуется оптимальным соотношением незаменимых и заменимых аминокислот. Энергетическое обеспечение осуществлялось путем введения глюкозо-калиевой смеси с добавлением инсулина для коррекции уровня глюкозы [17]. Соблюдалось важное для усвоения аминокислот соотношение: на 1 г вводимого азота вводилось 120-140 небелковых калорий. В сутки пациенту в среднем вводилось 965 мл 10% раствора аминостерила КЕ (от 850 до 1450 мл).

Пациенты 3-й группы (36 человек) получали смешанное питание. Ежедневно парентерально вводился аминостерил КЕ 10% в объеме 500 мл и дополнительно к нему 20% раствор глюкозы с инсулином в объеме 600 мл (соответствует 984 ккал, т.е. на 1 г вводимого азота приходилось 120 небелковых калорий). Таким образом, парентерально вводилось 1184 ккал в сутки, а недостающие до необходимых калории по уравнению Харриса-Бенедикта больные получали энтерально в смеси унипит.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета программ Microsoft Excel XP. Различия считались достоверными при p<0,05.

Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила в группе с энтеральным питанием 6,9±1,4 сут, во группе с парентеральным питанием - 6,7±0,4 сут и в группе со смешанным питанием - 5,8±1,6 сут (р<0,01).

Динамика неврологических симптомов. По глубине расстройств сознания при поступлении различий между группами не было: суммарная оценка баллов по ШКГ в 1-й группе (энтеральное питание) составила 9,4±0,6 балла, во 2-й группе (парентеральное питание) - 9,1±0,7 балла и в 3-й группе (смешанное питание) - 9,0±0,5 балла. К 7-м суткам состояние всех больных улучшилось, регрессировали нарушения сознания и другая общемозговая симптоматика. Оценка по ШКГ к 7-м суткам достоверно увеличилась во всех группах (р<0,0021 по сравнению с суммой баллов при поступлении) и составила в 1-й группе 11,8±0,6 баллов, во 2-й группе - 12,6±0,5 баллов и в 3-й группе - 12,9±0,4 баллов. Наибольший прирост балльной оценки по ШКГ был у больных, получавших смешанное питание (р<0,05) при сравнении с больными, находившимися на энтеральном питании).

Глубина неврологического дефицита по СШИ при поступлении не различалась между группами (табл. 2).

Лучший функциональный исход по индексу Бартел на 30-е сутки заболевания отмечался также в группе со смешанным питанием: 64,5±9,9 балла по сравнению с 59,8±9,3 и 58,9±5,9 баллами в группах с энтеральным и парентеральным питанием (р<0,014 соответственно).

При анализе летальности к 30-м суткам достоверных различий между группами не получено: 12,0% в 1-й группе, 12,0% во 2-й группе и 11,1% в 3-й группе.

Динамика лабораторных показателей. В динамике были проанализированы уровни общего белка, альбумина и глюкозы крови.

После тяжелых оперативных вмешательств, травматических повреждений, при критических состояниях отмечаются ранние и значительные нарушения белкового обмена, которые рассматриваются как неблагоприятные прогностические признаки [10, 18, 19]. У больных с ОНМК изменения белкового обмена, как маркера тяжести и прогноза заболевания освещены незначительно. Отмечена прямая корреляция между уровнем альбумина в острейший период инсульта и степенью функционального исхода через 3 мес [20]. Связь уровня альбумина с тяжестью состояния и с прогнозом инсульта может быть обусловлена антиоксидантыми [21] и нейропротективными [22] свойствами этого белка и его влиянием на микроциркуляцию в зоне ишемического повреждения [23]. В экспериментальных исследованиях показано, что внутривенное введение альбумина в течение первых часов после заболевания способствует более быстрому регрессу неврологических нарушений у животных, уменьшает объем необратимого ишемического повреждения и перифокального отека [22].

У обследованных больных на момент госпитализации содержание общего белка и альбумина во всех наблюдениях было в пределах нормы (рис. 1 и 2).

Таким образом, полученные в исследовании результаты позволяют рассматривать уровень общего белка и альбумина в крови в остром периоде тяжелого ишемического полушарного инсульта в качестве маркера оценки тяжести состояния и прогнозирования восстановления нарушенных функций и функционального исхода.

При анализе уровня глюкозы при поступлении у 69 (80,2%) из 86 больных выявлена гипергликемия, несмотря на то что указания на сахарный диабет в анамнезе у всех пациентов отсутствовали. Известно, что раннее развитие выраженной и стойкой гипергликемии ассоциируется с бóльшим объемом очага поражения головного мозга, более выраженным отеком и менее благоприятным исходом инсульта [12, 27]. В то же время определение оптимального для больного уровня глюкозы крови в острейший период инсульта является сложной задачей [6, 18]. В проведенном исследовании наличие и выраженность гипергликемии соотносились с тяжестью состояния больных при поступлении и на последующих этапах заболевания (r>0,39, p<0,0012). Во всех группах гипергликемия > 9,3±1,7 ммоль/л сочеталась с суммой баллов меньше 9 по ШКГ и суммой баллов меньше 20 по СШИ (r>0,31, p<0,0062). Кроме того, у всех больных отмечена отрицательная корреляционная связь между длительностью периода гипергликемии и суммой баллов по СШИ на 21-й день, а также функциональным исходом по шкале Бартел на 30-й день (r>–0,28, р<0,013). Достоверно более высокие показатели глюкозы крови при поступлении зафиксированы в группе умерших больных по сравнению с выжившими - 12,9±3,3 и 8,2±1,9 ммоль/л соответственно (р=0,0019). Кроме корреляции между неврологическими нарушениями, продолжительностью и уровнем гипергликемии, у обследованных больных в 1-ю неделю заболевания отмечалась отрицательная связь между выраженностью и продолжительностью повышения уровня глюкозы, уровнем холестерина и альбумина (r>–0,24, p<0,029). Это может объясняться тем, что антиоксидантная активность альбумина зависит от его концентрации в плазме [28] и от третичной конфигурации его молекулы [29], поэтому гипергликемия, особенно у больных с высоким содержанием холестерина и липопротеидов низкой плотности, приводит к конформационной перестройке молекулы и снижению антиоксидантных и нейропротективных свойств альбумина [27, 30].

Более быстрая нормализация уровня глюкозы к 7-м суткам заболевания наблюдалась в группах, находившихся на энтеральном или смешанном питании. У больных с полным парентеральным питанием гипергликемия сохранялась дольше (до 10 сут), что могло быть связано с трудностями контроля гликемии в условиях введения концентрированных растворов глюкозы.

Таким образом, более высокий уровень глюкозы крови при поступлении и продолжительность периода гипергликемии могли служить прогностическими признаками неполного восстановления и неблагоприятного исхода заболевания.

Соматические осложнения. В группе со смешанным питанием реже по сравнению с другими группами отмечалась внутрибольничная пневмония, однако различия не были достоверными. В группах с энтеральным и смешанным питанием наблюдались осложнения технического плана: самоизвлечение и закупорка зонда, высокий уровень остаточного желудочного содержимого, диарея, которые, однако, не влияли на течение заболевания. В группе с парентеральным питанием чаще, чем в сравниваемых группах, отмечались метаболические расстройства: гипо- и гипергликемия, повышение уровней печеночных трансаминаз.

Известно, что тяжелый инсульт сопровождается системными метаболическими нарушениями [2, 9]. В острейшем периоде заболевания отмечается преобладание гиперкатаболических реакций [8]. Без проведения адекватного питания ко 2-3-м суткам практически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и происходит переход на использование белков и жиров в качестве основного источника энергии.

Результаты проведенного исследования показывают, что у больных с тяжелым полушарным ишемическим инсультом уже в первые дни заболевания развиваются выраженные нарушения белкового и углеводного обмена. Эти изменения, проанализированные в динамике, достаточно точно отражают клиническое состояние больных и могут быть использованы в качестве маркеров течения заболевания.

Ранние и значительные нарушения обмена у больных с тяжелым полушарным инсультом подчеркивают важность включения в состав базисной терапии сбалансированного искусственного питания. Полученные в настоящем исследовании результаты показывают, что наиболее оптимальным является его смешанный тип. Смешанный тип нутриционной поддержки позволяет добиться опережающего по сравнению с другими вариантами питания уменьшения неврологических симптомов, улучшения функционального исхода и более быстрой коррекции нарушений белкового и углеводного обмена в острейшем периоде заболевания, способствует снижению частоты инфекционных осложнений и сокращению сроков пребывания в блоке интенсивной терапии.