На современном этапе одним из стратегических направлений государственной социальной политики является охрана здоровья, защита интересов и прав детей, наиболее уязвимых категорий, нуждающихся в особой заботе государства. Это дети, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации, в том числе страдающие психическими и поведенческими расстройствами [1]. Забота и непрерывное обеспечение в обществе оптимального уровня психического здоровья подрастающего поколения с максимально позитивно развивающим влиянием социальной среды являются системной государственной задачей. Это определяет специализированную и комплексную ведомственную и межведомственную заботу о формировании личности ребенка и собственно детской психики, а также оказание необходимой помощи. При системном и комплексном подходе обеспечивается гармоничное развитие и максимальное социальное благополучие детей и подростков — будущих молодых индивидуумов российского общества. Процесс развития службы, решение кадрового дефицита, выделение дополнительных региональных субсидий направлены на достижение высокого качества помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена и стационарных подразделений.

К началу 2023 г. число врачей-психиатров, оказывающих помощь детям в РФ, составило 1298 человек. Показатель обеспеченности врачами-психиатрами отражает отраслевые проблемы, в 2022 г. он составил 0,5 на 10 тыс. населения. В 2022 г. было занято 1785,25 должностей, из них 1432,25 относились к амбулаторной службе, 323,25 — к стационарной. При этом врачей-психиатров для подростков (физических лиц) было 112, показатель обеспеченности 0,25 на 10 тыс. населения. Всего в 2022 г. было занято 176,75 должностей врачей-психиатров для подростков. Из общего числа занятых должностей 152,75 было занято в амбулаторной службе, 24,00 — в стационарах. Укомплектованность кадрового состава врачей-психиатров для подростков составила 75,9%.

В 2022 г. число детей в возрасте до 14 лет, обратившихся за психиатрической помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) психиатрической службы РФ, составило 696 349 человек. В расчете на 100 тыс. населения общая заболеваемость была равна 2697,0, из них впервые в жизни диагноз психического расстройства был установлен 136 417 пациентам, или 528,4 на 100 тыс. населения. За помощью в 2022 г. обратились 219 377 подростков в возрасте 15—17 лет. Общая заболеваемость составила 4865,4, из них впервые в жизни диагноз психического расстройства установлен 26 335 пациентам, или 584,1 на 100 тыс. населения.

Профессиональная деятельность психиатра на амбулаторном участке подразумевает соблюдение и выполнение клинических, организационных, социальных и правовых алгоритмов — операциональных процедур медицинской деятельности (рис. 1, 2). Последние определены нами как диагностический процесс. В случае обращения ребенка, его законных представителей в поликлиническое звено здравоохранения, при наличии проблемной клинической, а иногда медико-правовой ситуации или при необходимости обследования при диспансеризации несовершеннолетнего генерируется весь медицинский процесс диагностики и оказания медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Собственно диагностический процесс подразумевает не только использование знаний, умений, навыков и компетенций специалиста, но и последовательность этапов специального обследования. Проводятся профессиональный клинический анализ и обобщение сведений, полученных из медицинской, педагогической документации, от родителей, опекунов, официальных представителей, наконец, от самого несовершеннолетнего пациента с учетом его возраста и медицинской дееспособности. Скрупулезный анализ жалоб, клинических проявлений заболевания, психологических заключений и педагогических характеристик позволяет сформулировать рекомендации, а также провести планирование и организацию на уровне поликлинического звена в зависимости от сложности клинического состояния, потребности в проведении комплексных исследований и мультидисциплинарной оценки показателей психического и соматического статуса, клинико-лабораторных, параклинических обследований, консультации необходимых специалистов (логопеда, дефектолога, невролога, клинического психолога, нейропсихолога, педиатра, медицинского генетика, нейрохирурга и др.). Анализ специфики онтогенеза, поведенческих особенностей, нарушений когнитивных, эмоциональных, регулятивных функций у ребенка становится основанием для формулирования диагноза (предварительного или окончательного) и его последующего обоснования. Как правило, алгоритмы и операциональные процедуры диагностики и обследования пациентов затрагивают исследование клинических, психологических, социальных компонентов психики, деятельности, поведения, образования, адаптации ребенка. Выявленные первично и подтверждаемые при повторном обращении признаки заболевания, симптомы, синдромы, поведенческие нарушения обязательно должны сопоставляться с критериями используемой в настоящее время классификации МКБ-10 [2] с учетом дименсиональной оценки (применение психометрических шкал и опросников) и параклинических методов (поиск нейробиологических поломок, генетических маркеров). Эта информация должна находить отражение в окончательной структуре диагностического заключения, включающего перспективу развития ребенка, ведомственные и межведомственные рекомендации по его медико-социальному, медико-педагогическому сопровождению. Сказанное определяет важность обоснованности заключений и качественности диагностики в детской психиатрии. Кроме того, в своей повседневной деятельности детский специалист-психиатр неукоснительно соблюдает нормы действующего законодательства, инструктивно-нормативные требования, профильные клинические рекомендации, руководствуясь заботой о здоровье несовершеннолетнего, защитой интересов и гарантией его прав при оказании медицинской консультативной, диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи. Организация в амбулаторном поликлиническом звене комплексного полипрофессионального подхода позволяет формировать и укреплять стационарзамещающие технологии в психиатрии, избегать стигматизации, обеспечивать доступность помощи населению в условиях отраслевого кадрового дефицита в ряде регионов. Формулирование корректного диагностического заключения, медицинских, педагогических, психологических и правовых рекомендаций в ряде случаев позволяет предупредить социальную, школьную, семейную дезадаптацию несовершеннолетнего. Системно организованное амбулаторное диспансерное наблюдение, комплексный подход, психотерапия и психолого-педагогическое (психокоррекционное) сопровождение должны учитывать возможность латентных, нередко маскированных форм психической патологии, развивающихся на фоне формирующейся личности, для предупреждения неблагоприятных клинических симптомов и поведенческих девиаций [3, 4].

Рис. 1. Алгоритм осуществления диагностического процесса детским врачом-психиатром на амбулаторном участка (поликлиническое звено общесоматической педиатрической поликлиники, кабинет ПНД или амбулаторное подразделение Центра детской психиатрии).

Рис. 2. Алгоритм организации деятельности врача-психиатра детского на амбулаторном участке и его компетенции.

Таким образом, в клинической практике детского психиатра важным является понимание специфики психических и поведенческих расстройств у детей и подростков с учетом онтогенеза и дизонтогенеза, различной степени зрелости психической деятельности. Поэтому при формулировании рекомендаций несовершеннолетним пациентам по психофармакотерапии и индивидуальным коррекционным подходам, направленным на эффективную нивелировку психопатологических симптомов и поведенческих расстройств, социальную и личностную гармонизацию, повышение адаптивности и стрессоустойчивости, социализацию, вовлечение в образовательный процесс, необходимо дифференцированно учитывать не только клинические проявления заболевания, но и возраст пациентов. При этом в своей профессиональной деятельности детский психиатр должен избегать непродуманных и неаргументированных диагностических заключений и решений, как и гипердиагностики, не стремиться к обязательному использованию рубрик и шифров диагностических классификаторов в случаях первичного обращения. Специалист детской психиатрической службы должен осознавать, что ряд поведенческих проблем носит сугубо психологический, а не психопатологический характер, так как в ряде случаев на амбулаторный прием обращаются родители достаточно здорового ребенка за консультативной помощью и профилактическими медицинскими рекомендациями по сбережению его психического здоровья на фоне субъективных опасений о якобы имеющемся психическом расстройстве.

Напомним, что в повседневной практике амбулаторная поликлиническая служба в здравоохранении обязательно руководствуется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 №323-ФЗ (далее 323-ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г.): статья 20 [5]. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства. Согласно части 2, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель. Кроме того, детский психиатр обязательно руководствуется частью 2 статьи 4 ФЗ Российской Федерации от 02.07.92 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — ФЗ РФ №3185-1) [6]. Согласно части 2 статьи 4 названного закона, «несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя в порядке, установленном настоящим Законом» (приведена редакция Федерального закона от 25.11.13 №317-ФЗ). Кроме этого, психиатрическая служба, руководители органов здравоохранения субъектов, профильные специалисты с 1 июля 2023 г. руководствуются Приказом Минздрава России от 14.10.22 №668н «Об утверждении Порядка оказания помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (зарегистрирован в Минюсте России 14.11.22 №70940) [7]. Заметим, специалисты детской психиатрической службы страны после принятия этого приказа отмечают положительные тенденции, необходимые для развития и обновления детской психиатрии в части предоставления населению доступных амбулаторных услуг, бригадных полипрофессиональных форм работы, внедрения стационарзамещающих подразделений, современных технологий диагностики, терапии, профилактики и реабилитации, организации специализированных кабинетов, центров, в том числе психотерапевтических направлений деятельности с учетом детского возраста [4]. Кроме того, собственно специфика оказания медико-санитарной помощи детским психиатром на амбулаторном участке субъекта страны регулируется рядом ведомственных нормативных актов, региональных приказов, положений, регламентов взаимодействия между ведомствами, стандартами оказания помощи и др. Диагностика и терапия осуществляются всегда на основании Международной классификации болезней (МКБ) и профильных федеральных отраслевых клинических рекомендаций.

Рассмотрим специфику деятельности врача-психиатра детского на амбулаторном участке (прием в детской поликлинике или ПНД), исходя из анализа приводимых проблемных клинических ситуаций, алгоритмов принятия профессиональных решений.

Клиническое наблюдение 1

На приеме девочка-подросток, 15 полных лет, учащаяся общеобразовательной школы Москвы. Обратилась самостоятельно, но при официальном согласии и очном участии своей биологической матери. Жалобы на «панические атаки», трудности сосредоточения, концентрации внимания, проблемы самостоятельного выполнения контрольных задач, вербализации ответов при сверстниках в классе. При этом сохраняется высокий уровень успеваемости, ответственно готовится к экзаменам. Ранее к психологу и психиатру не обращалась. В непродолжительной беседе (амбулаторный прием) выявляются признаки так называемого уклоняющегося поведения, избегания школы, утреннего дискомфорта (психического и соматического), суетливости и гиперответственности, страх совершения ошибок, «потливость у доски» во время ответов перед классом. Возникающие ажитация, чувство мышечного напряжения, сердцебиений, «кома в горле», головокружения, поиск поддержки в решении проблем со стороны родителей девочка определяет как «паническое расстройство». Перед экзаменами весной в актуальный период обращения к клиницисту отмечает появление когнитивных затруднений, повторение мысленных переживаний и суетливости. Настроение считает незначительно пониженным. Месяц назад проявились тревожные переживания за жизнь родителей. Девочка, находясь дома одна, иногда представляет ДТП, «трагедию, которая может произойти с родителями», при этом «за грудиной возникает дискомфорт». Все клинические уточнения, необходимые для критериальной квалификации состояния, подросток подтверждает. Осознание и постепенное понимание наличия у себя «душевной тревоги» вызывает у пациентки состояние, близкое к инсайту, о чем она тут же радостно делится со своей матерью и врачом. Иных симптомов и продуктивных нарушений 1-го ранга не выявлено.

Обсуждение тактики врача в приведенной клинико-диагностической модели. Учитывая комплаентность девочки-подростка, поддержку родителей, целесообразно сообщить им о негрубом, нетяжелом по своему течению, но болезненном клиническом состоянии, соответствующем диагнозу «генерализованное тревожное расстройство» (F41.1). Пациенту и его законному представителю необходимо разъяснить необходимость проведения базисной анксиолитической психофармакотерапии (на амбулаторном участке предпочтительно при подобных состояниях придерживаться принципа монотерапии сроком не менее 6 мес) и назвать симптомы, на которые назначаемый препарат будет воздействовать, а также определить перспективу проведения психокоррекции и психотерапии на амбулаторном участке, обязательность динамичного сопровождения при повторных обращениях. Обладая современными познаниями в области подростковой психопатологии, допустимо сообщить, что при последующих посещениях врача-психиатра пациентка самостоятельно заполнит психометрические шкалы и тесты, рекомендованные психиатром и детским психологом. Такая возможность должна быть организована и предоставлена на амбулаторном участке. При этом мотивация к лечению и установка на успешность в образовательном процессе, преодолении возникших «психологических» трудностей, которые возможны у современного учащегося общеобразовательной школы при возрастающих экзаменационных требованиях и нагрузках, уже несут элементы начала индивидуальной психотерапевтической стратегии. Нередко на амбулаторном участке специалист — детский психиатр сталкивается с необходимостью принятия не только медицинских диагностических либо терапевтических профессиональных решений, но и профилактических, правовых. Цель таких решений — обеспечение безопасности как самого ребенка, так и общества.

Клиническое наблюдение 2

На приеме девочка-подросток, 14 лет и 10 мес, учащаяся общеобразовательной школы Москвы, в сопровождении биологических родителей. Первичное посещение психиатра детского на участке определено настоятельными рекомендациями и пожеланиями родителей о сохранении психического здоровья своей дочери.

Самостоятельно врачу девочка-подросток жалоб не предъявляет. Настроение, аффект достаточно ровные. Эмоционально спокойна, но несколько насторожена к проводимому консультативному приему. Мимические проявления невыразительные. Из расспроса родителей становится известно, что 24 дня назад девочка-подросток «внезапно» и «беспричинно» приняла бытовую химическую жидкость для очистки труб «Крот», каустическую соду (NaOH). Была госпитализирована, ей оказывались неотложная помощь, реанимационные мероприятия. В настоящее время проходит лечение у педиатра и нефролога в связи с токсико-химическим воздействием «Крота» на почки и печень. Соматически чувствует себя удовлетворительно. Кроме того, получает «психотерапевтическую помощь» у медицинского психолога в частном порядке. В ходе беседы в анамнезе выявляются еще две попытки суицида (по описанию причин поступков — протестно-демонстративные) с нанесением себе поверхностных самопорезов ножом и ножницами. На предплечьях, голенях видны многочисленные старые продольные рубцы — следы от самоповреждений, нанесенных 12 и 18 мес назад. На правом предплечье поверх белесых рубцов нанесена цветная татуировка (с ее слов — «родители не возражали»), изображены персонажи из японского мультфильма и комикса. К психиатру за специализированной помощью семья девочки не обращалась. Продуктивные психопатологические расстройства, в том числе нарушения мышления и императивные слуховые обманы, при беседе она отрицает. Объективных признаков галлюцинаторных переживаний и идеаторных нарушений во время амбулаторного приема выявить не удается.

Обсуждение тактики врача в приведенной клинико-диагностической модели. Подобные клинические наблюдения всегда требуют от специалиста амбулаторного звена корректных рекомендаций по оказанию и выполнению первичной медико-санитарной помощи. При этом собственно клинических познаний оказывается недостаточно. Врач, анализируя личность пациента, формирование характера, импульсивность (либо демонстративность) поступков, не рассуждая о психогенных либо эндогенных механизмах описываемого поведения, определяет юридическую и медицинскую квалификацию состояния подростка как «опасного» для себя. Становится очевидным необходимость рекомендаций о комплексном клиническом дообследовании в стационарных условиях. Родителей в подобных клинических ситуациях непосредственно в поликлинике целесообразно предупредить и ознакомить с правовой формулой и содержанием статей 28 и 29 (ФЗ РФ №3185-1). Кроме того, следует предупредить руководителя поликлинического подразделения о последующих рекомендациях. Напомним, что согласно статье 29 «Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке» (ФЗ РФ №3185-1 в ред. Федерального закона от 25.11.13 №317-ФЗ): «Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает непосредственную опасность для себя или окружающих...». Родителям, как правило, даются разъяснения о пункте «а» данной статьи (в контексте и применительно к ситуации — «непосредственная опасность» несовершеннолетнего лица для себя). Кроме того, законному представителю в подобных клинических случаях необходимо сообщить комментарий и пояснения к статье 28 «Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях» (часть 4). Несовершеннолетний в возрасте до пятнадцати лет или больной наркоманией несовершеннолетний в возрасте до шестнадцати лет госпитализируется в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по просьбе или при наличии согласия на госпитализацию одного из родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация несовершеннолетнего, указанного в настоящей части, в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде.

После проведенной беседы на амбулаторном участке было получено согласие законного представителя (что было отражено в медицинском заключении) на госпитализацию. Предварительная диагностика может указывать на нарушения адаптации у подростка, но в данном наблюдении было правильно использовано заключение о необходимости «наблюдения при подозрении на психическое расстройство и нарушение поведения» (Z03.2). В сопровождении родителя ребенок был госпитализирован в специализированный кризисный стационар психиатрического учреждения.

В связи с реализацией закрепленных в новом Порядке оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Приказ Минздрава России №668н от 14.10.22) положений в части организации и развития детской психиатрической службы и ее подразделений в регионах постепенно реализуются направления амбулаторной, психотерапевтической и замещающей стационар комплексной полипрофессиональной помощи детскому населению, что имет отражение в приведенном примере.

Клиническое наблюдение 3

На приеме мальчик-подросток, возраст 13 лет 8 мес, в сопровождении своего биологического отца. Проживают в Санкт-Петербурге, в Москве находятся в период школьных каникул. В сентябре 2020 г. первично, а затем в апреле 2021 г. повторно ребенок перенес новую коронавирусную инфекцию. ПЦР — положительные результаты на SARS-CoV-2 и наблюдение педиатрами подтверждают перенесенную несовершеннолетним инфекцию вирусной этиологии, COVID-19 (SARS-CoV-2 в анамнезе подтверждался дважды). Родители и педагоги в течение 10 мес наблюдают снижение успеваемости, слабодушие, отсутствие контактов с друзьями, утрату общих интересов с ними, нежелание посещать общеобразовательную школу. Кроме того, полгода назад появились тремор, выраженная потливость, нистагм глазных яблок, непроизвольные тикоидные подергивания плечевого пояса. Вокализмов нет. Из-за насмешек сверстников стал проявлять конфликтность, агрессивность. Сам подросток отмечает раздражительность, трудности сосредоточения, проблемы запоминания прочитанного, забывчивость, нарушения сна, головокружения и головную боль, не свойственные ему ранее страхи, тревогу и гневливость в контакте с детьми и педагогами, «боязнь школы и сверстников». Обращение к психиатру за консультативной помощью определено рекомендациями психолога школы и участкового невролога. Параклинические исследования ранее не проводились.

Обсуждение тактики врача в приведенной клинико-диагностической модели. Комплекс жалоб и оценка психического статуса позволяют сформулировать лишь первичную диагностическую гипотезу и рекомендовать родителям в связи с объективными клиническими симптомами проведение дальнейшего обследования. Родителям было сообщено о наличии симптомов «Расстройства приспособительных реакций» (F43.2x) «Эмоционального дистресса», соматически и психогенно обусловленного, «Агорафобии» (F40.0), а также состояния, квалифицируемого в разделе МКБ-10 «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, которые, вероятнее всего, имеют соматические причины» (F54). Родителям предложен выбор отделения дневного стационара либо психотерапевтического детского отделения для дообследования ребенка (по месту жительства). Аргументом для согласия на госпитализацию будет являться то, что специалисты разного профиля всесторонне проведут необходимые исследования, состоится врачебная комиссия, при необходимости, будет организован консилиум с участием психолога, нейропсихолога, невролога, психотерапевта, детского психиатра и педиатра. Аргументы врача в данном случае говорят о его компетентности и в полной мере соответствуют пунктам 1, 2 и 3 статьи 48 (цит. №323-ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г.). В условиях детского дневного стационара (либо детского психотерапевтического отделения) будет организован и проведен ряд клинико-диагностических исследований (ЭЭГ, видео-ЭЭГ, КТ, ЭКГ, биохимические показатели крови, исследование иммунного статуса и др.). После обследования комиссия врачей проведет окончательную диагностику и определит необходимость и целесообразность назначения антидепрессанта или анксиолитика в малых терапевтических дозах, а также выбор психотерапевтической стратегии (возможно, когнитивно-поведенческой), назначит специалистов полипрофессиональной бригады, осуществляющих психотерапевтическую, психолого-педагогическую коррекцию и поддержку в целях повышения адаптационных психических, биологических и социально-психологических ресурсов подростка. В случае проблем когнитивного функционирования, снижения успеваемости учащегося в последующем возможно рассмотрение учебной ситуации и решение профильных вопросов на уровне психолого-медико-педагогической комиссии. Для этого потребуется направление участкового специалиста по месту жительства.

Некоторые состояния, при которых наблюдается патология ряда органов и систем детского организма, требуют не только комплексного, полипрофессионального обследования для доказательного диагностического заключения, которое иногда сложно осуществить вне стационарных условий. Соответственно для верификации труднодиагностируемых состояний в психиатрии и педиатрической практике необходимо современное технологическое оснащение учреждений поликлинического звена. Это предполагает переход к персонализированной медицие в детском здравоохранении, постепенное развитие стационарзамещающих технологий.

Достаточно часто в поликлиническое звено обращаются семьи пациентов с нарушениями пищевого поведения.

Клиническое наблюдение 4

На первичном приеме мама с девочкой 13 лет и 8 мес, жители области. Девочка самостоятельно жалоб не высказывает, контактирует неохотно. Ее мама отмечает резкое изменение в пищевом поведении у ребенка с весны 2023 г. В течение года (период 2022—2023 гг.) девочка похудела на 15 кг (масса тела в настоящий период 31 кг 450 г). Ее раннее психомоторное развитие протекало без особенностей. В детских дошкольных учреждениях проблем интеграции не возникало. Отличалась дисциплинированностью, прилежанием, общительностью, «доверчивостью» к окружающим. В общеобразовательной школе проявляла хорошую память, кругозор, высокий уровень интеллектуального развития, много читала, самостоятельно занималась дома. До 6 класса общеобразовательной школы училась на «отлично». Педагоги ставили ее в пример сверстникам. Посещала музыкальную школу (играет на фортепиано), занималась в спортивных секциях художественной гимнастики и кунг-фу. Имеет грамоты, дипломы, медали за участие в школьных олимпиадах и спортивные достижения. В 2022 г. при осмотре педиатром было обнаружено, что девочка принимает пищу на основании «своего, особенного рациона», отмечено значительное снижение веса. Родителям объясняла «строгую диету» «спортивной установкой» тренера по художественной гимнастике. В январе 2023 г. нанесла себе поверхностные самоповреждения в области обоих предплечий кухонным ножом. Бригадой СМП была доставлена в травмпункт. Родители в частном порядке обратились за помощью к психологу, который рекомендовал консультацию врача-психиатра. В тот период к психиатру детскому (подростковому) родители обращаться не стали, опасаясь огласки медицинских сведений. Дома девочка рассказала о проблемных взаимоотношениях со сверстниками обоих полов. Якобы ее стали дразнить за лишний вес, в социальные сети сверстники стали выкладывать ее искаженные фото, придумали обидное прозвище, призывали и побуждали худеть. Кроме того, несколько одноклассников надсмехались над ее учебными и спортивными достижениями. Стала избирательно питаться, из-за стола быстро выходила. Усилила свою спортивную нагрузку, носила термобелье, много бегала, «гоняла вес». По настоянию родителей была проконсультирована по месту жительства педиатром, эндокринологом, гинекологом, неврологом, психологом (повторно) и психотерапевтом, который рекомендовал госпитализацию в психиатрический стационар. Родители отказались от специализированной стационарной помощи по месту жительства, ссылаясь на то, что в регионе отсутствует подростковое кризисное отделение, нет детского дневного стационара, не организовано отделение для лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения. Повторная попытка суицида (намеревалась принять сильнодействующие гипотензивные препараты, имеющиеся в доме у ее бабушки) определила первичную профильную консультацию специалиста. В психическом состоянии малопродуктивный контакт. Крайне астенизирована, настроение снижено, гипомимична. отмечает головокружение (менее 1 сут после 5-часового перелета). Заявляет, что утром в самолете завтракала. Маломодулированный, тихий голос. На лице пигментные пятна, мелкие везикулы (нарушения трофики кожных покровов, которые она расчесывает). Не отрицает сведений, изложенных своей мамой. Формально подтверждает их. Описывает, что в настоящее время употребляет «специальный низкокалорийный спортивный белковый коктейль», вспоминает, что сутки назад позволила съесть вареное яйцо (мать эти сведения отрицает, как и «завтрак в самолете»). Не употребляет в пищу рыбу, мясо, хлеб на протяжении более 8 мес. Не удается выяснить объем потребляемой жидкости в течение 2—3 сут. По словам родителя, она перестала пить в течение 3 сут. Отрицает, что вызывает рвоту (мать опровергнуть либо подтвердить эти сведения не может). Дома регулярно взвешивалась, «радость приносили новые данные о потере веса». Месячные с 12 лет, нерегулярные. Отсутствуют уже более полугода. Затрудняется объяснить свои взаимоотношения со сверстниками, «из-за нанесенных обид» пыталась покончить с собой. В настоящее время обиды для нее менее актуальны, тем не менее называет нескольких одноклассников обоих полов, которые позволяли себе насмешки в ее адрес и «обзывали» в социальных сетях. Мыслительный процесс не всегда логичен, ассоциативных нарушений при осмотре не выявляется. Интеллект высокого уровня. Когнитивного снижения нет. Галлюцинаторные переживания отрицает. Затруднены объективные оценки своего психического, физического (соматического) состояния, поступков, диеты. ЧСС 48 уд. в 1 мин. Суицидальные переживания и намерения формально отрицает. Прогноз, критика к своему состоянию грубо нарушены.

Обсуждение тактики врача в приведенной клинико-диагностической модели. В случаях, когда состояние пациента не представляет опасности для себя и окружающих, необходимые исследования и диагностика, как правило, проводятся амбулаторно. После диагностики, осуществляемой на первом приеме, проводятся обследование пациента, включая консультации педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога, ЭКГ, ЭЭГ и анализы, необходимые для оказания медицинского вмешательства (общий и биохимический анализ крови, (поиск гипокалиемии), АСТ, АЛТ КФК и пр.). Однако в данном случае диагностика нервной анорексии (F50.1) осуществлялась без мультидисциплинарных оценок. Кроме того, дополнительно в заключении указано состояние T74 (синдром жестокого обращения с ребенком), по-видимому, ставшее одним из триггеров болезненного процесса — нарушения пищевого поведения. О тяжелом психическом и соматическом состоянии пациентки было проинформировано должностное административное лицо (зав. поликлинического подразделения). Родителю сообщено о возможности и необходимости применения статьи 29 «Основание для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь» ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и статьи 28 (ФЗ РФ №3185-1). Однако врачебная комиссия (по сути консилиум специалистов — психиатра и педиатра) пришла к заключению об опасности состояния пациентки для ее дальнейшего здоровья. С учетом диссимуляции и нарушений критики, обезвоживания пациентки, тяжести состояния, брадикардии и нарастающей панорганной соматической недостаточности совместно с руководителем поликлинического звена было принято решение о необходимости проведения интенсивной терапии (реанимационных мероприятий) в условиях клинической детской многопрофильной соматической больницы, имеющей профильное подразделение. Бригадой СМП пациентка доставлена в детскую реанимацию. После стабилизации состояния переведена в психиатрический стационар. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетней (возраст до 15 лет) для этого было получено (статья 28 ФЗ РФ №3185-1).

Клиническое наблюдение 5

На первичном приеме девочка, 12 лет 6 мес, в сопровождении биологической матери. Прибыли из N-ского края, где в 2021 г. обращались за помощью к детским психиатру, неврологу, психологу и педиатру. Были предъявлены жалобы на истощаемость, значительную прибавку массы тела, головокружения, частые головные боли, трудности усвоения образовательных дисциплин в школе. Мать ребенка отмечает «невнимательность врачей», их «обвинительные высказывания» по поводу аггравации, симулятивного поведения ребенка в связи с ее якобы нежеланием учиться в общеобразовательной школе. Из анамнеза известно, что раннее психомоторное развитие своевременное, в 3 года перенесла мононуклеоз. В 2019 г. обращались к педиатру и ревматологу в связи с длительным повышением температуры тела до 37,2 °C. Специалистами квалифицированы: остеопороз (?), ожирение 1 ст. На ЭЭГ обнаружена незрелость коры головного мозга и таламокортикальных связей. В связи с головной болью проводилась симптоматическая терапия неврологом. МРТ (2021 г.) — без патологии. Детским психиатром квалифицирован астеноневротический синдром. Мать ребенка перед участковыми специалистами региона ставила вопрос об инвалидизации, так как дочь постоянно испытывала слабость, истощалась, плакала, не могла находиться в школе более двух уроков, становилась раздражительной, агрессивной, проявляла протестные формы реагирования. В 2021 г. невролог описывает «неуточненные артралгии», синдромальную форму задержки психоречевого развития (заметим, как таковой психический регресс специалистами не выявлен). В направлении на МСЭ было отказано. Для купирования артралгии назначался карбамазепин 200 мг/сут с постепенной титрацией дозы. В январе 2022 г. перенесла SARS-CoV-2 с температурной реакцией 39,1 °C, после чего матерью отмечалось продолжение интеллектуального снижения. В психическом состоянии — жалобы церебрастенического содержания, трудности абстрагирования, незрелость, непосредственность. Интеллектуально ограничена, отстает от сверстников в интеллектуальном развитии. Внешне повышенного питания, пастозна, во время беседы начинает засыпать, зевает, ритуально неоднократно крестит при этом рот рукой. Говорит о постоянной слабости, просит разрешить ей удалиться. Доверяет матери. Контакт малопродуктивный. Бреда, галлюцинаторной симптоматики, нарушений поведения не выявлено.

Обсуждение тактики врача, диагностики, рекомендаций медико-социального характера. На амбулаторном участке детским психиатром выдвинута гипотеза о наличии состояния по типу психического дизонтогенеза с когнитивным регрессом неясной (не доказанной) клинической природы. Направлена на комплексное обследование в амбулаторных условиях: ЭЭГ, МРТ, психолог, дефектолог, эндокринолог, медицинский генетик. Проведены профильные обследования. На ЭЭГ — эпилептиформных паттернов не обнаружено. МРТ — данных за наличие артериовенозных мальформаций не получено. По заключению дефектолога: неуточненные симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности (R41.8). Психологом выявлен психический инфантилизм, отставание в интеллектуально-когнитивном развитии. Рентгенография кистей показала соответствие костного возраста 11—11,5 годам. Вторичный гиперпаратиреоз (E34.8) установлен эндокринологом. Отмечен дефицит витамина D. На основании назначений медицинского генетика проведено полное секвенирование экзома. Выявлены и описаны ген AIRE/аутоимунный полиэндокринный синдром 1-го типа, с наличием или отсутствием обратимой метафизарной дисплазии (240300; AD, AR). Ген HERS2, определяющий аутосомно-рецессивную задержку интеллектуального развития. Кроме того, был обнаружен ранее не описанный в научной литературе (rs561156561) в гетерозиготном состоянии 79 экзон (из 93) в гене HERS2, приводящий к замене аминокислоты треонин на аланин (p. Thr4029 Ala, мутация типа миссенс).

С учетом комплексного обследования детским психиатром отмечены психический дизонтогенез с регрессивными когнитивными и астеническими симптомами. Состояние умеренно-выраженного психического расстройства характеризуется коморбидной и ассоциированнной психической, психоэндокринной, генетической и соматической патологией. В заключение установлен диагноз «другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой и дисфункцией головного мозга» (F07.8). Региональному детскому психиатру даны рекомендации по направлению пациентки на МСЭ в связи с наличием у девочки пубертатного возраста когнитивного регресса, верифицированной психоорганической, психоэндокринной симптоматики и соматопсихической патологии, детерминированной специфическими генетическими мутациями. Помимо решения медико-социальных вопросов, необходимо направление девочки на психолого-медико-педагогическую комиссию по месту жительства для определения образовательного маршрута с учетом прогредиентной динамики психического состояния, специфики ее когнитивных особенностей, аффективных, волевых и поведенческих нарушений.

Клинический пример во всем своем дифференциально-диагностическом многообразии демонстрирует практику амбулаторного участка, полипрофессиональный подход, развитие персонифицированной медицины в амбулаторном звене. Роль детского психиатра в процессе диагностики, оформления и решения значимых для ребенка медико-социальных, педагогических, правовых (направленных на защиту социальных прав ребенка-инвалида) вопросов остается значимой и практически ведущей.

Заключение

В 1995 г. детской психиатрической службе был нанесен трудновосполнимый урон. На фоне кризиса, ломки социально-политической парадигмы, отраслевой экономии, ведомственным решением была упразднена специальность «детская психиатрия». Модернизация, реформы, оптимизация в сфере образования продолжались с началом 2000-х годов. Вероятно, поэтому сокращались кафедры и курсы по детской психиатрии. Кадровый дефицит в регионах привел к тому, что пациентов детского возраста с сугубо клинической психопатологией начали обследовать, проводить диагностику и коррекцию не по своему профилю деятельности: психологи с педагогическим и медицинским образованием, дефектологи, неврологи, педагоги и даже остеопаты. Тем не менее именно на детского психиатра ложится большая ответственность по обеспечению качества помощи пациентам детского возраста [8, 9]. На амбулаторном участке врач — детский психиатр в своей профессиональной деятельности при максимуме трудозатрат (см. рис. 1, рис. 2) за непродолжительный временной интервал (от 30 мин), руководствуясь и неукоснительно соблюдая права несовершеннолетнего лица и его законных представителей, операционализируя диагностическим процессом, опираясь на действующую законодательную, организационную и клиническую (по профилю) научно-практическую платформу в здравоохранении, по сути решает комплексные ведомственные и межведомственные задачи в области охраны, сбережения, сопровождения и гармонизации психической сферы у ребенка, которому в настоящий момент потребовалась специализированная помощь. Развитие направлений стандартизации, внедрение электронного формата работы, МКБ-11 и даже искусственного интеллекта в ближайшей перспективе не заменят специалиста-психиатра и его клинических компетенций, как не заменят его профессионализма, гуманизма, знаний и опыта врача, ориентированного на свободу, волеизъявление несовершеннолетнего, его родителей или опекунов, законных представителей при оказании психиатрической помощи.

Расстановка отраслевых приоритетов, решение финансовых, экономических, организационных вопросов в области детской психиатрии, внедрение обновленного «Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» [7] во многом призваны содействовать развитию и укреплению позиций психиатрической и детской психиатрической службы, решению вопросов кадрового дефицита на региональном уровне, в том числе в амбулаторном звене здравоохранения [9]. Развитие профильной службы призвано также обеспечить мультидисциплинарную помощь в детском возрасте, что в свою очередь подразумевает решение вопросов превенции и сбережения психического здоровья детского населения страны, повышение качества помощи, интеграцию развивающейся на современном этапе детской персонализированной, трансляционной психиатрии. При этом всегда с опорой на доступность и качество в детской психиатрии должен соблюдаться разумный и эффективный баланс между диспансерным участком и стационарной помощью, направлениями медико-социальной межведомственной реабилитации и абилитации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.