Несмотря на многочисленные клинические работы по исследованию бредовых депрессий в целом [1—3], проблема изучения депрессивно-бредовых состояний с картиной религиозных переживаний остается неразработанной [4]. При этом высокая частота их встречаемости, отсутствие четких клинико-психопатологических характеристик, трудности дифференциальной диагностики [5], а также противоречивые данные о влиянии религиозного фактора на данные состояния [6—7] создают необходимые предпосылки для дальнейшего их изучения и определяют несомненную актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — выявление психопатологических особенностей депрессивно-бредовых состояний с религиозным содержанием, разработка их типологии, определение особенностей формирования, нозологическая оценка.

Материал и методы

Исследование выполнено в группе по изучению особых форм психической патологии отдела юношеской психиатрии ФГБНУ «НЦПЗ» в период с 2020 по 2023 г. Общая когорта составила 79 пациентов (47 женского и 32 мужского пола) от 18 до 50 лет (средний возраст 27±6,5 года), находившихся на лечении по поводу депрессивно-бредовых состояний с религиозным содержанием, формирующихся в рамках эндогенных заболеваний аффективного (n=17; 21,5%) или шизофренического спектров (n=62; 78,6%) — F31.3, F31.4, F32.1, F32.2, F33, F20.0, F20.4, F25 по МКБ-10.

Критерии включения: наличие депрессии с бредом религиозного содержания в структуре эндогенного заболевания аффективного или шизофренического спектра с манифестацией в возрасте от 18 до 50 лет.

Критерии невключения: соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации; органические поражения ЦНС; эпилепсия; злоупотребление психоактивными веществами.

Для исследования религиозности у больных с депрессивно-бредовыми состояниями была применена последняя версия «Шкалы центральности религиозности» (Centrality of Religiosity Scale — CRS) S. Huber [8] в русскоязычной адаптации М. Акерта, Е.В. Пруцковой и И.В. Забаева [9]. Шкала включает оценку по пяти субшкалам, относящимся к религиозной стороне жизни человека, названным измерениями: интеллектуальное измерение (интерес к религиозным вопросам, верования, убеждения); идеологическое (убеждения в трансцендентном — вера в Бога или некую божественную силу); публичная практика (участие в религиозных службах); личная практика (молитва); религиозный опыт (мистический опыт — ощущение вмешательства Бога или божественной силы в жизнь человека). По шкале CRS вычисляется суммарный балл как общий индекс, при этом итоговый диапазон составляет 1,0—5,0 балла: от 1,0 до 2,0 балла — отсутствие религиозности, от 2,1 до 3,9 балла — наличие религиозности, от 4,0 до 5,0 балла — наличие высокой религиозности, которая может соответствовать критериям нормальной религиозности [10—11] либо являться отражением патологической религиозности [12]. Среднепопуляционный показатель по Российской Федерации составляет 2,45 балла.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 12 с проверкой на нормальность распределения по критерию Шапиро—Уилка. Для анализа качественных данных применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с последующим применением апостериорного критерия множественных сравнений Шидака.

Результаты

При изучении депрессивно-бредовых состояний с религиозным содержанием были выявлены общие психопатологические особенности. Речь идет о формировании характерного для всей группы больных, независимо от их нозологической принадлежности, особого религиозно-депрессивно-бредового симптомокомплекса (РДБС), включающего расстройства аффективного спектра, сверхценные и бредовые идеи религиозного содержания с доминированием бредовых идей греховности, самообвинения, с явлениями синдрома Кандинского—Клерамбо. Все состояния соответствовали тяжелой степени депрессивных проявлений (по шкале HDRS 31,7±4,6) и сопровождались высоким суицидальным риском. Средний показатель по шкале PANSS 86,6±6,2 балла. Кроме того, имели место как ауто-, так и гетероагрессивные проявления [13].

При анализе условий возникновения РДБС установлено, что в 89,9% (n=71) случаев приступ возникал аутохтонно, в 10,1% (n=8) случаев — после психогенной провокации. Проведенное исследование показало, что 27,8% (n=22) больных с РДБС имели сформированную религиозность на преморбидном этапе.

При этом на постприступном этапе во всех случаях отмечалось формирование гиперрелигиозности, что подтверждалось высокими показателями по шкале CRS (4,0±0,5 балла), которая носила неоднородный характер, имела различные механизмы формирования, разную степень выраженности и по-разному влияла на социально-трудовую адаптацию больных.

На основании психопатологического анализа полученных результатов, особенностей динамики клинической картины и гетерогенности депрессивно-бредовых проявлений с религиозным содержанием выделены три типологические разновидности: 1-й тип — с преобладанием конгруэнтного аффекту депрессивного бреда; 2-й тип — с острым чувственным бредом; 3-й тип — депрессивно-параноидные состояния с преобладанием синдрома Кандинского—Клерамбо.

Социально-демографические характеристики изученных групп больных и сравнительная характеристика динамических и демографических параметров представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Социально-демографические характеристики больных с депрессивно-бредовыми состояниями с религиозным содержанием

Таблица 2. Сравнительная характеристика динамических параметров у больных с депрессивно-бредовыми состояниями с религиозным содержанием (ДБРС)

Как показало проведенное исследование, при изучении РДБС нозологически при 1-м типе преобладали эндогенные аффективные заболевания (биполярное аффективное расстройство — 15,2%, n=12; рекуррентное депрессивное расстройство — 2,6%, n=2), при 2-м типе — шизоаффективный психоз (17,8%, n=14) и приступообразная шизофрения (16,3%, n=13), при 3-м типе — шизофрения с приступообразно-прогредиентным (25,4%, n=20) и непрерывным (22,7%, n=18) типами течения.

1-й тип — депрессивно-бредовые состояния с преобладанием конгруэнтного аффекту депрессивного бреда (14 больных, 17,8%; 6 женщин, 8 мужчин; средний возраст 28±4,5 года) — характеризовался наличием депрессивного аффекта, сопряженного с конгруэнтными бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения, греховности, моральной и духовой неполноценности и несостоятельности, духовного обнищания с выраженными соматовегетативными проявлениями, с нарушением сна и аппетита.

Психометрическая оценка больных с данной разновидности РДБС соответствовала тяжелой степени выраженности депрессивных расстройств (по шкале HDRS 33±5,6 балла, по шкале PANSS 71±5,3 балла, при этом 15,8±3,7 балла по субшкале позитивных расстройств).

В 71,4% (n=10) случаев состояние развивалось аутохтонно, в 28,6% (n=4) случаев — после психогенной провокации, связь с которой в дальнейшем утрачивалась. Религиозность была сформирована в преморбидном периоде болезни. Процесс становления религиозности был длительным, гармоничным, с участием значимого окружения, семьи, священников.

Развитию депрессивно-бредовых состояний предшествовал продромальный этап длительностью от 2 нед до нескольких месяцев (в среднем 1,5±0,7 мес). Депрессивный бред развивался по механизму аффективного бреда, который возникал в связи с депрессивным состоянием.

По структуре психопатологической картины состояний выделены три подтипа: с преобладанием бредовых идей греховности (1.1 подтип); с доминированием бредовых идей богооставленности (1.2 подтип); с преобладанием бредовых идей неполноты, неправильности, неистинности своей веры (1.3 подтип).

В 1.1 подтипе (5,1% случаев от общего количества, n=4) преобладали больные с бредовыми идеями греховности, которые встречались преимущественно в картине меланхолической депрессии. В состоянии доминировал тоскливый аффект, идеи самоуничижения, самообвинения, отмечалось депрессивное толкование настоящих и предшествующих событий. Больные винили себя в разнообразных негативных бытовых событиях (болезнях родственников), чувствовали вину перед родными и близкими, считали себя «плохими христианами», виноватыми в недостатках воспитания детей, говорили, что не могут обеспечить им должного содержания и образования. Депрессивный аффект сопровождался тягостным ощущением, депрессивные переживания вытекали из ранее существовавших религиозных идей и мировоззрения больных, соответствовали их культурному уровню. Появление депрессивной деперсонализации создавало благоприятную почву для усугубления депрессивного состояния и развития аффективного бреда. Бытовое содержание греховных переживаний, идеи самоуничижения, самообвинения, несостоятельности трансформировались в тотальное ощущение своей вины, заслуженного «наказания адскими муками» и перерастали в стойкое бредовое убеждение собственной греховности, из-за чего могли пострадать близкие [14—16], формировался феномен бредовой меланхолии [17].

1.2 подтип (7,6% случаев, n=6) характеризовался доминированием феномена богооставленности [18], который формировался в структуре тревожно-анестетической депрессии. Центральное место в переживаниях больных занимали жалобы анестетического характера. Затрагивая религиозные переживания, «бесчувствие» распространялось на духовную сферу их жизни. Больные утверждали, что не ощущают благодати от молитвы, не чувствуют отклика в душе от участия в религиозных обрядах, сравнивали свое состояние с «окаменелым нечувствием», говорили об отсутствии чувства «живой веры». Во всех случаях идеи богооставленности и греховности сверхценного характера в рамках религиозного мировоззрения трансформировались в бредовые. Больные отмечали, что «не чувствуют присутствие Бога в жизни, не ощущают божественной благодати». Появлялось убеждение, что Бог их «не слышит, отвернулся, оставил», описывали ощущение «полной духовной изоляции от окружающего мира, в особенности от Бога, сравнивая свое состояние с «нахождением в вакууме»; утверждали, что потеряли самое главное в жизни — смысл существования, веру в Бога и надежду на спасение. Такие идеи сопровождались размышлениями, что «теперь их в жизни ничего не держит», «их место в аду».

1.3 подтип (5,1% случаев, n=4) характеризовался доминированием бредовых идей неполноты, неправильности, неистинности своей веры, которые формировались в структуре тревожно-апатической депрессии. Больные винили себя в том, что их поведение не соответствует требованиям религиозных правил и предписаний. «Душевные метания» не ограничивались одними размышлениями. Больные по бредовым мотивам неоднократно совершали паломнические поездки по многочисленным монастырям с целью беседы с различными старцами, поисков «настоящего» духовника. Однако нигде не могли «найти себе места, духовного покоя». В переживаниях больных доминировало бредовое чувство неполноты, неправильности, искаженности собственной веры.

Анализ постприступного периода показал, что после перенесенного психоза больные сохраняли высокую степень приверженности традиционным религиозным канонам, соответствующим их социокультурному уровню, в значительной степени ориентировались на общепринятое церковное мнение, а также тесный контакт с религиозной общиной и своим духовником. Их религиозность носила живой, динамический характер, оказывала протективное влияние на адаптацию больных к различным стрессовым ситуациям. Значение выраженности по данным шкалы CRS — 4,1 балла, что отражает ее относительно высокий уровень по всем субшкалам.

При нозологической оценке данного типа выявлено, что 85,7% (n=12) больных имели диагноз биполярного аффективного расстройства, 14,4% (n=2) — рекуррентного депрессивного расстройства.

2-й тип — депрессивно-бредовые состояния с острым чувственным бредом (27 больных, 34,2%; 16 женщин, 11 мужчин; средний возраст на момент манифестации приступа 25±9 лет) — характеризовался наличием в структуре состояния и конгруэнтных, и неконгруэнтных аффекту бредовых идей. Обращало на себя внимание единовременное развитие бредовых идей религиозного содержания, соответствующих ранее названным феноменам (бредовые идеи греховности, богооставленности, неистинности веры), и неконгруэнтных бредовых идей. Отмечалось присоединение острого чувственного бреда в виде бреда инсценировки, особого значения, отношения, отдельных неразвернутых персекуторных идей.

В структуре состояния бредовые расстройства занимали доминирующее положение по отношению к депрессивным. Психометрическая оценка по шкале HDRS составляла 29,6±4,4 балла, отмечались высокие значения по шкале PANSS (87±6,2 балла) и по субшкале позитивных расстройств (23,5±4,2 балла).

Манифестация психотического состояния происходила преимущественно аутохтонно. Доманифестный этап психоза характеризовался наличием типичных признаков эндогенной депрессии, которые можно было отнести к тревожным и тоскливо-тревожным с неравномерной выраженностью компонентов депрессивной триады. На этом этапе религиозность пациентов была различна: 40,7% (n=11) не имели религиозного мировоззрения или же имели формальные представления о религиозных традициях, а в 59,3% (n=16) случаев имела место гиперрелигиозность.

Данная разновидность РДБС была разделена на два подтипа в соответствии с особенностями бредовых расстройств и их психопатологических проявлений: 2.1 подтип — с сочетанием острого чувственного бреда с религиозной фабулой и неразвернутыми персекуторными идеями; 2.2 подтип — с доминированием острого чувственного бреда, элементами онейроидного помрачения сознания и кататоническими включениями.

2.1 подтип (15,2% случаев, n=12) характеризовался сочетанием острого чувственного бреда с религиозной фабулой и неразвернутыми персекуторными идеями. К депрессивным идеям виновности сверхценного уровня присоединялись идеи отношения, которые перерастали в идеи обвинения и осуждения со стороны окружающих, отмечалось формирование острого чувственного бреда, содержание которого «подтверждало виновность» больных. Пациенты замечали в поведении окружающих негативное отношение к себе, отмечали во внешней обстановке знаки, подтверждающие их никчемность, несостоятельность. Идеи виновности и греховности достигали бредового уровня. Имеющееся ранее религиозное мировоззрение в этих случаях становилось основой для формирования соответствующей бредовой фабулы. Бредовые идеи греховности проявлялись в убежденности больных, что они «заслуживают наказания Божьего» [19]. Пациенты искали способы искупления грехов: непрерывно посещали церковные службы, многократно исповедовали одни и те же грехи, фанатично соблюдали религиозные традиции, истязали себя различными изнурительными постами, не соответствующими церковным традициям, вопреки советам духовников, наносили различные самоповреждения.

Отличительная особенность депрессивно-бредовых состояний этого подтипа — развитие идей неправильности выбора конфессии. Сомнения в правильности выбора вероисповедания приобретали доминирующее значение в жизни больных, имели сверхценный характер, в дальнейшем переходили на уровень сверхценного бреда и начинали определять их поведение. При этом основным внутренним переживанием пациентов являлось чувство вины за ошибку в выборе веры. Больные испытывали мучительные сомнения по поводу зря потраченного времени на следование «неправильной вере», их беспокоил страх, что из-за «неистинности» своей веры они «не смогут спастись». Пациенты не могли находиться в обществе других верующих, считали, что окружающие «видят» их грехи, осуждают их. Некоторые больные меняли конфессию, считая, что так могут заслужить прощение Бога.

2.2 подтип данной разновидности РДБС (18,9%, n=15) характеризовался доминированием острого чувственного бреда с элементами онейроидного помрачения сознания и кататоническими включениями, с развитием в ряде случаев депрессивной парафрении.

На фоне эндогенной депрессии с преобладанием тревоги, растерянности имело место развитие депрессивно-бредового психоза с явлениями острого чувственного бреда (инсценировки, ложного узнавания, особого значения), фабула которого отражала депрессивные религиозные переживания. К имеющимся расстройствам могли присоединяться явления депрессивно-бредовой деперсонализации, представленной идеями о необратимых изменениях или значительном поражении личности, что прежде всего затрагивало всю духовную сферу. Пациенты описывали такие переживания, как «гниение» или «потеря души». Говорили, что их сердце «мертво для веры», что они «духовно повреждены», что они «умерли заживо», «живьем попали в ад», чувствовали, что «разлагаются душевно», были убеждены, что это следствие их греховности. Таким образом, речь шла о формировании религиозного нигилистического бреда, доходящего до степени бреда Котара. Некоторые пациенты считали себя виновниками наступающего апокалипсиса, что связывали с собственной греховностью, были убеждены, что за свои грехи будут страдать вечно (бред Агасфера). Данные переживания становились ведущими в состоянии больных. При данном подтипе депрессивная переоценка событий распространялась на события настоящего, прошлого и будущего времени. Пациенты не только высказывали идеи самообвинения, но чувствовали осуждение как со стороны окружающих, так и со стороны Бога, который становился «карающим», «наказывающим». Развитие особой бредовой трактовки окружающей обстановки сквозь призму религиозного мировоззрения определяло поведение больных. Больные высказывали отрывочные идеи воздействия «бесовских» сил или Бога. Наличие идей о приближающемся конце света, появлении «предвестников» апокалипсиса, ощущение борьбы между силами добра и зла, скорого пришествия антихриста — все это говорит об усложнении картины депрессивно-бредового состояния, формировании антагонистического бреда, присоединении фантастического бреда конца света и развитии острой депрессивной парафрении [20—21]. На высоте такого состояния отмечалось развитие кататонических расстройств (мутизма, симптомов восковой гибкости, субступорозного состояния) и кратковременных эпизодов онейроидного помрачения сознания.

Религиозность больных при данной разновидности РДБС имела неоднородную структуру, полярную по своим характеристикам. При психометрической оценке по шкале CRS значения составляли 3,8±0,3 балла, при этом наиболее высокие баллы были по субшкалам, оценивающим значимость публичных практик и наличие религиозно-мистического опыта. У части больных (51,8%, n=14) с купированием депрессивно-бредового психоза редуцировалась и религиозность: они формально соблюдали церковные традиции, но теряли контакт с религиозной общиной и священнослужителями, часть из них «отходили от церкви», практически отказываясь от прежних религиозных убеждений. У 48,2% (n=13) больных отмечалось дальнейшее усиление религиозности, они строго продолжали придерживаться религиозных канонов, избирательно контактируя только с кругом единоверцев из религиозной общины. В этих случаях высокая религиозность занимала центральное место в их жизни, носила сверхценный, дисгармоничный характер, определяя поведение, интересы, круг общения.

Данная разновидность РДБС в 51,8% (n=14) случаев соответствовала шизоффективному психозу, а в 48,2% (n=13) случаев — приступообразной шизофрении.

3-й тип — депрессивно-параноидные состояния с преобладанием синдрома Кандинского—Клерамбо (38 случаев, 48,1%; 20 женщин, 18 мужчин; средний возраст манифестации приступа 23,4±2,5 года) — характеризовался преимущественно интерпретативным механизмом бредообразования и относительно высокой степенью систематизации бредовых расстройств. Речь идет о формировании религиозно-депрессивно-бредового комплекса в рамках синдрома Кандинского—Клерамбо за счет присоединения бреда преследования, воздействия, псевдогаллюцинаторных расстройств, сочетающегося с отдельными элементами острого чувственного бреда и кататоническими включениями.

Психометрическая оценка по шкале HDRS составляла 32,7±3,7 балла, общий балл по шкале PANSS — 102±7,3, была характерна наибольшая степень выраженности продуктивной психопатологической симптоматики (32,5±4,5 балла по субшкале позитивных расстройств).

Общая характеристика данной разновидности — аутохтонное развитие, которое отмечалось в 84,2% (n=32) случаев. Развитию психотического состояния предшествовал длительный инициальный этап с преобладанием депрессивного аффекта с тревожным и тревожно-ажитированным компонентом и стойкими расстройствами сна. На доманифестном этапе заболевания не отмечалось заметных проявлений религиозности, которая возникала на этапе формирования развернутого депрессивно-галлюцинаторно-параноидного психоза с религиозно-мистическими переживаниями.

На основании психопатологической картины данную разновидность можно разделить на два подтипа: с преобладанием бредовых расстройств (3.1 подтип) и с преобладанием галлюцинаторных расстройств (3.2 подтип).

При 3.1 подтипе (27,9% случаев, n=22) внезапно возникали тревожное напряжение, бредовые идеи отношения, быстро трансформирующиеся в идеи преследования (например, спецслужбами, сектами), идеи колдовства, отравления. Религиозность у таких пациентов возникала в период острого психотического состояния и становилась основным источником продуктивной симптоматики [22]. При ретроспективной переоценке своих поступков больные связывали воздействие бесовских сущностей с тем, что «поддались искушению темной силы, дьяволу», говорили, что «не заслуживают прощения Бога», находили этому подтверждение в словах священника. Дальнейшее развитие состояния отличалось усложнением психопатологической картины с развитием религиозной систематизированной депрессивной парафрении, аутоагрессивным и суицидальным поведением. Больные говорили, что являются «антихристом во плоти», «дьяволом», находили подтверждения своим мыслям в окружающих событиях, поступках священнослужителей, понимали, что «им не спастись», отказывались от еды, пытаясь таким способом «изгнать беса», предпринимали суицидальные попытки, чтобы избавить себя от страданий (наносили себе порезы, колотые раны). Имела место депрессивная переоценка событий настоящего и прошлого времени. Галлюцинаторные расстройства (вербальные, обонятельные, общего чувства) носили отрывочный характер и вписывались в структуру систематизированного бреда.

При 3.2 подтипе (20,2%, n=16) наряду с тревожно-ажитированным аффектом с бредовыми идеями преследования, колдовства происходило расширение бредовой фабулы, преобразование светского содержание бреда преследования в религиозный. Больные утверждали, что причиной преследования являлись их поступки в прошлом, говорили, что таким образом «Бог наказывает их за грехи», высказывали бредовые идеи собственной греховности, говорили, что «не смогут спасти свою душу». Присоединение галлюцинаций общего чувства, псевдогаллюцинаторных расстройств, явлений психического автоматизма, массивных проявлений бреда воздействия позволяет говорить о формировании галлюцинаторно-параноидного синдрома, отличительной особенностью которого является религиозное содержание переживаний. Бред овладения религиозного содержания или бред одержимости проявлялся убежденностью больного, что им завладел «бес», «сатана» или «дьявол». Переживания охватывали духовную сферу человека и его личность [23—25].

У больных с этой разновидности РДБС религиозность тесно спаяна с продуктивными галлюцинаторно-параноидными расстройствами, из которых они «черпают» свои религиозные установки. На этапе редукции остроты психотических расстройств представляется возможным говорить о формировании ремиссии низкого качества с резидуальным религиозным бредом и «носительством голосов». В данном случае имеет место амальгамирование психопатологических образований в структуру постпсихотической личности с формированием особой патологической религиозности, которая представляет собой псевдорелигиозные убеждения с причудливым смешением концепций из различных религиозных конфессий по типу так называемой «лоскутной псевдорелигиозности» [26], которая характеризуется тесной взаимосвязью псевдорелигиозных убеждений с продуктивными психопатологическими расстройствами и приводит к новому укладу жизни с упрощением и обеднением уровня личности, потерей трудоспособности и снижением социальных контактов. Проявления религиозности обусловлены бредовым контекстом, являются болезненной симптоматикой. Данные по шкале CRS соответствовали высокими показателям гиперелигиозности — 4,5 балла, при этом максимальные значения отмечались по субшкале религиозно-мистического опыта и идеологического убеждения, что свидетельствует о наличии искаженного патологического религиозного мировоззрения, отражающего только проявления религиозно-депрессивно-бредового симптомокомплекса.

Нозологически данная разновидность РДБС квалифицируется в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Заключение

Как показало проведенное исследование, при изучении депрессивно-бредовых состояний с религиозным содержанием имели место ряд особенностей, связанных с влиянием фактора религиозности на проявления и содержание психических расстройств. Отмечалось формирование особых религиозных феноменов, влияющих на клиническую и психопатологическую картину депрессивно-бредовых состояний, в ряде случаев существенно утяжеляя картину психоза. Выявлено неоднородное влияние фактора религиозности на тяжесть клинической картины и динамику течения состояний, установлены различия в выраженности психопатологической симптоматики в выделенных типологических разновидностях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.