Превалирующее число исследований указывает на значимую положительную связь религиозности пациента и психического здоровья [1—3]. Метаанализ 148 методологически выверенных исследований связи религиозности и депрессии обнаружил, что в 68% работ большая религиозность связана с меньшей выраженностью депрессии вне зависимости от пола, возраста, культуры. При этом протективный эффект был выше у людей, находящихся в текущей кризисной ситуации [4]. Десятилетнее лонгитюдное исследование показало, что воспринимаемая значимость религиозной и духовной сфер для личности связана с десятикратным снижением количества депрессивных переживаний и эпизодов [5].

Однако кроме протективного характера религиозности систематический обзор выявил, что почти 11% исследований обнаруживают связь большей религиозности с выраженным проявлением депрессии [6]. Такие проявления религиозности, как негативное духовное совладание, духовные терзания [7], внешняя религиозность [8, 9] связаны с ухудшением физического и психического благополучия [10].

При этом проводились лишь немногочисленные исследования взаимовлияния религиозного мировоззрения и психического здоровья с учетом отечественной специфики. Остаются неизученными вопросы, рассматривающие приверженность большинства населения православной конфессии [11]; стигматизации и настороженности населения России по отношению к психиатрической помощи [12]; труднодоступность канонического руководства опытным духовным наставником для идентифицирующего себя с православием человека вследствие прерванности в XX веке традиции и отсутствия ролевых моделей в старшем поколении, а также в силу избыточной перегруженности священнослужителей в сравнении, например, с другими странами [13]. В отечественное профессиональное образование зачастую не включены специализированные курсы по культурным и духовным компетенциям для психиатров и по психиатрии для священнослужителей.

Требующей отдельного исследования является проблема психопатологического изучения религиозного содержания психических переживаний, которые оказываются причиной плохой распознаваемости психических расстройств из-за сходства, например, депрессивных переживаний с описанием уныния и печали, которые оцениваются как грех в православной литературе, и с которыми рекомендуют бороться в том числе и волевыми усилиями [14].

Все перечисленные аспекты требуют использования не только превалирующей в настоящее время биопсихосоциальной модели психопатологии и коллаборации психиатров, психологов и социальных работников [15], но и биопсихосоциодуховной модели, подразумевающей сотрудничество с представителями духовенства для дифференциальной диагностики и улучшения эффективности лечения [16].

В настоящее время в среде верующих, имеющих религиозное мировоззрение, нередко депрессивные состояния ложно распознаются как проявления греха уныния и печали, и, соответственно, происходит замещение оказания необходимой медицинской помощи борьбой с грехом. Таким образом, игнорируются другие, кроме снижения настроения, признаки эндогенной депрессии и особенности ее динамики, такие как расстройства эмоциональной, двигательной и ассоциативной сфер; витальность проявлений, суточный ритм в интенсивности расстройств настроения и сезонность их возникновения; нарушения самооценки значимости своей личности в виде самоуничижения и виновности; соматовегетативные нарушения. Трактовка проявления болезни как личной греховности приводит к духовным терзаниям пациентов и отмечается учащение негативных паттернов религиозного совладания, а обращение за квалифицированной помощью происходит лишь при выраженном депрессивном состоянии, нередко сопровождающемся суицидальными проявлениями. При отсутствии понимания со стороны врача личных духовных устремлений и ценностей пациент, как правило, склонен проявлять недоверие к нему, что приводит к некомплаентности лечения и негативно сказывается на эффективности терапевтической помощи.

Цель исследования — установление особенностей психопатологических и феноменологических проявлений религиозных переживаний у депрессивных больных для осуществления ранней диагностики психических расстройств, маскированных «религиозным фасадом», и предотвращения суицидальной активности.

Материал и методы

Исследование выполнено группой по изучению особых форм психической патологии, отдела юношеской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ в период с 2011 по 2020 г. Общая когорта составила 115 пациентов (41 мужчина, 74 женщины) от 18 до 55 лет (в среднем 32±8,5 года), госпитализированных по поводу депрессии с религиозными переживаниями, формирующейся в рамках эндогенных заболеваний аффективного круга (n=38, 33%) и шизофрении (n=77, 67%); F31.3, F31.4, F32.1, F32.2, F33.1, F33.2 и F20.0, F20.4, F21 по МКБ-10.

Критерии включения:

— эндогенные депрессии с религиозными переживаниями длительностью не менее 2 нед, имеющими религиозное мировоззрение;

— возраст пациентов от 18 до 55 лет;

— депрессии умеренной или тяжелой степени выраженности (от 17 до 38 баллов по шкале Гамильтона).

Критерии невключения:

— депрессивные состояния у религиозных больных с характерными для депрессии переживаниями, но не имеющими религиозного содержания;

— наличие сопутствующей психической, неврологической и соматической патологии, затрудняющей исследование.

Проведенное исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации и было одобрено Локальным этическим комитетом НЦПЗ. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

В соответствии с целью данного исследования применялись клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы.

Длительность депрессивных состояний у обследованных больных составляла от 2 мес до 3 лет (в среднем 9±4,5 мес). Больные были обследованы психометрическим способом (шкала Гамильтона).

Результаты и обсуждение

На основании исследования психопатологической структуры депрессивных состояний [17] были выделены пять типов депрессий:

— меланхолические (n=53, 46%), 37±4 балла по шкале Гамильтона;

— тревожные (n=16, 13,9%), 25±3 балла по шкале Гамильтона;

— апато-адинамические (n=4, 3,6%), 19±2 балла по шкале Гамильтона;

— депрессивные состояния с деперсонализационным и анестетическим компонентами (n=33, 28,7%), 22±2 балла по шкале Гамильтона;

— ипохондрические — «духовная ипохондрия (n=9, 7,8%), 18±1 балла по шкале Гамильтона;

Преобладающими среди них являлись меланхолические депрессии. Кроме этого, в соответствии с особенностями религиозных переживаний у больных с депрессией были выделены типы депрессивных состояний по содержанию религиозных переживаний: с конгруэнтными религиозными идеями вины и греховности; с потерей «живой» веры, богооставленностью; со сверхценными сомнениями в правильности выбора веры; с «духовной ипохондрией» (см. таблицу). Были выявлены статистически значимые различия разновидностей депрессий при разных выделенных ее типах по содержанию религиозных переживаний (p<0,001).

Соотношения структуры депрессии с содержанием религиозных переживаний

Relationship between the structure of depression and the content of religious experiences

Необходимо остановиться на более подробном описании выявленных особенностей депрессивных состояний с религиозными переживаниями, отметив при этом, что у некоторых больных наблюдались одновременно проявления более чем одного из выделенных вариантов.

1. Депрессивные состояния, с конгруэнтными религиозными идеями вины и греховности (n=64, 55,7%).

Наиболее часто (n=46, 71,9%) подобные идеи возникали в рамках меланхолических депрессий, характеризующихся, как известно, тоскливым аффектом, с образованием идей виновности и депрессивным толкованием предшествующих и настоящих событий.

В таких случаях выраженное снижение настроения с появлением чувства тоски, в том числе и с витальными проявлениями, сопровождалось постепенно учащающимися высказываниями о малоценности, самоупреками в совершении проступков¹, чувством вины, вектор которой был направлен в подавляющем большинстве случаев на самого больного, а не на окружающих людей и обстоятельства [18]. При этом тематика депрессивных идей была предопределена «индивидуальной шкалой ценностей» [19]. В связи с традиционным доминированием в ценностно-смысловой сфере у больных с религиозным мировоззрением (из-за тесного теологического сплетения с основными положениями христианского учения) аспекта вины пациенты начинали оценивать все свои проступки не в семейной, сексуальной, профессиональной сфере, как бывает обычно при депрессивных состояниях, но переосмысливать в религиозной плоскости. В связи с этим любые жизненные события приобретали религиозную основу. Так, больные обвиняли себя не в сексуальных проступках, а в «плотских попущениях»; не в «небрежном отношении к семейным обязанностям» и не в этических проступках («был неприветлив по отношению к другим людям», «бесцеремонным», «оболгал ближних», «жил эгоистично»), а в «отсутствии «любви к ближнему»; не в чувстве вины в профессиональной сфере, а «в нерадении».

Кроме этого, отмечалось довольно однозначное формирование инстанции, в отношении которой было направлено чувство вины: не семейная, судебная, профессиональная группа референтных лиц, а так называемая Божественная инстанция [20], виновность перед Богом. Это способствовало быстрому формированию суждений о собственной греховности. Идеи греховности охватывали больных вплоть до самого тяжелого и не прощаемого греха, «греха против Святого Духа»². На высоте остроты депрессивного состояния некоторые больные брали на себя роль носителя безграничного чувства вины и отверженности.

Пациенты также говорили, что исповедь не приносит облегчения, не избавляет от содеянного греха, заявляли о недоступности покаяния или об отсутствии полноты чувства покаяния, не возвращающего душевной гармонии и чувства прощения. Довольно остро в этих состояниях звучало чувство богооставленности как потеря ощущения милости Божией. При этом Бог воспринимался как жестокий, неумолимый, немилосердный. Изменения в идеаторной сфере сопровождались нарушением чтения молитв. Пациенты высказывали жалобы, что «уже не могут молиться ревностно», не способны вычитывать молитвенные правила, испытывали чувство безрезультатности молитвы и «религиозное опустошение».

На высоте остроты депрессивных состояний у пациентов с религиозными переживаниями вины и греховности возникали чувства отверженности и проклятия, отчаяния и безнадежности, которые обычно сопровождались мыслями о никчемности дальнейшего существования, появлением мыслей о нежелании жить и суицидальных намерений. Мысли о самоубийстве трактовались больными как «бесовское нападение», что приводило их к поиску помощи в религиозной среде. Нередко они посещали многочисленные обряды экзорцизма, приводящие скорее к ухудшению психического состояния, нежели к его улучшению. Подобные состояния являлись особенно опасными в плане суицидальных действий, потому что мотивация борьбы, избегание самоубийства как смертного греха нивелировалось на фоне убеждения о греховности, непрощенности, достигающего бредового уровня. Табуирование и осуждение самоубийства как недостойного поступка с оценкой «смертного греха для души» в религиозной среде и соответствующими социальными и ритуальными последствиями (например, касающимися похорон) были недостаточными для религиозно мотивированного торможения суицидальных тенденций в период тяжелой депрессии. Более того, отмечались единичные случаи (n=3, 4,7%) парадоксальных идей достичь в суициде «нового стирания границ бытия», «последней возможности проявления жизни», «последней надежды на соединение с Богом».

У больных с депрессивными бредовыми идеями греховности и богооставленности (n=43) в 67% случаев наблюдались суицидальное мысли и намерения и в 20% (n=13) — суицидальные попытки. Синдромологически описанные состояния можно было квалифицировать как депрессивно-бредовую симптоматику с конгруэнтными бредовыми идеями в рамках депрессивной фазы при аффективном психозе.

2. Депрессивные состояния, сопровождающиеся потерей «живой» веры, богооставленностью (n=31, 26,9%).

Наиболее часто подобные религиозные переживания отмечались при депрессиях, сопровождающихся преобладанием расстройств деперсонализационного круга, в том числе с анестетическим компонентом (n=21, 67,7%). В большинстве случаев они сопровождались астено-адинамическими расстройствами, что создавало достаточно специфичную картину таких состояний. Наряду с чувством бессилия, отсутствия энергии, характерного для данной разновидности депрессий, также имели место мучительные переживания богооставленности, имевшие менее яркую аффективную окраску, чем при меланхолических депрессиях. В этих случаях пациенты говорили о тягостном чувстве присутствия некой «стены», отделяющей их от Бога, когда значительная потребность в духовной помощи словно бы оставалась нереализованной. Свои переживания пациенты объясняли наличием самой болезни, собственно, и создающей эту «стену», которая прерывала связь между ними и Богом. Больные испытывали особую «пустоту в душе», тягостное неверие, потерю постоянного «живого упования на Бога», свойственные им ранее; ощущали «отсечение от сердца» «благодатного воздействия», что в мирском понимании означает отсутствие переживания положительных эмоций, без чего душа не может жить.

Однако в этих случаях практически отсутствовали идеи о том, что их состояние является следствием греховности, пациенты не считали его «наказанием», напротив, расценивали как «особый путь, данный Богом», некое испытание, которое необходимо пережить, преодолеть. Говорили о том, что в отношении своей болезни испытывали чувство смирения или стремились к нему прийти.

Помимо этого пациенты испытывали трудности при чтении молитв, ощущая психическую истощаемость и трудности сосредоточения при осмыслении более длинных текстов, находили силы только на чтение самых кратких молитв. Подобные состояния нередко сопровождались чувством физического бессилия, выраженными головными болями. Некоторые пациенты отмечали также чувство потери «живой веры», сама молитва в этих случаях сводилась к некому механическому действию, словно «не достигала сердца». «Нечувствие сердечное, сердце молчит, не отзывается на молитву, как пустыня безжизненная», «окамененное бесчувствие». Несмотря на эти мучительные переживания, в более легких случаях чтение молитв, участие в церковных таинствах приносило некоторое утешение и надежду, когда вера «придавала высший смысл страданиям».

Только у некоторых пациентов на высоте депрессивной фазы возникало чувство отчаяния и безнадежности, которое сопровождалось особо тягостным ощущением богооставленности. Больные говорили, что Бог их совсем забыл и оставил, они не чувствуют Его присутствия в жизни, не ощущают Божественной благодати на службах, облегчения от молитв, что повергало их в отчаяние, приводило к снятию нательного креста, выбрасыванию икон, отказу от посещения храма, игнорированию советов духовника. В этих наблюдениях в структуре депрессивных состояний присутствовал тоскливый аффект.

3. Депрессивные состояния со сверхценными сомнениями в правильности выбора веры (n=11, 9.6%).

Одним из вариантов развития депрессивного состояния после ряда перенесенных выраженных аффективных фаз у пациентов, пришедших к вере в доманифестный период, было присоединение в период очередного депрессивного состояния сомнений в истинности и правдивости исповедуемой ими православной веры. Данные депрессивные приступы были представлены в основном тревожным (n=7, 63,6%), тоскливым (n=2, 18,2%) и апато-адинамическим (n=2, 18,2%) аффектом.

Эти сомнения возникали вследствие чрезмерной фиксации пациентов на отдельных негативных моментах церковной жизни, широко обсуждаемых в СМИ, и на сборе дополнительной информации с фокусировкой только на отрицательных трактовках, игнорированием других мнений. Они называли людей, старающихся дать объективную оценку происходящего, «неисправимыми оптимистами, которые закрывают глаза на очевидное». Сомнения в правильности выбора вероисповедания начинали приобретать доминирующее значение в жизни больных, иметь сверхценный характер и в ряде случаев переходили на уровень сверхценного бреда (n=4, 36,4%), т.е. начинали определять их поведение. Пациенты готовы были в любое время, отменив работу, преодолевая большие расстояния, приехать на встречу, чтобы обсудить свои убеждения с предполагаемыми единомышленниками, начинали подвергать сомнению и положительную информацию, касающуюся религиозной жизни церкви, интерпретируя ее как способ отвлечь внимание от негативных событий. При этом основным внутренним переживанием пациентов являлось чувство вины за ошибку в выборе веры, зазря потраченное время на следование ей и страх того, что из-за неистинности этой веры они не смогут спастись. Больные начинали обсуждать необходимость перехода в другую конфессию или даже вероисповедание. Подобные переживания наблюдались на фоне подавленного настроения с преобладанием тоскливого аффекта, с суточными колебаниями настроения.

Необходимо отметить, что состояние сверхценных и бредовых сомнений обычно заканчивалось литически. Переживания постепенно теряли свою актуальность, по мере проведения лечения антидепрессантами без назначения нейролептиков, с постепенной редукцией депрессивной симптоматики. Наряду с идеями малоценности, вины, греховности этот тип сомнений в правильности выбора веры, на наш взгляд, можно было рассматривать как носивший характер конгруэнтного депрессивному состоянию.

4. Депрессивные состояния, сопровождающиеся развитием «духовной ипохондрии» (n=9, 7,8%).

В структуре этих сложных депрессивных состояний наряду с аффективными проявлениями отмечались сенесто-ипохондрические (n=7, 77,8%), апато-адинамические (n=1, 11,1%) и меланхолические (n=1, 11,1%). Однако ведущими являлись не проявления, характерные классическим сенесто-ипохондрическим депрессиям, а навязчивые сомнения в истинности своей веры и убеждения в ее изъяне, основанные исключительно на собственных духовных ощущениях пациентов. В этих случаях навязчивые сомнения являлись причиной своеобразного поведения, с многочисленными проверками у религиозных экспертов, авторитетных духовников, «специалистов», что имело выраженное внешнее сходство с ипохондрически стигматизированным поведением и позволило обозначить этот симптомокомплекс как «духовную ипохондрию».

Жалобы на подавленное настроение, апатию, астению, замедленное мышление сопровождались мучительными сомнениями в правильности своей собственной веры. Пациенты говорили, что находятся в состоянии «духовного голода». По всем направлениям веры (Бытие Бога, собственно истинность православия, а также отдельные его аспекты) словно наступала слепота. Они называли свое состояние «духовным ослеплением», сравнивая его с физической слепотой, когда больные теряли способность распознавать духовное.

Подобные состояния расценивались самими пациентами как «изъян веры». Отмечалась утрированная озабоченность своим состоянием, здоровьем души, веры. Появлялась убежденность в собственной духовной неполноценности, недостаточно глубокой и искренней вере, неправильном чтении молитв. Пациенты испытывали мучительные страдания из-за недостаточности и «некачественности» своей веры, которая раньше была иной, «живой», находя признаки ее «испорченности».

Утрированная озабоченность своим духовным состоянием, убежденность в существовании «изъяна веры» приводила фактически к ипохондрически стигматизированному поведению. Любая новая информация, связанная с верой, отражалась на ощущении своего духовного недуга и подтверждении него. Желание постоянных перепроверок соответствия своей религиозности вновь выявленным ее критериям ради возвращения прежней, истинной веры побуждало пациентов обращаться за консультациями к духовникам в монастырях в специально для этого организованных паломнических поездках. На некоторое время после подтверждения уважаемыми духовниками правильности их духовного роста пациенты обретали успокоение. Однако вновь появляющиеся сомнения касались уже оценок религиозности самих духовников и, соответственно, сопровождались усилением убеждений в собственном нераспознанном духовном изъяне. Через некоторое время больные отправлялись к еще более авторитетным священникам, совершая тяжелые поездки в труднодоступные и уединенные места.

Обращения к разным духовникам, старцам повторялись неоднократно. Ипохондрическая одержимость своим духовным недугом приводила к чрезмерному потреблению временных и финансовых ресурсов самих больных, их родных и знакомых. Обращали на себя внимание следующие особенности поведения религиозных больных с депрессией: позднее обращение к врачу, т.к. болезненное состояние трактовалось как маловерие, признак греховности; отсрочка получения медицинской помощи, т.к. для начала терапии требовалось благословение духовника, которое могло быть получено далеко не во всех случаях и было связано с отсутствием должного понимания со стороны священника; быстрое развитие порочного круга: усугубление депрессивных переживаний — более редкое посещение храма и соблюдение церковных обрядов и таинств больным — как следствие усиление обвинений в греховности, маловерии и возникновение чувства богооставленности.

Всемирная психиатрическая организация призывает учитывать религиозность пациентов в практике, проявляя при этом культурную чувствительность и сострадание. При интеграции духовности и религиозности в клиническую практику с целью повышения эффективности процесса лечения врачу необходимо опираться на базовые профессиональные принципы, избегая нарушения этических стандартов оказания помощи. Следует избегать таких ошибок, как: смешение ролей (оставаться в профессиональной позиции, не посягая на роль духовного авторитета); нарушение допустимых пределов вмешательства в личное пространство пациента (например, навязывание собственных верований и ценностей); отсутствие информированности и согласия пациента на обращение к личной духовности; отсутствие обсуждения стратегий лечения с коллегами и при необходимости обращение к специалистам, компетентным в духовной сфере [21].

Заключение

В связи со специфическим содержанием депрессий, связанным с религиозными переживаниями, нередко они не диагностируются как психическое расстройство, требующее помощи у врачей. Это приводит к утяжелению состояния и позднему обращению к психиатрам, что объясняется трудностями различения нормального религиозного мировоззрения и патологической псевдорелигиозности [22] и приводит к негативным последствиям, в частности, к суицидальным попыткам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ «Проступок» является собирательным понятием всех содержаний (мыслей, решений или бездействий), с которыми соотносится чувство вины пациента, независимо от его реального содержания.

² О «грехе против Святого Духа», а именно, о «злословии» Святого Духа, в Новом Завете специально говорится как вообще о единственном грехе, которому не будет прощения во веки веков (Евангелие от Марка. 3, 28 f.).