Различные тревожные расстройства встречаются у 7—15% детей и подростков [1—3]. При этом следует учитывать, что в период пандемии COVID-19 отмечается рост встречаемости данной патологии. Так, китайские авторы X. Xie и соавт. [4] обнаружили, что 19% студентов, принявших участие в исследовании, имели симптомы тревоги во время пандемии, в то время как S. Zhou и соавт. [5] свидетельствуют о том, что у 37% учащихся 12—18 лет во время вспышки COVID-19 отмечается высокий уровень тревоги. Бразильские авторы нашли признаки тревожного расстройства в апреле — мае 2020 г. у 19% детей [6]. Интересно отметить, что более высокие показатели тревоги зарегистрированы у детей, родители которых не имеют высшего образования. В исследовании U. Ravens-Sieberer и соавт. [7] показано, что, согласно самоотчетам немецких детей, обследованных во время пандемии, 24% из них отличались повышенным уровнем тревожности, при этом до начала пандемии подобные изменения отмечались лишь у 15% детей.

Развитие тревожных расстройств у детей происходит при взаимодействии наследственных, нейробиологических факторов, с одной стороны, и психологических факторов — с другой. К последним следует отнести психотравматические события в жизни ребенка, а также стиль воспитания [8, 9].

Наиболее частым проявлением тревожных расстройств у детей дошкольного возраста являются страхи. По мнению К. Изарда [10], тревога состоит из множеств эмоций, одной из составляющих которых и является страх. В отличие от страха тревога обычно беспредметна, иррациональна и не имеет конкретного стимула. Разграничение тревоги и страха обычно базируется на критерии, введенном в психиатрию К. Ясперсом, в соответствии с которым тревога ощущается вне связи с каким-нибудь стимулом («свободно плавающая тревога»), тогда как страх соотносится с определенным стимулом и объектом.

Следует учитывать, что страхи у детей могут быть проявлением адаптации, характерным для того или иного возрастного периода. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь ребенка или длится всего несколько недель, то он, скорее всего, является частью нормального развития [11].

Согласно Т. Гоббсу [12], страх является неотъемлемой частью человеческого сознания из-за «постоянной опасности насильственной смерти». По его мнению, с одной стороны, страх активизирует познавательную деятельность человека (человек думает о том, как ему уменьшить опасности), а с другой стороны, «страх невидимых вещей», соединенный с неведением, есть основной источник иллюзорных представлений и суеверий.

А.И. Захаров [13] отмечает, что в детстве страхи исходят из инстинкта самосохранения, а в период ранней юности нарастает удельный вес социальных страхов. Согласно его наблюдениям, наибольшая чувствительность к страхам как у мальчиков, так и у девочек проявляется в 6 лет. К этому возрасту в основных чертах завершается созревание эмоциональной сферы, развивается воображение и умение ставить себя на место другого человека, что расширяет восприятие страхов и делает их переживание более глубоким. Кроме этого, А.И. Захаров выделяет уровни страха: обычный (естественный, возрастной) и патологический. Согласно его мнению, обыкновенный страх кратковременный, обратимый, исчезает с возрастом, не затрагивает глубоко ценностные ориентации человека, существенно не влияет на его характер, поведение и взаимоотношения с окружающими людьми; в то время как на патологический страх указывают его крайние формы выражения (ужас, эмоциональный шок, потрясение) или затяжное, навязчивое, труднообратимое течение, непроизвольность (полное отсутствие контроля со стороны сознания). Патологический уровень страха оказывает неблагоприятное воздействие на характер, межличностные отношения и приспособление человека к социальной действительности [13].

Содержательная сторона страхов меняется в зависимости от возраста. Для страхов детей дошкольного возраста характерны монотематичность, простое, конкретное содержание, приступообразный характер, сочетание с яркими, пугающими визуальными образами. Наиболее частым страхом является боязнь темноты (никтофобия). Такие дети боятся спать в темной комнате и стремятся оставаться в родительской постели. Часто они боятся идти вечером в темное помещение и не выходят ночью в коридор или в туалет. При взрослении ребенка у него возникают опасения, связанные с состоянием здоровья и смертью [11].

А.Г. Головина [14] пишет, что если в 1960—1970-е гг. исследователи регистрировали высокую частоту таких феноменов, как страх перед космическим пространством, вторжением инопланетян, то к концу ХХ века они отмечаются все реже и в последние годы практически не упоминаются, наоборот, появились мистические страхи, порожденные потоком информации, культивирующей предрассудки и суеверия, поддерживающей склонность к «магическому мышлению» (домовые, духи, привидения, оборотни, вампиры).

Цель данного исследования — изучение клинико-психофизиологических нарушений у детей дошкольного возраста с тревожными расстройствами и оценка эффективности применения препарата Анвифен в лечении данной патологии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 64 ребенка в возрасте от 5 до 7 лет (31 девочка, 33 мальчика), страдающих тревожными расстройствами. В соответствии с МКБ-10 их состояние оценено как фобическое расстройство детского возраста (F93.1).

Страхи у детей выявлялись с помощью методики выявления детских страхов А.И. Захарова и М. Панфиловой «Страхи в домиках». Уровень тревожности оценивался с помощью теста тревожности Р. Тэммпл, Э. Амен, М. Дорки. Для оценки индивидуальных особенностей эмоционального развития была использована методика Е.И. Изотовой «Эмоциональная идентификация».

Нарушения сна у детей оценивались с помощью шкалы нарушений сна SDSC (Sleep Disturbance Scale for Children). Эта шкала включает 26 вопросов для родителей, ответы на которые предусматривают оценку в баллах от 0 (никогда) до 5 (всегда, ежедневно). Наряду с общим баллом учитываются показатели по шести субшкалам: расстройства начала и поддержания сна, расстройства дыхания во сне, расстройства пробуждения, расстройства перехода сон/бодрствование, расстройства в виде чрезмерной сонливости, ночной гипергидроз. Расстройство сна определяли в тех случаях, когда количество баллов соответствовало пограничным и клинически значимым его нарушениям.

Для оценки регуляторных нарушений был использован тест непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющий оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур.

Диагностическое электроэнцефалографическое исследование проводилось всем обследуемым детям. Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) производилась на 24-канальном цифровом энцефалографе «Мицар-ЭЭГ-202», электроды располагались в соответствии с международной системой «10-20». Рутинный анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня функциональной зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента, в оценке локализации и тяжести изменений ЭЭГ. Производился анализ относительной мощности ЭЭГ до и после курса лечения.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие умственной отсталости, задержек психического развития, эпилепсии, посконтузионного синдрома, последствий нейроинфекций, а также тяжелых хронических соматических заболеваний, влияющих на когнитивные функции.

40 детей из исследуемой группы получали препарат Анвифен (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид) в дозе 300 мг сутки (2 капсулы по 50 мг 3 раза в день) в течение 4 нед. Аминофенилмасляная кислота (АМФК) представляет собой фенильное производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Оценка удовлетворенности родителей пациента результатами лечения проводилась с помощью Интегральной шкалы оценки удовлетворенности пациента результатами лечения (Integrative Medicine Patient Satisfaction Scale — IMPSS). Оценка эффективности терапии была проведена через 2 нед после окончания курса лечения. Таким образом, исследование длилось 6 нед.

Контрольную группу составили 30 детей такого же возраста без проявлений явных психоневрологических нарушений.

Результаты

При исследовании тревожности показатели в основной исследуемой группе свидетельствовали о высоком уровне тревожности (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-психологические показатели у детей с тревожными расстройствами

Table 1. Clinical and psychological indicators in children with anxiety disorders

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p<0,05; ** — p<0,01.

Note. Here and in table 2: * — p<0.05; ** — p<0.01.

Ведущим проявлением тревожных расстройств у детей из исследуемой группы являлись страхи. Так, при обследовании были отмечены следующие страхи: в 49 (76,5%) случаях — страх, связанный со здоровьем (инфекции, заболевание, смерть); в 44 (68,6%) случаях отмечался страх смерти родителей; в 37 (57,5%) случаях — страх темноты; в 26 (40,6%) случаях — страх одиночества; в 20 (31,2%) случаях отмечались страхи, связанные с учебным заведением (детский сад); в 18 (28,1%) случаях — страх животных. Необходимо отметить, что во многих случаях у детей отмечалось сразу несколько страхов.

Кроме этого, у 56 (87,5%) детей из исследуемой группы отмечались нарушения сна (трудности при засыпании, частые пробуждения, кошмарные сновидения). В контрольной группе нарушения сна отмечены у 5 (16,7%) детей. Анкетирование родителей с помощью шкалы нарушений сна показало значительные нарушения, относящиеся к разделам «Расстройства начала и продолжительности сна» и «Расстройства пробуждения» (ночные страхи, ночные кошмары) (см. табл. 1).

Результаты исследования показали, что дети в исследуемой группе имеют более низкий уровень эмоциональной идентификации (эмоционального развития) по сравнению с их здоровыми сверстниками (см. табл. 1). Они часто ошибались в понимании эмоциональных состояний.

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у детей в исследуемой группе выявляется статистически достоверное повышение показателей импульсивности, как в первой, так и во второй половине теста. Достоверных отличий по показателям невнимательности и времени реакции в обеих половинах теста не отмечается (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительные данные психофизиологического теста TOVA у детей с тревожными расстройствами (n=64) и в контрольной группе (n=30).

Fig. 1. Comparative data of the psychophysiological TOVA test in children with anxiety disorders (n=64) and in the control group (n=30).

При рутинном анализе на фоне закрытых глаз у большинства пациентов наблюдаются следующие изменения: повышение амплитуды фоновой ЭЭГ, преимущественно в затылочно-теменных отведениях обоих полушарий, заостренность фоновой ритмики, в затылочных или затылочно-теменных отведениях обоих полушарий часто регистрируются группы полиморфных заостренных волн, высокоамплитудные полифазные потенциалы, отмечается тенденция распространения альфа-активности или альфа-подобной тета-активности в лобно-центральные отведения обоих полушарий. При проведении статистического анализа данных относительной мощности ЭЭГ на фоне закрытых глаз между исследуемой группой детей и контрольной группой показал, что увеличение мощности волн альфа-диапазона в затылочно-теменных (O2, O1, P3, P4, Pz) и лобно-центральных (F3, Fz, F4, C3, Cz) отведениях обоих полушарий было статистически достоверно (p<0,05). В теменно-центральных отведениях отмечалось увеличение мощности волн тета-диапазона, но данное увеличение было статистически недостоверно (рис. 2).

Рис. 2. Данные относительной мощности ЭЭГ у детей с тревожными расстройствами (n=64) по сравнению с группой практически здоровых детей (n=30).

Fig. 2. Data on the relative power of the EEG in children with anxiety disorders (n=64) compared with a group of apparently healthy children (n=30).

При повторной оценке состояния 40 детей, получавших лечение, улучшение клинической симптоматики отмечалось у 28 (70,0%) пациентов. Родители заметили, что дети стали менее тревожными и более уверенными в себе. Оценка удовлетворенности родителей пациента результатами лечения показала, что всецело удовлетворены 34% родителей, удовлетворены 36% родителей, 18% родителей оказались не удовлетворены, а 12% родителей выразили нейтральное отношение к результатам лечения.

После лечения отмечалось достоверное уменьшение нарушений сна. Родители отметили значительное улучшение засыпания и уменьшение количества пробуждений во время сна. При повторном психологическом обследовании отмечено снижение показателей тревожности (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей у детей с тревожными расстройствами до и после курса Анвифена

Table 2. Dynamics of indicators in children with anxiety disorders before and after Anvifen course

Психофизиологическое исследование после курса лечения препаратом Анвифен выявило статистически достоверное снижение импульсивности в обеих половинах теста, более выраженное снижение импульсивности было отмечено во второй половине теста (p<0,05) (рис. 3). Достоверных изменений невнимательности и времени ответа не отмечалось.

Рис. 3. Данные психофизиологического теста TOVA у детей с тревожными расстройствами до и после курса лечения (n=40).

Fig. 3. TOVA psychophysiological test data in children with anxiety disorders before and after treatment (n=40).

Рутинный анализ повторной ЭЭГ после курса лечения у большинства исследуемой группы детей показал следующие изменения на фоне закрытых глаз: снижение амплитуды фоновой ЭЭГ почти по всей конвекситальной поверхности, в затылочно-теменных отведениях обоих полушарий отмечается уменьшение количества деформированных заостренных тета-волн, альфа-волн, полифазных потенциалов, уменьшение представленности волн альфа-диапазона в лобно-центральных отведениях обоих полушарий. Анализ относительной мощности ЭЭГ до и после курса лечения показал, что статистически значимо снизилась мощность альфа-диапазона в затылочно-теменных (O2, O1, Р3, Р4) и лобно-центральных отведениях (F3, Fz, F4, C3, C4) обоих полушарий (p<0,05), отмечается статистически значимое (p<0,05) снижение мощности тета-диапазона в лобно-центрально-теменных отведениях правого полушария (Fz, F4, Cz, C4, P4, Pz) (рис. 4).

Рис. 4. Данные относительной мощности ЭЭГ у детей с тревожными расстройствами до и после курса лечения (n=40).

Fig. 4. Data on the relative EEG power in children with anxiety disorders before and after the course of treatment (n=40).

Переносимость терапии можно в целом охарактеризовать как хорошую. Побочное действие в виде преходящей дневной сонливости отмечалось у 2 (5,0%) детей. У 6 (15,0%) детей было отмечено возникновение преходящих проявлений гипервозбудимости в первую неделю приема препарата, прошедших к концу второй недели лечения. Данные побочные эффекты не привели к прерыванию курса лечения. Других побочных явлений выявлено не было.

Обсуждение

Большинство авторов отмечают, что тревожно-фобические расстройства чаще встречаются у девочек [8, 15, 16]. Однако в нашем исследовании такая закономерность не прослеживается.

Результаты исследования показывают, что наиболее часто для детей были характерны витальные страхи (страх своей смерти и смерти родителей). Согласно литературным данным, для детей дошкольного возраста наиболее актуальными являются страхи темноты и животных [8]. В данной связи необходимо учитывать, что страх перед инфекцией COVID-19, именуемый коронафобией, приводит к возникновению тревожных расстройств как у взрослых, так и у детей [17—19]. Ребенок как самая чувствительная часть социума подвержен разнообразным отрицательным воздействиям. Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие страхов, связанных со сверхъестественными существами.

В данной работе выявлена высокая коморбидность нарушений сна у детей в исследуемой группе, что соотносится с результатами других исследований [20, 21].

Зарегистрированные нами показатели эмоциональной идентификации свидетельствуют об относительно низком уровне эмоционального развития у детей с тревожными расстройствами по сравнению со здоровыми детьми. Дети с тревожными расстройствами характеризуются низким уровнем вербализации по сравнению со здоровыми сверстниками. В этой связи следует отметить, что низкий уровень данного показателя позволяет предположить невысокий уровень эмоционального интеллекта [22].

Традиционно считается, что тревожные дети отличаются чрезмерным контролем или заторможенностью [23]. Однако результаты проведенного нами психофизиологического исследования показали высокий уровень импульсивности у детей с тревожными расстройствами, что свидетельствует о снижении тормозного контроля. Тормозной контроль отражает способность к отказу от привычного, но признанного неверным в данной ситуации действия или способность игнорировать нерелевантную согласно поставленной цели информацию [24].

Анализ биоэлектрической активности мозга указывает на снижение активирующих влияний и увеличение синхронизирующих влияний таламических структур, следствием чего является недостаточный уровень активации неокортикальных структур.

Заключение

Преимуществом препарата Анвифен является то, что он сочетает ноотропное и транквилизирующее действие. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение Анвифена в лечении фобических расстройств позволяет уменьшить выраженность тревоги. Кроме этого, применение данного препарата позволяет уменьшить нарушения сна, которые являются частой коморбидной патологией при тревожных расстройствах.

Проведенное психофизиологическое исследование выявило, что после курса лечения препаратом Анвифен отмечается снижение импульсивности и отсутствие значительных изменений внимания и времени реакции, что является очень важным фактом, подтверждающим отсутствие побочных эффектов, часто встречающихся при приеме бензодиазепиновых транквилизаторов. После лечения, согласно данным анализа относительной мощности ЭЭГ, мы видим снижение мощности альфа-диапазона в лобно-центральных отделах коры больших полушарий, вследствие чего у исследуемых детей отмечается улучшение общего функционального состояния головного мозга, оптимизация корково-подкорковых взаимодействий при выполнении когнитивных тестов.

Ранее В.М. Делягин [25] провел анализ эффективности Анвифена у детей в возрасте 5—7 лет с нарушениями сна, общим беспокойством, тревожностью, ночными кошмарами. После 2-недельного курса терапии Анвифеном отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения частоты ночных пробуждений и жалоб на ночные страхи, повышения аппетита, а также улучшения когнитивных функций. Е.Ф. Лукушкина и соавт. [26] свидетельствуют, что после курса лечения Анвифеном было отмечено достоверное улучшение качества засыпания, снизился процент таких жалоб, как наличие тревожности перед сном и признаков нарушения качества бодрствования. Динамический анализ показателей тревожности после курса лечения Анвифеном выявил достоверное снижение средних показателей ситуативной тревожности [26]. Таким образом, препарат Анвифен является эффективным средством лечения тревожных расстройств у детей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.