Согласно международной классификации расстройств сна (ICSD-3) 2014 г., поведенческая инсомния детского возраста является одним из типов хронической инсомнии и представляет собой повторяющиеся трудности начала, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие, несмотря на достаточное время, отведенное для сна, что приводит к развитию дневных функциональных нарушений у ребенка и/или семьи [1]. ICSD-3 не предполагает деление инсомнии на первичную и вторичную, подчеркивая, что различия между этими типами условны, а патогенез инсомнии позволяет применять в обоих случаях похожие методы лечения нарушений сна [1]. Стоит отметить, что в предыдущей классификации поведенческая инсомния относилась к группе первичных инсомний.

По данным разных авторов [2, 3], от 4 до 31% детей страдают инсомниями, в большинстве случаев являющимися поведенческими. В младенчестве основной проблемой являются ночные пробуждения, причем от 25 до 50% детей старше 6 мес продолжают просыпаться ночью [3]. Сопротивление сну встречается у 10—15% детей младшего возраста [4].

На формирование поведенческой инсомнии влияют как внутренние (темперамент и особенности онтогенеза ребенка, хронотип, соматический и неврологический статус), так и внешние (особенности ухода и воспитания, условия и гигиена сна, психологический климат в семье) факторы [5].

С клинической точки зрения, детскую поведенческую инсомнию можно разделить на следующие типы:

I. Инсомния, связанная с ассоциациями засыпания (sleep-onset association type), характеризуется формированием стойких неадаптивных ассоциаций (условных рефлексов) засыпания, отсутствие которых существенно затрудняют укладывание, а каждое пробуждение требует их обязательного повторения. Классическим примером неадаптивных ассоциаций служит укачивание, однако на практике решающими являются удобство и легкость воспроизведения для родителей [4]. На сегодня нет однозначного мнения, к какому возрасту должен сформироваться навык «самоуспокоения» во время ночных пробуждений и каким образом в этом случае должны удовлетворяться конкурирующие со сном физиологические потребности (голод, жажда, физический комфорт, безопасность), которые являются причиной пробуждения и реализуются в раннем детстве с непосредственным участием взрослых [4].

II. Инсомния, связанная с нарушением установок сна (limit-setting type), наиболее распространена среди детей дошкольного и школьного возраста. Характеризуется активным сопротивлением, словесным протестом и многочисленными требованиями перед сном — так называемым синдромом «зова из-за двери». Проблема часто усугубляется протестным поведением ребенка. Дети могут высказывать разнообразные страхи, связанные со сном (страх темноты, одиночества в спальне, ночных кошмаров, боли и неприятных ощущений) и вызывающие оттягивание момента укладывания, что требует дифференциальной диагностики с тревожно-фобическим расстройством, парасомниями, соматическими заболеваниями. Это расстройство чаще всего развивается из-за неспособности или нежелания лица, осуществляющего уход, установить согласованные правила и обеспечить соблюдение нормального режима перед сном. Также причиной протеста может стать несоответствие между хронотипом ребенка («сова») и родительскими ожиданиями времени отхождения ко сну [4].

III. Инсомния, связанная с чрезмерным временем пребывания в постели, хотя и не является «формальным» подтипом поведенческой инсомнии, тем не менее это понятие, по мнению ряда авторов, необходимо в клинической практике [4]. В этом случае время для сна, установленное родителями, превышает потребности ребенка в сне, что приводит к длительному укладыванию и сопротивлению сну, частым ночным пробуждениям, раннему утреннему пробуждению или их сочетанию [4].

ICSD-3 выделяет следующие диагностические критерии хронической инсомнии вне зависимости от возраста:

А. Жалобы больного, его родителей или других попечителей на:

1) качественные и количественные нарушения сна:

— снижение общей продолжительности сна;

— длительное засыпание;

— ночные пробуждения;

— нежелание ложиться спать по соответствующему возрасту графику;

— трудность сна без участия родителей;

— слишком раннее пробуждение;

2) нарушения дневного функционирования:

— дневная сонливость, засыпание в неподходящих местах и условиях;

— снижение концентрации внимания или ухудшение памяти;

— нарушение социального функционирования и академической успеваемости;

— нарушение настроения, раздражительность, гиперактивность, импульсивность, агрессия;

— повышенная утомляемость, вялость, снижение мотивации, энергии, инициативы;

— подверженность несчастным случаям, ошибкам;

— беспокойство по поводу сна.

Б. Заявленные жалобы на сон и бодрствование не могут быть объяснены только лишь отсутствием возможности спать (недостатком времени для сна) или неадекватными внешними условиями для сна.

В. Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы возникают не менее 3 раз в неделю и сохраняются не менее 3 мес [1].

Следует отметить, что критерии диагностики не имеют возрастной специфичности, что может затруднять их применение у младенцев и детей раннего возраста. Имеется ряд скрининговых опросников для родителей, предназначенных для диагностики инсомнии у детей [5, 6]: Child’s Sleep Habits Questionnaire [7], Brief Infant Sleep Questionnaire [8], BEARS (Bedtime Issues, Excessive Daytime Sleepiness, Night Awakenings, Regularity and Duration of Sleep, Snoring) [9].

Объективизировать проблему инсомнии помогает дневник сна и бодрствования, заполняемый родителями на протяжении 1—2 нед, который позволяет оценить количество и распределение сна и бодрствования в течение суток.

Интерпретация жалоб и анамнеза в случае поведенческой инсомнии может быть сложной по ряду причин. Во-первых, это субъективность диагностики, основанной преимущественно на жалобах родителей и их представлениях о нормальном детском сне. Во-вторых, это значительная изменчивость сна и бодрствования в ходе онтогенеза [2, 4].

Во избежание гипердиагностики и необоснованных вмешательств важно помнить, что некоторая степень сопротивления сну и эпизодическая бессонница очень распространены у детей и часто являются преходящими. Чтобы считать нарушения сна инсомнией, симптомы должны возникать не менее 3 раз в неделю, сохраняться в течение не менее 3 мес и приводить к значительным нарушениям функционирования у ребенка, родителей или семьи [1, 4].

Наконец, культурные и этнические различия в практике сна оказывают глубокое влияние на то, как родитель определяет проблему, а также на приемлемость различных стратегий лечения. Таким образом, врач должен интерпретировать историю сна в контексте отдельного ребенка и семьи; трактовка и решения могут также меняться в зависимости от реакции ребенка и семьи на поведенческие вмешательства [4].

Основа коррекции поведенческой инсомнии у детей — поведенческая терапия, которая в большинстве случаев является методом выбора, а медикаментозное лечение возможно только в сочетании с поведенческими вмешательствами [10]. Несмотря на имеющийся умеренный уровень доказательств того, что поведенческие вмешательства эффективны для лечения нарушений сна у младенцев и детей младшего возраста, все еще остаются вопросы о том, каковы основные компоненты этих вмешательств, а также о возможных краткосрочных и долгосрочных отрицательных последствиях этих методов коррекции [11].

В самом широком понимании поведенческая терапия включает рациональный режим дня с адекватным возрасту распределением сна и бодрствования, гигиену сна и организацию подходящих для него условий, своевременное дифференцированное удовлетворение конкурирующих со сном физиологических потребностей, формирование и закрепление адекватных возрасту ассоциаций на засыпание, положительное подкрепление и формирование позитивного отношения ко сну, сокращение времени пребывания в постели, запланированные пробуждения.

Первым шагом в лечении поведенческой инсомнии у детей являются соблюдение правил гигиены сна и нормализация режима сна и бодрствования. Работа с родителями по установлению и укреплению надлежащего соблюдения правил гигиены сна может дать впечатляющие результаты, она необходима в том числе как основа успеха для последующих поведенческих вмешательств [10]. К ключевым элементам гигиены детского сна относятся избегание кофеина в конце дня или в больших дозах; яркое освещение и двигательная активность в течение дня и спокойное времяпрепровождение при приглушенном свете вечером; избегание пассивного курения; привычный и предсказуемый ритуал укладывания; ограничение «экранного времени» по вечерам; комфортное спальное место; привычный режим дня; избегание длительного или позднего вечернего сна [10, 12].

Нормализация режима дня, основанная на рекомендуемой возрастной продолжительности сна и бодрствования, наблюдениях за ребенком и распределении их в течение суток, позволяет добиться слаженной работы циркадного, гомеостатического и ультрадианного процессов регуляции сна и бодрствования и адекватного «давления сна» к моменту укладывания [12].

Помимо готовности ко сну, для засыпания важен ряд внешних условий (темнота или приглушенный свет, отсутствие резких раздражителей, комфортная температура в спальне, ограничение «экранного времени», особенно перед сном) и удовлетворение других физиологических потребностей, которые могут конкурировать со сном, мешая заснуть или способствуя пробуждению: голод, жажда, физический комфорт, чувство безопасности; причем последнее в младенчестве в первую очередь связано с непосредственной близостью родителя и только потом — с привычными внешними условиями и ассоциациями на засыпание.

Привычные ассоциации засыпания — это последовательность из 3—4 успокаивающих действий, формирующих ритуал укладывания продолжительностью 20—45 мин, которая повторяется перед каждым сном и работает по типу условного рефлекса, облегчая наступление сна [4]. Формирование стойких неадаптивных ассоциаций засыпания (укачивание, катание в коляске, просмотр телевизора) может приводить к поведенческой инсомнии у ребенка и снижению качества жизни семьи. В этом случае требуется их постепенная смена на более удобные и адекватные возрасту через этап сочетания либо обучение самостоятельному засыпанию. Ассоциации засыпания должны быть легко воспроизводимы при ночных пробуждениях и могут включать, например, переходные объекты, такие как одеяло или игрушка [4].

Сформировать у ребенка положительное отношение ко сну и укладыванию помогает включение в ритуал укладывания приятных и ожидаемых действий (массаж, тактильные игры, сказки и колыбельные). Недопустимо использовать сон в качестве наказания. Позитивные ритуалы укладывания показали свою эффективность в лечении поведенческой инсомнии у младенцев как самостоятельный метод, а не только в сочетании с методами, основанными на игнорировании плача [13, 14]. У дошкольников положительное подкрепление может включать в себя награду за желаемое поведение (например, укладывание спать в установленное время или сон в своей кровати). Важно, чтобы условия были понятны ребенку, цели достижимы, а награда следовала незамедлительно за выполненным условием [15].

Ограничение времени в постели позволяет сократить длительность укладывания. В этом случае, если ребенок не уснул в течение установленного времени, укладывание и пребывание в постели прекращается и возобновляется при появлении признаков сонливости (обычно через 20—40 мин в зависимости от возраста). В дальнейшем время укладывания устанавливается максимально близко ко времени засыпания и постепенно сдвигается на более раннее, что не должно приводить к повторному растягиванию укладывания [4, 16, 17]. Кровать при этом используется только для засыпания и сна, а не в качестве манежа для игр.

В узком смысле поведенческая терапия детской инсомнии часто сводится к методикам обучения самостоятельному засыпанию, т.е. к формированию навыка «самоуспокоения» на базе привычных ассоциаций на засыпание, выполнимых без участия родителя, в сочетании с той или иной степенью игнорирования попыток ребенка привлечь внимание и минимизаций контакта с ним (от полной до частичной). Методики с использованием игнорирования плача основаны на гипотезе о том, что ночные пробуждения и поведение ребенка, требующее внимания родителей, положительно этим вниманием и подкрепляются, что приводит к нарушениям сна. В отсутствие положительного подкрепления ребенок перестает искать внешней помощи и во время ночных пробуждений начинает успокаиваться самостоятельно [18]. Недостаток этой гипотезы состоит в том, что она не учитывает естественной потребности младенцев в контакте с родителями, в том числе в качестве основного способа удовлетворения других физиологических потребностей. Кроме того, многим родителям неприятно игнорировать плач своего ребенка, что снижает комплаентность и приводит к непоследовательному родительскому поведению, которое может усилить протест со стороны ребенка [15, 18].

Постепенно накапливаются данные о том, что, улучшая количественные показатели, методы игнорирования плача при детской инсомнии не уменьшают выраженность детского плача и материнской депрессии — основных проблем, с которыми родители обращаются к врачу [19—21]. Недостаточно изучен эффект вызываемого этими методиками разрушения физиологической, гормональной и поведенческой синхронизации между матерью и ребенком, заключающейся в своевременном и адекватном ответе матери на потребность ребенка в еде или сне [19, 22].

Также существуют опасения, что обучение детей самостоятельному засыпанию в возрасте до 6 мес может даже нанести вред, поскольку его влияние на процесс грудного вскармливания непредсказуемо, а ребенок в этом возрасте все еще нуждается в ночных кормлениях [19, 23]. Таким образом, методы игнорирования плача не должны применяться у детей в возрасте до 6 мес [19].

Запланированные пробуждения не настолько хорошо изучены, как игнорирование, но также показали эффективность в лечении поведенческой инсомнии [24]. Смысл этой методики заключается в том, чтобы разбудить ребенка за 15—30 мин до его привычного ночного пробуждения, а затем уложить вновь. Со временем интервалы между запланированными пробуждениями увеличиваются, а их количество в течение ночи уменьшается до полного исчезновения [25]. Вероятно, запланированные пробуждения увеличивают продолжительность консолидированного сна, однако механизм действия этого метода не совсем ясен [15, 26].

Эффективность поведенческих методик была продемонстрирована во многих исследованиях, которые, как правило, включали обучение и поддержку родителей в применении одного или нескольких из вышеуказанных методов. Обзор 52 исследований, посвященных лечению поведенческой инсомнии, показал, что поведенческая терапия дает надежные и долговременные результаты в отношении как сопротивления укладыванию, так и ночных пробуждений у маленьких детей [26, 27]. В 94% исследований была подтверждена эффективность поведенческих методик, более 80% детей продемонстрировали клинически значимое улучшение, которое сохранялось в ходе как кратковременного (до 6 мес), так и длительного (более 12 мес) наблюдения. Ни в одной публикации не сообщалось о негативных эффектах. В ряде исследований также были обнаружены положительные изменения со стороны поведения детей в дневное время и самочувствия родителей [15, 28].

Исследования, изучавшие влияние поведенческих вмешательств на развитие детей, не выявили никаких побочных эффектов. В рандомизированном исследовании у младенцев поведенческие вмешательства с постепенным увеличением интервалов времени, проведенного в постели без родителей, не показали стрессогенного эффекта у младенцев при измерении кортизола слюны и влияния на детско-родительскую привязанность 1 год спустя [29]. Также не было отмечено негативного влияния поведенческой терапии на психическое здоровье, сон, психосоциальное функционирование и регуляцию стресса, отношения с родителями, психическое здоровье матерей и стиль воспитания в течение последующих 6 лет [15, 30].

В клинической практике приходится стакиваться с семьями, уже имеющими негативный опыт коррекции нарушений сна, патологические установки, фрустрацию, тревожные расстройства, нарушения привязанности в диаде мать—дитя, что не позволяет сразу добиться полной приверженности мероприятиям поведенческой терапии. В таких случаях рационально сочетание поведенческих вмешательств и медикаментозной терапии с постепенным отказом от последней. Имеются данные об усилении эффективности поведенческой терапии на фоне применения седативного препарата в сниженной дозе в течение первых 10 сут лечения [31]. Также медикаментозная терапия поведенческой инсомнии актуальна, когда последняя находится в структуре других поведенческих расстройств [2].

Спектр препаратов для лечения нарушений сна (бензодиазепины, нейролептики, антидепрессанты, агонисты α-адренорецепторов, мелатонин, антигистаминные средства), эмоциональных и невротических расстройств достаточно широк, но подчас они обладают побочными действиями, имеют возрастные ограничения или не испытывались при нарушениях сна у детей в рандомизированных контролируемых исследованиях, что диктует необходимость поиска новых подходов в терапии. Поэтому перспективным направлением, проверенным временем, является клиническая гомеопатия, которая сочетается с разными терапевтическими подходами, имеет законодательную базу, в частности Приказ Минздрава России от 29.11.95 №335 «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении», и широко применяется в педиатрической практике [32].

С учетом нашего практического опыта препаратом выбора является многокомпонентный гомеопатический лекарственный препарат Гомеострес («Буарон», Франция). В состав препарата входят растительные вещества (борец, чистотел, лакричник, калина, красавка, календула) в шестом разведении по Ганеману (6 СН).

Гомеострес показан при тревожных расстройствах, беспокойстве и нарушении сна. Принимают по 2 таблетки для рассасывания 3 раза в день на протяжении 2 нед. Важно, что, согласно инструкции по медицинскому применению препарата Гомеострес, он отпускается без рецепта, не вызывает заторможенности и привыкания и назначается детям с 3 лет. В исследованиях показана эффективность Гомеостреса уже с 3-го дня применения, сопоставимая с γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлоридом при нарушениях сна (51 и 53% детей соответственно имели улучшения сна), при отсутствии побочных эффектов в отличие от последнего [33]. Лекарственный препарат Гомеострес с первых дней приема помогает сохранять спокойствие, улучшает засыпание, нормализует продолжительность сна, борется с тревожностью и эмоциональной лабильностью, не ухудшает концентрацию внимания и не вызывает сонливости [34]. Может быть назначен при кормлении грудью.

Также требует обсуждения вопрос профилактики поведенческой инсомнии у детей. Поскольку консолидация ночного сна — процесс постепенный, диагноз поведенческой инсомнии обычно не ставится ранее 6 мес [18]. Однако уже с первых месяцев жизни ребенка родители могут начать вырабатывать у него здоровые привычки в отношении сна, чтобы предотвратить нарушения сна в будущем. R. Stremler и соавт. [35] отметили эффективность профилактического обучения будущих родителей гигиене материнского и детского сна, показали, что оно является действенным методом предотвращения поведенческой инсомнии у младенцев и улучшения качества сна их матерей: матери, прошедшие обучение, спали по ночам в среднем на 57 мин дольше и были более удовлетворены своим сном, чем матери группы контроля, так же как и ночной сон детей основной группы был в среднем на 45 мин дольше и с более редкими пробуждениями, чем у детей контрольной группы.

Помимо медицинских работников, профилактической работой с родителями (обучение безопасной организации и гигиене детского сна) и поведенческой терапией детской инсомнии (выбор методов поведенческой терапии и обучение им родителей) занимаются консультанты по детскому сну, обеспечивая информационную и психологическую поддержку родителей в ходе лечения. Комплексный и индивидуальный подходы к диагностике и лечению поведенческой инсомнии и преемственность в дальнейшем ведении пациентов позволяют добиться хороших результатов терапии.

Публикация подготовлена при спонсорской и информационной поддержке компании «Буарон».