Введение
Профилактика совершения больными с психическими расстройствами опасных для общества деяний является одной из актуальных задач психиатрии [1, 2]. Важное значение такой профилактики определяется высокой частотой общественно опасных действий (ООД), направленных против личности, а также их повторностью [3—5].
По данным Ф.В. Кондратьева и Т.А. Котовой [6], в 80-е годы XX века имела место высокая частота совершения повторных ООД больными с психическими расстройствами, которые были выписаны из стационаров, где проводилось принудительное лечение (ПЛ), в особенности из психиатрических больниц со строгим наблюдением. Она доходила в 1-й год после выписки до 42%, а в течение 3 лет до 91%. Фактически большинство пациентов, выписанных из психиатрических больниц со строгим наблюдением, совершали новые ООД.
Несмотря на проводимую работу, направленную на снижение рецидива ООД у больных с психическими расстройствами после прекращения применения к ним принудительных мер медицинского характера (ПММХ), показатель повторности совершения ООД оставался высоким. Так, по имеющимся данным [7], в начале 90-х годов XX века более 55% пациентов находились на стационарном ПЛ в связи с повторным ООД.
Опыт зарубежных коллег [8, 9] свидетельствует о том, что значительная часть пациентов, длительно находящихся на ПЛ, могут продолжать лечение в амбулаторных условиях, поскольку при регулярном наблюдении у врача-психиатра риск совершения новых ООД снижается.
На протяжении многих лет главным недостатком ПЛ в психиатрических стационарах считалось доминирование ограничительных действий над реабилитационными [7, 10]. В 1997 г. в рамках реформирования психиатрической помощи в России произошло существенное изменение законодательства в части применения ПММХ. Было признано допустимым ПЛ в амбулаторных условиях (АПНЛ). При осуществлении АПНЛ стало возможным включать в схему лечения комплексные социотерапевтические методы, которые в сочетании с психофармакотерапией способствовали более быстрой ресоциализации пациента, формированию у него социально одобряемой модели поведения [11—15]. Введение в практику АПНЛ позволило отметить тенденцию к снижению повторных противоправных деяний больных с психическими расстройствами, однако их доля по-прежнему остается достаточно высокой и в ряде регионов доходит до 40% [16].
Высокая распространенность совершения повторных опасных деяний больными с психическими расстройствами некоторые исследователи [17—19] связывают с недостаточной вторичной профилактикой, а также с неточным определением потенциальной опасности пациентов при решении вопроса об изменении либо прекращении ПЛ.
Пациенты с психическими заболеваниями, выписанные после стационарного ПЛ и совершившие ООД в течение 1 года, существенно отличаются от больных, у которых отмечался рецидив опасного поведения через 5 лет. В частности, у пациентов, которые совершили ООД в течение 1-го года после выписки, чаще регистрировалось обострение психического состояния с последующей госпитализацией в психиатрическую больницу, поскольку их социальная адаптация и семейные взаимоотношения были на более низком уровне [20].
Сказанное выше определяет актуальность изучения вопросов, связанных с повторным поступлением пациентов на ПЛ в психиатрический стационар.
Цель настоящей работы — изучение динамики и закономерностей повторных поступлений пациентов с психическими заболеваниями на ПЛ в медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях общего и специализированного типов.
Материал и методы
На первом этапе исследования сплошному анализу подверглись 25 112 записей о госпитализации пациентов в Психиатрическую клиническую больницу №5 в период с 1991 по 2019 г.
Критерием включения соответствующих наблюдений в работу было назначение судами ПММХ.
Критерием невключения являлась госпитализация пациентов на общих основаниях (в рамках добровольной или недобровольной госпитализации, платных медицинских услуг).
Затем из всех записей были отобраны 16 425, которые в соответствии с целью исследования были разделены на две группы. В основную группу вошли данные о госпитализации 1325 пациентов, проходивших ранее ПЛ в Психиатрической клинической больнице №5 и вернувшихся на стационарное ПЛ повторно. Основная группа включала данные пациентов, повторно поступивших в связи с новым уголовным делом, а также больных, госпитализированных в рамках изменения АПНЛ на стационарное ПЛ (без совершения нового ООД). В группу сравнения были объединены записи остальных 15 100 пациентов, поступивших на ПЛ в указанную больницу однократно.
При установлении динамики изучавшихся показателей учитывали, что 15.10.03 из больницы был выписан первый пациент с переводом с ПММХ на АПНЛ. В связи с этим в основной группе было выделено две подгруппы: 1-я подгруппа — 401 больной, поступивший на ПЛ с 1996 по 2003 г. включительно (с новыми ООД); 2-я — 924 пациента, поступивших на ПЛ с 2004 по 2019 г. включительно (795 с новыми ООД и 129 без ООД после изменения ПММХ с амбулаторной на стационарную). Таким образом, дальнейший анализ данных основной группы проводился в учетом этих подгрупп, т.е. пациентов, повторно поступивших на ПЛ с 1996 по 2003 г. и с 2004 по 2019 г. соответственно.
Для статистической обработки данных использовали программу R версии 3.6.3 (распространяемой в рамках GNU General Public License). С помощью W-теста Шапиро—Уилка в модификации Шапиро—Франчиа проводили проверку на нормальность распределения признака. Выполняли расчет медианы (Ме) и квартилей [Q1; Q3] для ненормально распределенных значений. Различия между группами для независимых данных оценивали по критерию Манна—Уитни (различия считали значимыми при p<0,05). Для качественных показателей достоверность различий оценивали по критерию χ2. Поскольку существует мнение, что при больших выборках средние значения подчиняются нормальному закону, даже если исходная переменная не является нормальной, дополнительно проводилась проверка по t-критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Возраст пациентов как в 1-й, так и во 2-й группе составил 34 [27; 43] года. Отличался лишь межквартильный интервал, который составил 16 в первой группе, и 21 во второй. Коэффициенты асимметрии были сопоставимыми и равнялись 0,7.
В основной группе и группе сравнения были проанализированы длительность ПЛ в стационаре, гендерная и нозологическая структуры. Ни по одному из оцениваемых критериев статистически значимых различий между группами выявлено не было. В связи со сходством групп дальнейший анализ проводился только в отношении основной группы, т.е. пациентов, повторно поступивших на стационарное ПЛ.
В табл. 1 представлены данные по двум подгруппам основной группы, касающиеся их нозологической структуры в соответствующие временные периоды. Указаны среднегодовое число повторно поступивших пациентов и процент совершивших новое ООД (от общего числа пациентов с новым ООД в этой подгруппе) при том или ином психическом расстройстве. Из представленных данных видно, что нозологическая структура заболеваний была практически одинаковой в двух изученных периодах, с преобладанием больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.
Таблица 1. Распределение больных основной группы, поступивших повторно на стационарное ПЛ, по нозологической принадлежности заболеваний
Table 1. Distribution of patients in the main group who were re-admitted to inpatient compulsory treatment by nosological category diseases
| Психическое заболевание по МКБ | 1-я подгруппа, 1996—2003 гг. (n=401) | 2-я подгруппа, 2004—2019 гг. (n=924) | ||||
| абс. | ср. год | % | абс. | ср. год | % | |
| Шизофрения МКБ-9: 295.3—295.7, МКБ-10: F20—20.9 | 249 | 35,6 | 62,1 | 632 | 42,1 | 68,4 |
| Органические психические расстройства МКБ-9: 290.4—310.1, МКБ-10: F02.8х2— F06.322 | 120 | 17,1 | 29,9 | 215 | 14,3 | 23,3 |
| Умственная отсталость МКБ-9: 317—318.2, МКБ-10: F70—79 | 31 | 4,4 | 7,7 | 72 | 4,8 | 7,8 |
| Психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ МКБ 9: 290.0—303.4, МКБ-10: F10—19 | 1 | 01 | 0,2 | 5 | 0,3 | 0,5 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: ср. год — среднее число больных за год.
Note. Here and in table 3: ср.год — average number of patients per year.
В табл. 2 приведены результаты изучения повторно поступивших пациентов, которые распределены по длительности пребывания вне больницы после первого ПЛ до возвращения на повторное стационарное ПЛ.
Таблица 2. Распределение числа повторно поступивших пациентов в зависимости от длительности их пребывания вне больницы после первого ПЛ до возвращения на повторное стационарное ПЛ
Table 2. Distribution of the number of re-admitted patients depending on the length of their stay out of the hospital after the first compulsory treatment before returning to the second stationary compulsory treatment
| Год | Возвращение без нового ООД | Возвращение после нового ООД | ||||||
| до 1 года | от 1 года до 3 лет | от 3 до 5 лет | от 5 до 10 лет | более 10 лет | всего с новым ООД | % от числа поступивших на ПЛ | ||
| 1996 | 0 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 8 | 1,2 |
| 1997 | 0 | 9 | 10 | 0 | 0 | 0 | 19 | 2,7 |
| 1998 | 0 | 9 | 33 | 9 | 0 | 0 | 51 | 7,2 |
| 1999 | 0 | 10 | 43 | 6 | 0 | 0 | 59 | 9,1 |
| 2000 | 0 | 7 | 35 | 21 | 1 | 0 | 64 | 8,5 |
| 2001 | 0 | 8 | 27 | 25 | 14 | 0 | 74 | 11,0 |
| 2002 | 0 | 10 | 31 | 22 | 10 | 0 | 73 | 10,4 |
| 2003 | 0 | 4 | 32 | 6 | 11 | 0 | 53 | 7,6 |
| 2004 | 0 | 4 | 35 | 14 | 25 | 0 | 78 | 11,5 |
| 2005 | 0 | 8 | 42 | 15 | 24 | 0 | 89 | 11,8 |
| 2006 | 0 | 11 | 38 | 24 | 29 | 4 | 106 | 14,8 |
| 2007 | 0 | 15 | 33 | 26 | 18 | 2 | 94 | 14,1 |
| 2008 | 0 | 2 | 16 | 15 | 25 | 7 | 65 | 11,2 |
| 2009 | 3 | 6 | 20 | 3 | 10 | 5 | 44 | 13,1 |
| 2010 | 0 | 2 | 15 | 13 | 10 | 1 | 41 | 12,1 |
| 2011 | 5 | 3 | 3 | 8 | 12 | 5 | 31 | 10,1 |
| 2012 | 3 | 3 | 4 | 6 | 7 | 5 | 25 | 10,0 |
| 2014 | 4 | 2 | 9 | 5 | 13 | 4 | 33 | 9,6 |
| 2015 | 6 | 1 | 6 | 4 | 11 | 10 | 32 | 8,0 |
| 2016 | 21 | 0 | 12 | 3 | 12 | 9 | 36 | 9,2 |
| 2017 | 25 | 4 | 11 | 4 | 8 | 12 | 39 | 9,9 |
| 2018 | 30 | 3 | 13 | 6 | 6 | 8 | 36 | 7,4 |
| 2019 | 32 | 3 | 8 | 2 | 3 | 9 | 25 | 6,0 |
| Всего | 129 | 132 | 480 | 239 | 262 | 83 | 1196 | 10,8 |
Обращает на себя внимание, что с 2016 по 2019 г. отмечалось значительное увеличение числа пациентов, поступивших после изменения ПММХ с АПНЛ на стационарное ПЛ: из 129 таких пациентов вернулись в стационар в указанный период 108, что составляет 83,7% от всех поступивших повторно без нового ООД. Этот показатель отражает положительную тенденцию в профилактике повторного совершения ООД пациентами, находящимися на АПНЛ.
Как показывают данные, доля повторно поступивших в психиатрический стационар год от года остается достаточно стабильной и составляет в среднем 11% с максимальным значением в 14,8% в 2006 г. и минимальным значением в 2019 г. — 6% (низкий показатель первых лет обусловлен отсутствием данных за предыдущие годы, поэтому они не учитывались в качестве минимальных). Необходимо отметить, что рассматриваемые показатели имели тенденцию к увеличению доли более длительных сроков пребывания пациентов вне больницы.
В табл. 3 суммированы абсолютные и среднегодовые показатели по двум подгруппам повторно поступивших и процент совершивших новое ООД в указанный период (от общего числа пациентов с новым ООД в подгруппах).
Таблица 3. Распределение абсолютного и среднегодового числа повторно поступивших пациентов в зависимости от длительности пребывания их вне больницы после первого ПЛ до возврата на повторное стационарное ПЛ
Table 3. Distribution of the absolute and average annual number of re-admitted patients depending on the duration their stay out of the hospital after the first compulsory treatment before returning to a second inpatient compulsory treatment
| Подгруппа | Без нового ООД после АПНЛ | С новым ООД | ||||||||||||||||
| до 1 года | от 1 года до 3 лет | от 3 до 5 лет | от 5 до 10 лет | более 10 лет | Всего | |||||||||||||
| абс. | ср. год. | % | абс. | ср. год. | % | абс. | ср. год. | % | абс. | ср. год. | % | абс. | ср. год. | % | ||||
| абс. | ср. год. | |||||||||||||||||
| 1-я (1996—2003) (n=401) | 0 | 0 | 64 | 9 | 16 | 212 | 30 | 53 | 89 | 13 | 22 | 36 | 5 | 9 | н/д | н/д | н/д | 401 |
| 2-я (2004—2019) (n=924) | 129 | 9 | 68 | 5 | 9* | 268 | 18 | 34* | 150 | 10 | 19 | 226 | 15 | 28* | 83 | 6 | 10 | 795 |
Примечание. * — различия статистически значимы (p<0,05) относительно соответствующих показателей 1-й подгруппы больных (1996—2003); н/д — нет данных.
Note. * — differences are statistically significant (p<0.05) relative to the corresponding indicators of the 1st subgroup of patients (1996—2003); n/a — no data
При анализе данных по повторно поступившим пациентам в зависимости от соответствующего временного периода (см. табл. 3) было выявлено, что в 1-й подгруппе (1996—2003) пациенты, совершившие новые ООД после выписки из больницы, в зависимости от длительности пребывания их вне больницы после первого ПЛ до возврата на повторное стационарное ПЛ, распределились следующим образом: до 3 лет 53%, до 5 лет 22%, до 1 года 16%, до 10 лет 9%, возвратов с АПНЛ не было. При сравнении двух временных периодов наблюдалось существенное снижение числа пациентов, совершивших повторное ООД, в подгруппах: до 1 года с 16 до 8,5%, до 3 лет с 52,8 до 33,7%, до 5 лет с 22,2 до 18,8% в 1996—2003 и 2004—2019 гг. соответственно.
Было обнаружено принципиальное отличие между 1-й (1996—2003) и 2-й (2004—2019) подгруппами. В период 2004—2019 гг., помимо пациентов, вернувшихся в связи с новым ООД, в стационар поступили пациенты в связи с изменением ПММХ с амбулаторной на стационарную без совершения ООД. Так, среди пациентов 2-й подгруппы после выписки из больницы с АПНЛ на стационарное ПЛ поступили 129 больных без нового ООД, 795 — после совершения нового ООД. Пациенты, совершившие новые ООД после выписки из больницы, в этой подгруппе распределились следующим образом: до 3 лет 33,7%, до 10 лет 28,4%, до 5 лет 18,8%, более 10 лет 10,4%, до 1 года 8,5%.
Как следует из приведенных данных, наибольшая разница между 1-й и 2-й подгруппами была зафиксирована в периоды до 1 года, уменьшение составило 7% (p<0,05), и в период от 1 года до 3 лет — 19% (p<0,05). В период от 3 до 5 лет падение доли составило 3%. Таким образом, с введением в практику новой ПММХ в виде АПНЛ во 2-й подгруппе (2004—2019) по сравнению с 1-й (1996—2003) в общей сложности на 30% уменьшилась доля пациентов, повторно поступивших на ПЛ с новым ООД в период до 5 лет (после первичной выписки из стационара).
Как видно из рисунка, на фоне увеличения количества переводов пациентов на АПНЛ (с 1 пациента в 2003 г. до 185 пациентов в 2019 г.) было зарегистрировано снижение количества поступлений на стационарное ПЛ с совершением нового ООД: 106 пациентов в 2006 г. против 25 пациентов в 2019 г.
Число пациентов, выписанных из психиатрической больницы №5 в связи с изменением ПММХ на АПНЛ, и количество повторных поступлений на стационарное лечение в связи с новым ООД.
The number of patients discharged from psychiatric hospital No. 5 due to the change of compulsory medical measures to compulsory treatment in outpatient conditions and the number of repetitions in-patient treatment in connection with a new socially dangerous act.
Различия между данными о повторных поступлениях на стационарное ПЛ, представленными в источниках литературы и выявленными в настоящем исследовании, могут свидетельствовать как о разных подходах в учете ПММХ по регионам, так и о значительной неравномерности в качестве оказания медицинской и социальной помощи при проведении ПЛ на разных этапах. В целях улучшения преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической службы может быть целесообразным переход от аналитики, основанной на данных статистических отчетов, к внедрению единого персонализированного реестра лиц, совершивших ООД, доступного для специалистов, задействованных в проведении ПЛ. Этот подход позволит улучшить качество применения ПММХ.
Представленный опыт широкого применения принципа преемственности при осуществлении ПММХ в психиатрической больнице №5 и переводе больных со стационарного ПЛ на АПНЛ показал свою целесообразность и значительную эффективность в виде снижения совершения больными с психическими расстройствами повторных ООД на 30% за последние годы. Данный подход можно рекомендовать к применению в других психиатрических стационарах, осуществляющих ПЛ, для повышения эффективности профилактики совершения повторных ООД.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<