Изучение нарушений мозгового кровообращения (НМК) по геморрагическому типу в детском возрасте представляет актуальную задачу из-за тенденции к увеличению частоты патологии, а также высокого уровня связанных с НМК летальности и инвалидизации.

Так, частота геморрагического инсульта (ГИ) у детей в возрасте от 1 мес до 18 лет составляет 2,9 случая на 100 тыс. детского населения в 1 год [1]. На 1-й месяц жизни приходится 28,6 случая ГИ на 100 тыс. новорожденных среди родившихся до 31-й недели гестационного возраста и 24,7 случая — среди рожденных при сроке более 31-й недели [2, 3]. Около 40% всех случаев ГИ развиваются в 1-й год жизни [4].

Показатели летальных исходов при ГИ у детей достигают 29—41% [5—7]. Инвалидизация, по данным L. Beslow и L. Jordan. [8], регистрируется у 50% детей, выживших после инсульта.

В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения предложила определение инсульта как «быстрое развитие сохраняющихся 24 ч и более клинических признаков фокального или общего нарушения мозговых функций, которое приводит к смерти при отсутствии других причин, кроме НМК».

Однако клинические проявления начального периода ГИ у детей отличаются от таковых у взрослых и имеют свои особенности в зависимости от возраста. По данным литературы [9—11], у детей старшей возрастной группы в дебюте ГИ неврологические проявления сходны с симптомами взрослых пациентов. Основными признаками являются головная боль, затрудненная речь, гемипарез и зрительный дефицит. S. Gupta и соавт. [12] в качестве кардинального симптома ГИ у детей старшего возраста описывали развитие моноплегии, а также геми- и тетраплегии, которые сопровождались потерей сознания. С.К. Евтушенко и соавт. [13] наблюдали в острейшем периоде ГИ гемиплегию в сочетании с нарушением полей зрения и расстройством речи. K. Ibraim da Freiria и соавт. [14] в начальной фазе болезни выявили сочетание гемиплегии, затруднения в речи и нарушения в поведении. Ряд авторов [15—17], рассматривая клинические особенности начала ГИ у детей старшей возрастной группы, отмечали внезапное появление головной боли, рвоты, изменение уровня сознания и фокальный неврологический дефицит. С. Fox и соавт. [15] подчеркивали, что после ГИ быстро прогрессируют внутричерепная гипертензия и отек головного мозга, приводящие к вторичному повреждению мозга.

Чем младше ребенок, тем более неспецифическими могут быть начальные клинические особенности ГИ [16]. Так, к распространенным начальным проявлениям ГИ у детей младшего возраста относят судороги [18]. К.Г. Кремец [19] наблюдал фокальные судорожные приступы в 10% случаев неонатального ГИ, которые чаще возникали в одной конечности. По результатам исследования А.Ю. Ратнер [20], у детей младшей возрастной группы ГИ изначально проявлялись общемозговой симптоматикой: рвотой, судорогами и комой. По данным G. De Veber и соавт. [21], перинатальный ГИ начинался с вялости и судорог. А. Meyer-Heim и соавт. [22] указывали на более разнообразные проявления острейшего периода ГИ, когда наряду с раздражительностью либо сонливостью возникали проблемы, связанные с вскармливанием малыша, рвота и симптомы нарушения периферической гемодинамики. По данным К. Calder и соавт. [23], одним из признаков ГИ у младенцев является выбухающий большой родничок.

Отдельные виды инсульта характеризуются разными клиническими проявлениями. Так, субарахноидальное кровоизлияние (САК) может проявиться внезапным началом, головной болью, раздражительностью, светобоязнью и менингеальным синдромом. При вентрикулярном кровоизлиянии чаще встречаются угнетение сознания, нарушения ритма дыхания с гиповентиляцией, апноэ, генерализованные тонические судороги или децеребрационная ригидность, брадикардия, артериальная гипотензия, выбухания родничка и тетрапарез. При внутримозжечковых кровоизлияниях выявляются симптомы сдавления ствола мозга: брадикардия, апноэ, повышение внутричерепного давления с выбуханием родничка, расхождением швов черепа, умеренной дилатацией желудочков, а также парез мимической мускулатуры, тетрапарез. При субдуральном кровоизлиянии также проявляются признаки сдавления ствола мозга: анизокория с отсутствием фотореакции зрачков, сопор или кома, а также ригидность затылочных мышц, опистотонус и брадикардия [24, 25]. Бульбарная дисфункция указывает на поражение ствола мозга, в то время как афазия предполагает вовлечение базальных ганглиев, таламуса или полушарий мозга [26].

Сведения о клинических проявлениях ГИ у пациентов грудного возраста до настоящего времени более ограничены. В литературе встречаются лишь указания на гетерогенность клинического течения болезни у детей этой возрастной группы. При этом спектр нозологической патологии способен включать как соматические, так и хирургические состояния (черепно-мозговая травма), а также инфекции нервной системы, энцефалопатию и т. д. В связи с этим ГИ у детей грудного возраста зачастую диагностируется поздно или не устанавливается вовсе [24, 27, 28]. Соответственно, во многих случаях лечебно-профилактическая помощь оказывается с опозданием, что ведет к развитию необратимых последствий (увеличение инвалидизации и смертности) и определяет важность изучения ГИ у детей грудного возраста

Цель исследования — изучение неврологических проявлений ГИ у детей грудного возраста.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 140 детей грудного возраста, госпитализированных с ГИ в клинику детской и неотложной помощи: 95 (67,86%) мальчиков и 45 (32,14%) девочек.

Обращали внимание на начальные проявления заболевания (по результатам опроса родителей). Анализировали имеющиеся в истории болезни данные неврологического обследования как при поступлении больных в стационар, так и на последующих этапах развития заболевания. Оценивали функции черепных нервов, мышечную силу и тонус, сухожильные и кожные рефлексы, болевую чувствительность, наличие или отсутствие симптомов раздражения мозговых оболочек. Уровень расстройства сознания выявляли с помощью детской шкалы комы Глазго (ШКГ). В историях болезни пациентов были отражены результаты нейровизуализации головного мозга, проведенной методом компьютерной томографии, что позволяло уточнить локализацию кровоизлияния.

Важным для реализации цели исследования было также наличие материалов, касающихся общего соматического состояния пациентов (данные об исследовании внутренних органов, результаты постоянного мониторинга частоты дыхания, сердечных сокращений, ритма сердца и др.).

В перинатальный период (с момента рождения по 28-е сутки жизни) были зарегистрированы 16 (11,43%) детей с Г.И. Старше 28 сут жизни были госпитализированы 124 (88,57%) ребенка. Преобладали дети 2-го и 3-го месяцев жизни — 117 (83,57%): 2-й месяц — 101 (72,14%) ребенок, 3-й месяц — 16 (11,43%). В возрасте от 4 мес до 1 года были стационированы 7 (5,0%) пациентов с ГИ.

Среди жалоб (родителей) указывалось на вялость у 101 (72,14%) пациента, которая у 16 (11,42%) детей переходила в сонливость, а у 1 ребенка — в утрату сознания. У 39 (27,86%) детей заболевание начиналось с беспокойства, у 19 (13,57%) появлялся монотонный плач, 89 (63,57%) детей в дебюте ГИ отказывались от грудного кормления, у 20 (14,28%) возникали срыгивания, у 66 (47,14%) — рвота. У 21 (15,0%) ребенка отмечались судороги. У 7 (5%) больных выявляли запрокидывание головы. У 101 (72,14%) пациента появлялась бледность кожных покровов, у 2 (1,42%) — желтушное окрашивание кожи. У 10 (7,14%) детей отмечались высыпания на коже, у 1 — на слизистых, у 1 — кровоподтеки на лице, у 1 пациента наблюдалось носовое кровотечение. У 4 (2,85%) детей регистрировали отсутствие движений в правой либо левой верхней конечности, а также правой либо левой нижней конечности. У 29 (20,71%) детей проявлялся кашель, у 11 (7,85%) — стонущее дыхание, у 3 (0,80%) — остановка дыхания. Понос и разжиженный стул отмечали у 7 (5,0%) детей, причем у 3 (2,14%) в стуле присутствовала кровь. У 3 (2,14%) пациентов родители отмечали гнойное отделяемое из глаз. Повышение температуры тела до 37—37,9 °С родители регистрировали у 29 (20,71%) детей, в пределах 38—38,9 °С — у 49 (35,0%), выше 39 °C — у 8 (5,71%) больных.

При нейровизуализационном обследовании на момент поступления в стационар была отмечена высокая частота САК — у 32 (22,85%) детей, а также таких клинико-анатомических форм САК, как сочетанное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние — у 24 (17,14%) пациентов, САК в сочетании с нетравматической субдуральной гематомой — в 15 (10,71%) случаях, САК и вентрикулярное кровоизлияние — у 6 (4,28%) детей. Смешанное субарахноидально-паренхиматозное и нетравматическое субдуральное кровоизлияние наблюдалось у 18 (12,85%) больных, субарахноидально-паренхиматозное и вентрикулярное кровоизлияние — у 13 (9,28%) больных, субарахноидально-паренхиматозное, вентрикулярное, субдуральное кровоизлияние — у 2 (1,42%). Гораздо реже у 1 ребенка имело место смешанное субарахноидально-вентрикулярное и субдуральное кровоизлияние. У 8 (5,71%) детей причиной госпитализации явилась нетравматическая субдуральная гематома, у 8 (5,71%) — нетравматическая субдуральная гематома и паренхиматозное кровоизлияние, у 7 (5,0%) — изолированное паренхиматозное кровоизлияние. У 2 (1,42%) пациентов ГИ был представлен паренхиматозным и вентрикулярным кровоизлиянием, у 4 (2,85%) —изолированным вентрикулярным кровоизлиянием.

Неврологическое обследование детей при поступлении в стационар выявило наличие как менингеальных, так и очаговых неврологических симптомов, а также признаков нарастания внутричерепной гипертензии, формирования отека головного мозга.

Оценка по ШКГ в 3 (2,14%) случаях составила 15 баллов, в 29 (20,71%) — 12 баллов, в 39 (27,86%) — 9 баллов, в 29 (20,71%) — 7 баллов, в 37 (26,43%) — 5 баллов, в 3 (2,14%) случаях — 4 балла.

У 102 (72,85%) пациентов был менингеальный симптомокомплекс, представленный ригидностью мышц затылка. У 38 (27,14%) детей наблюдались судороги, у 7 (5,0%) — гиперестезия. Нарушение терморегуляции проявлялось в форме гипертермии, которая в день госпитализации была выявлена у 91 (65,0%) пациента. Повышение температуры тела до 37—37,9 °С регистрировали у 31 (22,14%) ребенка, в пределах 38—38,9 °С — у 56 (40,0%) детей, выше 39 °C — у 4 (2,85%) больных, что, вероятно, было связано с сопутствующей инфекционной патологией [29].

Распространенным клиническим проявлением ГИ у детей грудного возраста были: нарастание внутричерепного давления, формирование отека головного мозга. При этом у 125 (89,28%) детей отмечалось выбухание и напряжение большого родничка. В 3 (2,14%) случаях большой родничок, напротив, западал. Лишь у 12 (8,57%) детей состояние большого родничка было удовлетворительное.

Диффузный характер повреждения мозга вследствие прогрессирующей внутричерепной гипертензии и отека головного мозга сопровождался плавающими движениями глазных яблок у 29 (20,71%) детей.

Синдром двигательных нарушений проявлялся гемипарезом у 17 (12,14%) и тетрапарезом у 1 ребенка. Нарушение двигательных реакций в виде ограничения движений в конечностях справа отмечалось у 6 (4,29%) пациентов, слева — у 11 (7,85%), что свидетельствовало о превалирующем поражении правого полушария мозга. Экстрапирамидные двигательные расстройства проявлялись изменением мышечного тонуса в виде гипертонии у 98 (70,0%) пациентов, в виде гипотонии — у 35 (25,0%) детей. У 4 (2,86%) детей наблюдалась мышечная атония. Лишь у 3 (2,14%) пациентов тонус мышц был удовлетворительный. В 103 (73,57%) случаях отмечались высокие сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенных зон. Понижение сухожильных рефлексов наблюдалось у 29 (20,74%) больных, арефлексия — у 3 (2,14%). У 3 (2,14%) пациентов была выявлена девиация языка вправо.

Результаты исследования зрачков показали одинаковые размеры у 73 (52,14%) детей, правосторонне расширение зрачка наблюдалось у 36 (25,72%), левостороннее расширение — у 31 (22,14%) больного. Парез зрительного нерва проявлялся снижением реакции зрачков на свет у 54 (38,57%) детей, отсутствием реакции зрачков на свет — у 12 (8,57%). Фотореакция зрачков определялась в 74 (52,85%) случаях.

У 41 (29,28%) ребенка имел место горизонтальный, у 3 (2,14%) — вертикальный нистагм. У 101 (72,14%) пациента был выявлен положительный рефлекс Бабинского.

Паралич лицевого нерва проявлялся сглаженностью носогубной складки слева у 23 (16,42%) детей, справа — у 2 (1,42%). В 2 (1,42%) случаях наблюдался лагофтальм.

Поражение верхних отделов ствола мозга и паралич глазодвигательного нерва проявлялись в виде стробизма у 26 (18,57%) пациентов. Глазодвигательные нарушения также сопровождались птозом справа в 9 (6,42%) случаях, слева — в 3 (2,14%) случаях. У 16 (11,42%) детей был обнаружен отрицательный роговичный рефлекс.

Парез взора вверх выявлен у 1 ребенка, парез взора влево — у 6 (4,28%), парез взора вправо — у 2 (1,42%).

У 1 ребенка выявили афонию. Бульбарные нарушения с расстройством функции глотания, сосания и отрицательным глоточным рефлексом были зарегистрированы у 44 (31,42%) детей. Оценка витальных функций выявила брадикардию (менее 70 уд/мин) у 42 (30,0%) пациентов, умеренной и выраженной тахикардии с частотой сердечных сокращений свыше 120 уд/мин — у 95 (67,85%) детей. Соответствующий возрасту сердечный ритм отмечался у 3 (2,14%) пациентов. В большинстве случаев — у 102 (72,85%) детей отмечались гипервентиляционные расстройства в виде тахипноэ (40 дыхательных движений в 1 мин и более) с участием вспомогательной мускулатуры. Брадипноэ с частотой дыхания менее 30 дыхательных движений в 1 минуту или апноэ (остановка дыхания более 15 с) регистрировалось у 38 (27,15%) детей. Вегетативные признаки представляли бледные кожные покровы у 31 (22,14%) пациента. Однако у 59 (42,14%) больных наблюдалось желтушное окрашивание кожи. У 1 (0,71%) ребенка выявлялись петехиальные высыпания на коже, петехиальное кровоизлияние на небе — у 10 (7,14%) детей. Увеличение размеров печени было обнаружено у 61 (43,57%) ребенка. Желудочно-кишечное кровотечение наблюдалось в 3 (2,14%) случаях, частый стул — у 5 (3,57%) детей, сниженное мочевыделение — у 5 (3,57%) больных, гнойное отделяемое из глаз — у 4 (2,85%) пациентов.

Результаты настоящего исследования показали, что у детей грудного возраста неврологическая картина начального периода ГИ определяется симптомами нарастания внутричерепной гипертензии, отека головного мозга, а также оболочечной и очаговой симптоматикой. Такого рода полиморфизм клинической картины определяется локализацией кровоизлияния — высокой распространенностью САК (22,85% случаев), а также сочетанных и смешанных клинико-анатомических форм САК. Среди них преобладали сочетанное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние (17,14%), САК в сочетании с нетравматической субдуральной гематомой (10,71%), смешанное субарахноидально-паренхиматозное и нетравматическое субдуральное кровоизлияние (12,85%), субарахноидально-паренхиматозное и вентрикулярное кровоизлияние (9,28%).

Характерными для ГИ у детей грудного возраста являются клинические проявления внутричерепной гипертензии, формирования отека головного мозга, что проявляется выбуханием и напряжением большого родничка (89,28% пациентов), соответствующей общемозговой симптоматикой с нарушением сознания (97,85%), срыгиванием, рвотой (61,42%), судорожным синдромом (27,14%) [15, 20, 23, 30].

В большинстве случаев (65,0%) были выявлены также нарушения терморегуляции в форме гипертермии, что может быть связано с соматическим неблагополучием, наличием сопутствующей патологии преимущественно инфекционно-воспалительного генеза [29].

Кроме того, в изученных случаях ГИ сопровождался выраженным (72,85%) менингеальным синдромом, представленным ригидностью мышц затылка. Нередким (12,14%) являлся синдром двигательных нарушений с ослаблением произвольных движений конечностей преимущественно с левой стороны в виде гемипареза [9, 12]. Диагностически значимыми являлись экстрапирамидные расстройства тонуса, рефлексов с гиперрефлексией, расширением рефлексогенных зон выявленные более чем у ½ (73,57%) больных, а также синдром мышечной дистонии с гипертонусом мышц (70,0% пациентов) и гипотонией мышц (25%).

Неврологические проявления ГИ дополнял в ряде наблюдений очаговый неврологический дефицит: горизонтальный нистагм в 29,28% случаев, паралич глазодвигательного нерва с развитием стробизма в 18,57%. Распространенным клиническим проявлением ГИ в грудном возрасте выступает парез зрительного нерва со снижением реакции зрачков на свет (38,57% случаев), отсутствием реакции зрачков на свет (8,57%). Преимущественная правосторонняя локализация патологического процесса подтверждается правосторонним расширением зрачка (25,72%), левосторонним — в 22,14% случаев. У 9,98% детей имело место нарушение взора с парезом взора, а в 11,42% — отрицательный роговичный рефлекс. Доминирующим (16,42%) при ГИ являлся паралич лицевого нерва с преобладанием левосторонней сглаженности носогубной складки.

Значимое место в клинической картине ГИ занимали бульбарные нарушения с расстройством функции глотания, сосания и отрицательным глоточным рефлексом, зарегистрированные в 31,42% случаев.

Нарушения сердечного ритма по типу тахикардии в 67,85% случаев являлись следствием активации симпатического влияния на сердечную деятельность, обусловленной кровопотерей, и, соответственно, уменьшением тканевого кровотока, гипоксией [22, 31]. Нередкими для дебюта ГИ у грудных детей являются жизнеугрожающие нарушения витальных функций с брадикардией (менее 70 уд/мин) (30,0% случаев), а также брадипноэ и апноэ (27,15% случаев).

Диагностически значимым признаком ГИ являются бледные (22,14% случаев) либо желтушные (42,14% случаев) кожные покровы, обусловленные как кровопотерей, постгеморрагической анемией, так и внутриутробным инфицированием большинства пациентов грудного возраста с ГИ и поражением печени [29].

Описанные в настоящей работе клинические проявления ГИ у детей грудного возраста важно учитывать для своевременной диагностики и целенаправленной терапии рассматриваемой патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Журкабаева Б.Д. — https://orcid.org/0000-0002-5392-3699; e-mail: bayan_79@mail.ru

Аскарова A.E. — https://orcid.org/0000-0002-8888-2823

Как цитировать:

Журкабаева Б.Д., Аскарова А.Е. Неврологические проявления геморрагического инсульта у детей грудного возраста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8 вып. 2):70-74. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908270

Автор, ответственный за переписку: Журкабаева Баян Даутбаевна — e-mail: bayan_79@mail.ru