В большинстве зарубежных кросс-культурных исследований анализируются данные о распространенности аффективных расстройств в их связи с демографическими данными [1—3] и в меньшей мере рассматривается первичная заболеваемость аффективными расстройствами. Отмечено, однако, что о реальной эпидемиологической ситуации судить сложно из-за несовершенства методов подсчета и врачебной диагностики, отличающихся в том числе внутри группы стран с развитой системой здравоохранения [1—4].

Цель настоящей работы — с учетом данных клинических исследований последних лет проанализировать динамику показателя первичной заболеваемости аффективными психотическими и непсихотическими расстройствами по стране и по федеральным округам (ФО).

По утвержденной Росстатом годовой статистической отчетной форме № 10 сравнивались данные о первичной заболеваемости психическими расстройствам в целом и по диагностическим группам в период с 2005 по 2015 г.

Сравнительный анализ динамики первичной заболеваемости психическими расстройствами проводился по укрупненным группам психических расстройств и по диагностическим рубрикам, предусмотренным МКБ-10.

Как показывают данные статистического наблюдения, представленные в табл. 1, темпы

Наибольший темп снижения отмечен в Северо-Кавказском ФО, наименьший — в Сибирском Ф.О..

По результатам проведенных в Австралии эпидемиологических исследований [5], показатель первичной заболеваемости при шизофрении подвержен значительным колебаниям и в среднем составляет 15,2 на 100 тыс. населения.

Приведенные данные по Австралии за 2008 г. и представленные в табл. 2 по

Результаты настоящего исследования выявили, что к 2015 г. в России снижение показателя первичной диагностики шизофрении происходило по всем ФО, но с различным темпом (см. табл. 2).

Как показывают данные статистического наблюдения темпы снижения первичной диагностики шизофрении превышали таковые по России по 3 из 8 ФО: Уральскому, Центральному и Сибирскому. При этом ближе всех к среднероссийскому темпу были темпы снижения показателя по Сибирскому и Приволжскому Ф.О. Наибольшая динамика снижения была отмечена по Уральскому, наименьшая — по Северо-Западному ФО.

Как в экономически развитых, так и в развивающихся странах у амбулаторных пациентов с различными соматическими заболеваниями наблюдается бо́льшая распространенность депрессии, чем у здоровых. Высокие показатели распространенности депрессии выявляются среди оториноларингологических (53%), дерматологических (39%) и неврологических (35%) амбулаторных пациентов [6].

По данным J. Angst [7], в 2000-е годы ежегодный прирост первичной заболеваемости биполярным аффективным расстройством (БАР) составлял 1,25%.

В связи с тем что БАР 2-го типа редко диагностируется российскими психиатрами, было проведено исследование с целью верификации используемых в практике диагностических критериев рекуррентного депрессивного расстройства (РДР). Диагноз РДР был подтвержден только в 59,2% случаев, в остальных 40,8% случаев диагноз был изменен на БАР, причем у 35,9% больных — на БАР 2-го типа [8].

Так называемые смешанные состояния, широко представленные в структуре БАР, прогностически неблагоприятны и связаны с более ранней манифестацией болезни, бо́льшим количеством и затяжным характером аффективных и более частым возникновением маниакальных эпизодов [9].

Известно, что около 80% антидепрессантов в большинстве стран Западной Европы, в США и Канаде выписываются врачами общей практики^​1​᠎. При этом мало известно, как врачи общей практики взаимодействуют с пациентами с депрессией, которые не отвечают на терапию [10—14].

С учетом дискуссии относительно возможности ятрогенного роста в последние десятилетия диагностики аффективных, в том числе биполярных, расстройств [15—18] представляет интерес динамика первичной диагностики аффективной патологии в среднем по России и по ФО (табл. 3 и 4).

Как показывают данные статистического наблюдения, представленные в табл. 3, темпы снижения уровня первичной диагностики психотических аффективных расстройств, включая биполярные, превышали средние по России показатели по 3 из 8 ФО: Сибирскому, Уральскому и Центральному. При этом ближе всех к среднероссийскому были темпы снижения показателя в Центральном и Южном Ф.О. Наибольший темп снижения показателя отмечен в Сибирском, наименьший — в Северо-Кавказском ФО.

По данным статистического наблюдения, представленным в табл. 4, темпы снижения уровня первичной диагностики наиболее распространенных непсихотических аффективных расстройств, включая биполярные, превышали средний по России по 3 из 8 ФО: Дальневосточному, Центральному и Уральскому. При этом ближе всех к среднероссийскому темпу снижения показателя были данные по Уральскому, Северо-Кавказскому, Южному и Северо-Западному Ф.О. Наибольший темп снижения показателя отмечен по Дальневосточному, наименьший — по Приволжскому Ф.О..

В отличие от других ФО в Сибирском Ф.О. наблюдался рост первичной диагностики непсихотических аффективных расстройств, что предположительно может быть обусловлено влиянием таких экологических факторов, как повышенная миграционная активность населения, качество организации акушерско-гинекологической и иных видов медицинской помощи в регионах с низкой плотностью населения, профилактика дорожного и производственного травматизма и др.

По данным метаанализа исследований [19], профилактика или отсрочка начала новых случаев депрессивного расстройства признаются возможными при использовании психотерапевтических вмешательств.

В зарубежной литературе активно обсуждаются вопросы вторичной профилактики аффективных расстройств, что обусловлено широким привлечением к лечению этих заболеваний врачей общей практики. На активизацию лечения пациентов с депрессией семейными врачами указывают и канадские исследователи [20].

По результатам недавно проведенного в США эпидемиологического исследования [21] было высказано предположение, что тяжесть и прогноз заболевания определяют тип и другие особенности осложненной депрессии, а не количество указанных в диагностической шкале симптомов депрессии. Признается [22—24], что статистические подходы с использованием диагностических шкал не включают симптомы, которые уже давно считаются основными компонентами депрессии, — нарушение аппетита, нарушения сна, суицидальность и др.

Дисперсия в области психического здоровья сохраняется в более позднем возрасте в случаях, если больные подвержены неравенству в получении медицинской помощи на государственном уровне. В таких странах выше заболеваемость по сравнению с регионами, в которых у пациентов неравенство выражено меньше. Кросс-национальные различия связи между неравенством и депрессией предполагают необходимость дальнейших исследований [25, 26]. В большинстве стран социально-экономические факторы, включая неравный доступ к медицинской помощи, имеют самую сильную связь с депрессией как у мужчин, так и у женщин [27—29].

По данным российских исследователей [30], в первичной медицинской сети и соматическом стационаре основным типом депрессивных расстройств является однократный депрессивный эпизод. Однако доказано [31], что в связи с более высокой частотой суицидов среди сельских жителей региона по сравнению с общей популяцией существует потребность в более интенсивной интеграции психиатрической помощи в систему первичного звена сельского здравоохранения.

Так называемые смешанные состояния, широко представленные в структуре БАР, прогностически неблагоприятны и связаны с более ранней манифестацией болезни, бо́льшим количеством и затяжным характером аффективных эпизодов и более частым возникновением маниакальных эпизодов [9].

Отличительными особенностями депрессии младенческого и раннего возраста являются нарушения поведения в диаде мать—дитя. Прогностически благоприятны депрессии у младенцев с последствиями перинатальной энцефалопатии наименее благоприятны — у детей, находящихся в условиях депривации [32, 33].

При юношеских депрессиях признается целесообразным сочетание психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральной терапии с последующей групповой психокоррекционной терапией [34], а также с использованием комплексных реабилитационных программ, включающих рациональную психотерапию, гештальт-терапию, групповую и семейную психотерапию [35]. При тревожных депрессиях рациональная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия используется в качестве дополнительных методов к лекарственной терапии [36].

Считается, что в позднем возрасте эффективность терапии обусловлена меньшей тяжестью депрессии, отсутствием симптомов тревоги и ипохондрии, наличием простой заторможенной депрессии или психогенной депрессии, депрессии при биполярном расстройстве, протекающем с короткими обострениями и полноценными ремиссиями. К предикторам эффективности терапии маний и смешанных аффективных состояний в позднем возрасте относятся: преобладание в анамнезе депрессивных фаз с полными ремиссиями, меньшая тяжесть мании при большей выраженности симптомов раздражительности и агрессии, отсутствие бреда, наличие синдрома типичной «веселой» мании [37].

На выборочной популяции стационарных пациентов установлено [38], что БАР дебютирует в более раннем возрасте (для мужчин — 22,65±0,55 года, для женщин — 24,72±0,93 года), чем депрессивный эпизод (43,60±0,59 и 46,03±1,03 года соответственно) и РДР (42,44±0,41 и 26,49±0,49 года соответственно).

Для пациентов с атипичной депрессией в сравнении с меланхолической характерны более молодой возраст начала заболевания и более высокая степень дезадаптации. Показано [39], что атипичная депрессия чаще формируется при БАР и в структуре первичного депрессивного эпизода, а меланхолическая в 2 раза чаще — при РДР.

В России аффективные расстройства, по данным на 2013 г., составляли 1/5 (20,2%) объема психотерапевтической помощи, оказываемой психотерапевтическими кабинетами поликлиник пациентам с непсихотическими психическими расстройствами [40]. При этом наиболее курабельными были признаны пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами^​2​᠎.

При РДР психокоррекционные мероприятия, дополняющие медикаментозную терапию, проводятся с учетом клинических характеристик ремиссий. При так называемых симптоматических ремиссиях с преобладанием резидуального циклотимического симптомокомплекса эффективны методики, используемые при депрессивных расстройствах и при ремиссиях с протрагированной дистимией. В случаях синдромальных ремиссий расцениваются как более эффективные психотерапевтические методики, направленные на компенсацию патохарактерологических девиаций, сопряженных с явлениями деперсонализации [41].

По имеющимся данным, частота достижения ремиссий у пациентов с депрессивными расстройствами без психотической симптоматики в процессе применения антидепрессантов и клинической трансперсональной психотерапии примерно одинакова. Вместе с тем ряд авторов [42] считают, что стойкость ремиссии при фармакотерапии выше, чем при психотерапии. По данным других российских исследователей [43], многофакторная обусловленность и клиническое многообразие невротических депрессивных состояний с затяжным течением, развивающихся в стрессогенных условиях, требуют комбинированного использования психофармакотерапии и психотерапии.

Отмечено [44], что в группе пациентов с фармакотерапией в сочетании с психотерапией (когнитивно-поведенческая и психодинамическая психотерапия в индивидуальной и групповой форме) в сравнении только с фармакотерапией выявляется большее количество ремиссий и субдепрессивных проявлений. У пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами комбинированное лечение (фармакотерапия и психотерапия) является методом выбора в случаях низкой мотивации к лечению, субъективной оценке в виде гипогнозии с умеренными или тяжелыми рекуррентными аутохтонными депрессиями меланхолической или апатической структуры [45].

Апатические депрессии в рамках биполярного и рекуррентного депрессивного расстройства отличаются обратимостью симптоматики. Для них характерно наличие апатических расстройств на всем протяжении приступа. Монополярная форма отличается меньшей частотой фаз и глубиной аффективной симптоматики, но по длительности приступов преобладает над биполярной формой. Оптимальным для их терапии является сочетание медикаментозного лечения с различными видами психокоррекционного воздействия [46].

Результаты исследования выявили [47], что, несмотря на фармакорезистентность депрессивных состояний и заниженную оценку пациентами своего качества жизни, высокие показатели социального функционирования наблюдаются у пациентов с конструктивным типом приспособительного поведения.

Вместе с тем установлено [48], что депрессивные идеи сверхценного характера имеются более чем у ½ пациентов с депрессиями непсихотического уровня в рамках РДР и БАР. В случаях когда обратная динамика депрессивных идей отстает от общей динамики депрессивной симптоматики, во избежание формирования терапевтической резистентности и затягивания депрессии рекомендуется интенсификация проводимой терапии с увеличением дозировки назначаемых антидепрессантов.

Таким образом, анализ данных статистического наблюдения свидетельствует о том, что темп снижения показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами в период с 2005 по 2015 г. был разным как в целом по России, так и по Ф.О. Динамика снижения этого показателя в целом по России по совокупности всех психических расстройств составила 22,5%, при шизофрении — 36,0%, при психотических формах аффективных расстройств — 50,3%, при непсихотических формах — 29,6%, что указывает на сравнительно большую устойчивость во времени уровня показателя первичной заболеваемости непсихотическими аффективными расстройствами. Наибольший темп снижения первичной заболеваемости по всем группам расстройств удерживался в Уральском и Центральном Ф.О..

Анализ мировой литературы последнего десятилетия свидетельствует о сближении взглядов зарубежных и российских исследователей на необходимость тщательной клинической оценки аффективных расстройств в целях формирования более дифференцированного подхода к их профилактике, диагностике, лечению и прогностической оценке. Отмечается в данной связи рост критического отношения к практике ведения пациентов с аффективными расстройствами врачами непсихиатрического профиля.

Данные государственного статистического наблюдения могут быть использованы в качестве предпосылок для исследования влияния экологических факторов на снижение показателя первичной заболеваемости непсихотическими аффективными расстройствами, проявляющими бо́льшую устойчивость по продолжительности в сравнении с показателями первичной заболеваемости другими психическими расстройствами.

Кроме того, результаты анализа исследований, посвященных аффективным расстройствам, указывают на необходимость эпидемиологического изучения влияния на динамику показателя первичной заболеваемости психическими расстройствами качества взаимодействия специалистов психиатрического и непсихиатрического профиля на уровне первичного звена медицинской помощи по раннему выявлению непсихотических психических расстройств, среди которых ведущее место занимают аффективные расстройства.

Одним из актуальных направлений организации психиатрической помощи в регионах России является реализация мероприятий по созданию в медицинских организациях различного профиля психотерапевтических подразделений, а также психотерапевтических центров как самостоятельных медицинских организаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Казаковцев Б.А. — д-р мед. наук, проф., руководитель Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России; e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru [Kazakovtsev B.A. — MD, professor, head of Department of epidemiological and organizational problems of psychiatry of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology of Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru]

Сидорюк О.В. — старший научный сотрудник Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России; e-mail: sidorjuk_ov@mail.ru [Sidoryuk O.V. — senior researcher of Department of epidemiological and organizational problems of psychiatry of V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology of Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; e-mail: sidorjuk_ov@mail.ru]

Зражевская И.А. — д-р мед. наук, проф. кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института РУДН; e-mail: 2703z@bk.ru [Zrazhevskaya I.A. — MD, professor of the Department of psychiatry, narcology and psychotherapy, faculty of continuing medical education of the medical Institute of Peoples’ friendship University of Russia, Moscow, Russia; e-mail: 2703z@bk.ru]

*e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru