Клинически направленная психотерапия (ПТ) является традиционной для отечественной психиатрии [1—4]. Она активно развивалась в детско-подростковых учреждениях научно-практического профиля. В советское время внебольничная клиническая ПТ детей и подростков формировалась преимущественно в ленинградской психиатрической школе такими исследователями, как В.И. Гарбузов [5], А.И. Захаров [5, 6], В.Е. Каган [7], Д.Н. Исаев [8], А.Е. Личко [9]. Параллельно стационарная ПТ оформилась в московской школе усилиями Б.З. Драпкина [10], М.И. Буянова [11], В.В. Ковалева [1] и др. В частности, в Детской психиатрической больнице № 6 (ныне Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой) было организовано два пограничных подростковых отделения («речевое» и «психотерапевтическое»), в которых различные формы индивидуальной и групповой психотерапии занимали ведущее место. Во взаимодействии с ними в диспансерном отделении функционировал кабинет психотерапии. В постсоветское время изменился и контингент подростков, стационируемых в психиатрическую больницу (он стал более тяжелым), и соответственно профиль отделений. Это в свою очередь определяет необходимость разработки новых и адаптации уже существующих психотерапевтических технологий, отличных от тех, что используются в амбулаторной практике в отношении пациентов с невротическими и психосоматическими заболеваниями [4, 6—8, 10, 12—15] и специально предназначенных для подростков с поведенческими и субпсихотическими расстройствами, находящихся на стационарном лечении [16, 17]. Последнее обстоятельство послужило основанием для предпринятого исследования.

Для психотерапевтической работы с подростками в профильных отделениях нами была создана программа, базирующаяся на клиническом методе терапии творческим самовыражением (ТТС) М.Е. Бурно¹, рассчитанная на 24 занятия (с учетом среднего срока госпитализации). Предусмотрены как групповая, так и индивидуальная формы работы, возможен поэтапный переход от индивидуальных сеансов к групповым и, наоборот, в зависимости от клинических задач и дополнительных условий [18].

Необходимость обращения к клинической психиатрической ПТ, к которой относится метод ТТС М.Е. Бурно, продиктована требованиями, условиями и возможностями оказания психотерапевтической помощи подросткам с психическими нарушениями на госпитальном этапе (см. рисунок).

Как видно из рисунка, обращение к ТТС обусловливается, во-первых, клинической направленностью метода. Данный метод был создан и активно используется в психотерапии взрослых пациентов на протяжении пяти десятилетий [19—21]. Метод позволяет работать с большим спектром психических расстройств и может быть вписан в существующие и разрабатываемые стандарты оказания медицинской помощи. Применительно к подросткам нами были разработаны основные критерии включения в индивидуальную и групповую ТТС: возраст от 12 до 17 лет, нормальный интеллект, непсихотический уровень психопатологических проявлений, депрессивный синдром различной нозологической принадлежности (реактивные депрессии, депрессии при малопрогредиентной шизофрении, в рамках биполярного аффективного и шизоаффективного расстройств); психопатоподобный синдром различной этиологии (в рамках малопрогредиентной шизофрении, психоорганического синдрома, дисгармонически протекающего пубертатного криза на резидуально-органической почве и у акцентуированных личностей, при формирующихся психопатиях, либо в рамках патохарактерологических реакций и развитий при наличии у подростков дефензивных переживаний); расстройства пищевого поведения (см. верхний блок на рисунке).

Во-вторых, ТТС отвечает требованию развития важнейших новообразований подросткового периода, понимаемых нами в соответствии с отечественной психологической традицией, заложенной и развивавшейся последовательно Л.С. Выготским, В.В. Зеньковским, А.Р. Лурией, А.Н. Леонтьевым, Л.Ф. Обуховой, Т.И. Пашуковой, А.Л. Венгером, Е.Т. Соколовой и др. Именно в данном контексте мы рассматриваем ТТС как психотерапевтический метод, дающий возможность кондуктивного воздействия на позитивные психотерапевтические мишени [22—24], представленные на возрастном этапе подростковости последовательным развитием, формированием, интериоризацией социально желательных изменений, овладением конструктивными поведенческими паттернами, эффективными способами вызывания и закрепления положительных эмоций в контексте личностного роста, усложнения и обогащения. Сюда относятся повышение уровня самосознания (с осознанием своих конституционально-характерологических особенностей, сильных и слабых качеств), морального сознания, произвольного контроля деятельности, овладение безопасными формами самовыражения, в первую очередь творческими, адаптивными способами совладания со стрессом, развитие воображения, расширение социального опыта ребенка (см. правый блок на рисунке). Иными словами, согласно концепции «онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии» [3, 4] речь идет о гармонизирующей работе в «зоне актуального функционирования» конкретного подростка и направляющих усилиях, облегчающих овладение им индивидуально-возрастной «зоной ближайшего развития» (по Л.С. Выготскому).

В-третьих, метод ТТС адресован во взрослой клинике к дефензивным пациентам в широком смысле. Под дефензивностью в клинической психиатрии понимается переживание своей неполноценности с неуверенностью в себе, застенчивостью, робостью, а также конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием [19, 20]. Это позволяет осуществлять психотерапевтическую работу с подростковой дефензивностью, которая, как видим из наших многочисленных клинических наблюдений, является не только характерологической или личностной особенностью того или иного подростка, но также и одной из неотъемлемых характеристик определенного онтогенетического этапа развития [18], а именно этапа подростковости, в особенности при дисгармонически (патологически) протекающем пубертатном кризе (см. нижний блок на рисунке).

И наконец, ТТС дает возможность осуществлять психотерапевтическую работу, используя собственно саногенный потенциал творчества (см. левый блок на рисунке). Творческий процесс, его особенности на разных возрастных этапах не раз становились предметом изучения. Лечебно-гармонизирующий эффект творчества интуитивно использовался людьми задолго до появления арттерапии, да и самой психотерапии. Ломброзо отмечал, что часто даже люди в нормальном состоянии, не чувствовавшие никакой склонности к искусству, заболев психозом, вдруг начинают заниматься рисованием, стихосложением и иным художественным творчеством и всего усерднее именно в момент наибольшего развития болезни. Реализуясь в координатах «здесь и теперь», в онтогенетической зоне актуального функционирования клинически направленная ТТС имеет, безусловно, компенсаторный смысл, поскольку данная творческая деятельность позволяет выразить переполняющие эмоции и отреагировать на них (или восполнить их дефицит), осмыслить на наглядно-действенном и конкретно-образном уровне то, что не поддается абстрактно-логическому познанию (или организовать расстроенное мышление на основе технологически заданного алгоритма), реализовать свое Я в конкретном, чувственно воспринимаемом объекте и «увидеть себя со стороны».

Относительно подросткового возраста целебный эффект творчества мы рассматриваем с традиционных для отечественной детской психиатрии позиций онтогенеза [1—4]. Исходя из этого, представляется возможным выделить следующие психотерапевтические механизмы. Процесс творчества, понимаемый согласно Д.Б. Богоявленской [25], как не стимулированное извне стремление выйти за пределы заданной проблемы, на наш взгляд, дает возможность подростку сублимировать агрессивную экспансивность пубертатного возраста; в социально безопасной форме канализировать обостренные возрастные реакции; творчество может быть конструктивной альтернативой проявлениям стихийной инициации, а импрессивное (или рецептивное) творчество — помогает воздействовать на непосредственное восприятие красоты через «позитивно-регрессивное» [3] подражание ее эталонам, «отзеркаливание» узнаваемых и мысленное «достраивание» оригинальных стимулов.

В коллективной монографии «Краткосрочная терапия творческим самовыражением (метод М.Е. Бурно) в психиатрии» [21] изложены принципы саногенного творчества, которые могут напрямую или с определенной (специфически возрастной) интерпретацией стать концептуальной базой соответствующего направления онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивная) психотерапии подростков [3, 4]. Так, учитывая незавершенность этапа эволютивного онтогенеза биопсихосоциальной сущности подростков, собственно лечебные цели, формулируемые М.Е. Бурно, направленные на «смягчение патологических переживаний» и ресоциализацию пациентов, могут быть распространены не только на «дефензивных пациентов». Сам пубертатный криз нередко обусловливает наличие астеноипохондрических, тревожно-сенестопатических и депрессивно-деперсонализационных детерминант психопатоподобного поведения даже у представителей экспансивных психотипов. Вторая лечебная цель — «включение в жизнь» в отношении подростков представляется даже более актуальной и перспективной по сравнению со взрослыми пациентами, поскольку продолжающийся активный личностный рост позволяет включать не только «спрятанные» резервы общественной и нравственной деятельности, но и целенаправленно формировать высшие социальные потребности.

Рассмотренные выше аспекты ТТС нашли свое отражение в следующих разделах разработанной нами программы интегративной психотерапевтической работы с подростками: 1. Введение в ТТС, основные методики; 2. Особенности подросткового возраста; 3. Эгоцентризм; 4. Характерология; 5. Добро и зло, нравственность и безнравственность; 6. Стресс, сложные жизненные ситуации. Способы совладания.

В настоящее время можно обозначить следующие имеющие научно-практический интерес и требующие дальнейшего изучения аспекты применения программы.

1. Установление контакта между лечащим врачом и пациентом, безусловно, является прерогативой самого психиатра, однако институциональные и дисциплинарные меры во многих случаях мешают установлению особого эмоционально-тесного контакта, необходимого при работе с пациентами с эндогенно-процессуальными заболеваниями [20]. Участие в психотерапевтических занятиях с использованием ТТС является важным фактором, способствующим преодолению недоверия и негативизма по отношению к дисциплинарным мерам, персоналу, врачам, диагностическим процедурам и собственно к лечебному вмешательству, а значит и повышающим его эффективность.

2. Эмоционально-стрессовое воздействие по В.Е. Рожнову [26], лежащее в основе целительного творческого вдохновения [19, 20], чрезвычайно важно в работе с пациентами, страдающими депрессивными расстройствами различной этиологии, так как фрустрированная гедонистическая потребность удовлетворяется подростками в дизадаптивных формах, например привычными актами аутоагрессии, компульсивным перееданием, рисковыми формами поведения. Овладение навыками целительного творчества, будь то создание произведений, общение с природой, искусство, наука или литература, коллекционирование или творческое погружение в прошлое, имеет в своей основе планомерное переключение на адаптивные поведенческие формы.

3. Эмоционально стабилизирующий эффект, которому способствует психотерапия вообще, и использование ТТС в особенности, чрезвычайно важен в условиях профильных подростковых отделений, где бурные аффективные вспышки с актами гетероагрессии, несогласие и отказ от соблюдения распорядка в отделении являются дополнительными факторами повышения терапевтических доз седативных препаратов пациентам с расстройствами из круга возбудимых психопатий, особенно остро реагирующих на ограничения свободы, что в свою очередь увеличивает выраженность и частоту нежелательных побочных эффектов и таким образом снижает комплаенс. Навыки эмоциональной саморегуляции, получаемые пациентами в творческом процессе, позволяют в дальнейшем использовать их в условиях повседневной жизни в отделении, в сложных и конфликтных ситуациях.

4. Овладение безопасными формами самовыражения и развитие более адаптивных моделей поведения и видов деятельности на основе осознания и принятия пациентом своих конституционально-типологических особенностей как один из лечебных механизмов ТТС в условиях профильных подростковых стационаров дают возможность выразить себя на занятиях пациентам, являющимся приверженцами маргинальных течений и молодежных субкультур, которые нередко не принимаются семьей, социумом, испытывают их давление, становясь изгоями и ведя асоциальный образ жизни. Это — подростки с формирующейся шизоидной психопатией, шизотипическим личностным расстройством, психопатоподобными формами малопрогредиентной шизофрении. Данный навык в дальнейшем может лечь в основу творческой профессии молодых людей со всеми их личностными странностями, чудаковатостями, напряженностью, склонностью к загадочной и трагической таинственности, парадоксальному соединению несоединимого.

5. Существенными и ценными в работе психотерапевта по методу ТТС является непосредственное тактильное и эстетическое удовольствие от взаимодействия с изобразительными средствами для детей и подростков, находящихся в стационаре длительный период времени, особенно при повторных госпитализациях, создающих условия эмоциональной, информационной и сенсорной депривации, лежащей в основе феномена госпитализации.

Опыт применения специально разработанной онтогенетически-ориентированной программы [18], базирующейся на основе метода ТТС М.Е. Бурно (общая продолжительность 24 занятия) для использования в условиях профильных отделений детско-подросткового психиатрического стационара, позволяет говорить об адекватности и эффективности ТТС в отношении подростков.

К онфликт интересов отсутствует.